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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700010 

Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias

 

Raúl Molina1, Matilde Pinto2, Pamela Henderson1 y César Vieira1

 

 

RESUMEN

El conocimiento del gasto nacional en salud y su financiamiento es esencial para la toma de decisiones respecto a los recursos del sector de la salud y permite evaluar la equidad y la eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos. Las modificaciones en el financiamiento del sector de la salud han sido un componente sustancial de los procesos de reforma del sector en las Américas. El objetivo explícito ha pasado de uno que buscaba exclusivamente la sostenibilidad financiera a otro que busca, simultáneamente, el acceso equitativo a servicios de calidad. La Organización Panamericana de la Salud presenta una propuesta de análisis y diseño de la política de financiamiento del sector cuyo propósito es identificar la combinación de mecanismos de financiamiento que mejor permita lograr los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. La propuesta consiste en combinar los mecanismos tradicionales de generación de ingresos (gasto público vía impuestos, seguros privados de salud, seguros nacionales de salud y cobro a los usuarios) con mecanismos complementarios de subsidios destinados a compensar a los grupos vulnerables de los efectos de las barreras financieras que reducen su demanda de atención en salud. Las estrategias de financiamiento del sector deben considerar de modo explícito el financiamiento de la atención a las personas y de las intervenciones en el campo de la salud con características de bienes públicos. Para estas últimas se propone el financiamiento público como el más eficiente y equitativo.

 

 

 

El análisis de las fuentes de financiamiento y del gasto del sector de la salud es un tema relevante por su impacto no solo en la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, sino también en el acceso que efectivamente la población puede lograr. El análisis de la composición de las fuentes de financiamiento y su comparación con el acceso diferencial a los servicios de salud por los distintos grupos de población permite extraer conclusiones sobre el grado de equidad financiera del sistema. Los datos disponibles en la Región de las Américas sugieren que todavía queda mucho por hacer en términos de equidad, tanto en el financiamiento como en el acceso a los servicios de salud.3

El conocimiento del gasto nacional en salud (GNS) y su financiamiento es esencial para la toma de decisiones acerca de la asignación de los recursos del sector de la salud, permite evaluar la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos y es clave para comparar los esfuerzos que hacen las sociedades y los gobiernos de los países para enfrentar los problemas de salud que afectan a sus poblaciones. En este sentido, constituye un instrumento técnico que permite informar el diálogo que se da en distintos niveles de la sociedad: entre la sociedad civil, el Estado y el sector privado con respecto a las prioridades y a las políticas de salud; entre las autoridades de salud y del área económica sobre la asignación de recursos al sector, y entre las entidades encargadas de la regulación, gestión, financiamiento y producción y los usuarios de los sistemas de salud.

Durante la última década ha habido un considerable progreso en la estimación del GNS y su financiamiento en los países de América Latina y el Caribe. Tradicionalmente, el gasto en salud de los gobiernos nacionales y de las instituciones públicas de seguridad social se ha conocido gracias a las informaciones que los países recolectan a través del Sistema de Cuentas Nacionales de Naciones Unidas y comunican al Fondo Monetario Internacional y a la Organización Internacional del Trabajo. En 1993 el Banco Mundial (1) publicó los primeros datos sobre el gasto privado en salud en la Región. Un año después, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2) publicó sus estimaciones del gasto privado, que indicaron que el promedio regional era mucho más alto de lo que hasta entonces se pensaba. Posteriormente, otras publicaciones (3-5) confirmaron esta tendencia. Desde hace dos años se ha iniciado en la Región un proceso de estimación de Cuentas Nacionales de Salud (6) con una metodología que permite obtener datos más detallados y más comparables internacionalmente. Este proceso se está realizando gracias al esfuerzo de los países y a la cooperación del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo, de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), de la OPS/OMS y de la Universidad de Harvard.

Este artículo analiza el GNS y su financiamiento en América Latina y el Caribe. Inicialmente se describe y analiza la evolución del GNS total y per cápita, su relación con el producto interno bruto (PIB) de los países y su distribución entre los sectores público y privado. Luego se analiza la participación de las principales fuentes públicas y privadas en el financiamiento del GNS, así como la asignación del gasto a diferentes servicios e insumos y al beneficio de diferentes grupos sociales. Finalmente, se consideran las tendencias de cambio del GNS y de su financiamiento a consecuencia de las modificaciones que ha experimentado el sector de la salud, debido tanto a su propia evolución como a los procesos de reforma, y se hace una propuesta de análisis de las fuentes de financiamiento y de diseño de la política de financiamiento del sector en función de los objetivos de la reforma.

Las estimaciones de los promedios regionales que se presentan en este artículo excluyen a los Estados Unidos de América y a Canadá para evitar el sesgo que supone la alta participación de ambas economías en el PIB regional y la alta proporción del PIB que se destina a financiar la salud en estos dos países. De hecho, a mediados de los años noventa, el GNS de los Estados Unidos y Canadá representaba 91% del gasto en la Región de las Américas y tan solo los Estados Unidos realizaban 86% de este gasto.

 

GASTO EN SALUD EN LAS AMÉRICAS

El gasto en servicios de salud en las Américas durante la última década presenta ciertas características que son producto de las transformaciones del modelo económico, de la redefinición del papel del Estado en la economía, del fortalecimiento del papel de la sociedad civil en el campo de la salud y de las modalidades con que la reforma del sector se ha aplicado a las políticas de financiamiento de los servicios de salud.

La primera de estas características tiene que ver con una gran heterogeneidad del GNS per cápita, no solo por los elevados valores observados en los Estados Unidos y Canadá en relación con el resto de la Región, sino también entre los demás países de la Región (4). Así, por ejemplo, el GNS medio per cápita para toda la Región de las Américas es de US$ 392, pero mientras en las Islas Caimán es más de tres veces superior al promedio regional, en Haití representa tan solo 6,1% de dicho promedio (figura 1). Destaca que ocho países de la Región destinan menos de US$ 100 per cápita anuales a la salud.

 

 

La proporción del GNS en relación con el PIB se suele utilizar como un indicador de la prioridad que la sociedad asigna a la atención de la salud de su población. No obstante, el resultado final depende del destino de los recursos y de la calidad del gasto en términos de equidad, efectividad y eficiencia. Por esta razón, se considera que en la Región de las Américas el GNS es elevado en relación con los resultados que se obtienen. El GNS medio regional como proporción del PIB fue de 7,7% a finales de la década (7) y mostraba una tendencia creciente; sin embargo, en 15 países de la Región no alcanzaba 5% del PIB (figura 2).

 

 

En segundo lugar, y en apoyo de la tesis de que es posible mejorar la efectividad y la eficiencia del gasto, se observa que el GNS per cápita en las Américas es, en términos absolutos, más elevado que en otras regiones del mundo, como Asia o África. En términos relativos, este gasto es muy cercano al de los países industrializados (cuadro 1). El promedio regional de 6,1% del PIB destinado al gasto en salud refleja el hecho de que un grupo importante de países de la Región, en especial aquellos con una baja participación del sector público y con esquemas de financiamiento plural, destinan menos de 5% del PIB a la salud.

 

 

En tercer lugar, se observa una limitada participación del sector público en el GNS, al contrario de lo que pasa en otras regiones del mundo. Esta situación es preocupante, ya que el gasto público está siendo reemplazado por aportes de los hogares, situación que tiene el potencial de imponer barreras adicionales a las ya existentes para el acceso a los servicios de salud. Resulta interesante notar que, en 1994, el sector público financiaba 76% del GNS en los países industrializados, mientras que en las regiones con menos industrialización o de menores ingresos la participación del financiamiento público estaba en torno a 50% o menos (cuadro 1), planteando así un desafío al logro del desarrollo humano.

El análisis de la composición pública-privada del GNS en la Región para el lustro de 1990 a 1995 muestra que la participación del gasto público disminuyó y la del gasto privado aumentó. El componente del gasto público atribuible a la seguridad social se redujo en 6,6 puntos porcentuales, mientras que los componentes atribuibles al gasto local y central aumentaron ligeramente (cuadro 2). Es de notar que dos terceras partes del gasto privado se realizaron por la vía de desembolsos de los hogares en la compra de servicios de salud.

 

 

Como ejemplo, la estructura del GNS en Argentina en 1997 muestra el patrón al que las reformas están conduciendo al sector de la salud. En primer lugar, se tiene una composición pública-privada de 43 y 57%, respectivamente. En segundo lugar, se observa que, dentro del gasto público, el gasto del gobierno central solo representa 23% y que el resto corresponde a las provincias y a los municipios. Por último, se debe hacer notar la participación creciente de los gastos directos de bolsillo para pagar insumos y servicios que no cubren los planes de salud.4

La figura 3 muestra el gasto privado en salud en la Región como porcentaje del gasto total. Por un lado están Guyana y Costa Rica, con una baja participación del sector privado, y, por otro lado, la República Dominicana y Guatemala, con una alta participación del gasto privado. En la Región de las Américas, 13 países cuentan con una participación mayoritaria del gasto privado y en otros 23 países predomina el gasto ejercido a través de instituciones públicas prestadoras de servicios.

 

 

El gasto directo de los hogares se orienta principalmente a cubrir las consultas médicas (38,1%) y los medicamentos (22,3%). En el caso de estos últimos, la mayor parte del gasto se realiza en medicamentos de marca y alejados del marco terapéutico que ha propuesto la OMS con base en los medicamentos esenciales. La extensión de los mecanismos de mercado en el funcionamiento del sector en la Región sin duda significará una mayor presión al aumento de los gastos, pues los precios de los bienes y servicios aumentarán.

Los estudios de cuentas nacionales que se han llevado a cabo en la Región bajo el proyecto "Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe", en colaboración de la OPS, USAID y otros socios, han permitido obtener información adicional sobre algunas características del GNS. Para los países participantes en este proyecto, se observa que el gasto se sigue orientando a la atención curativa (72,6%), con solo 7% para la atención preventiva, 12,1% para gastos administrativos y 8,3% para otros rubros, como infraestructura, compra de insumos y formación de recursos humanos (cuadro 3). La información proveniente de este tipo de estudios permitirá mejorar el proceso de monitorización y evaluación de los recursos financieros invertidos en el sector de la salud y hacer un uso de estos recursos con una mejor relación costo-efectividad.

 

 

FINANCIAMIENTO: REFORMAS Y TENDENCIAS EN LA REGIÓN

Las reformas del financiamiento del sector de la salud se iniciaron durante los años ochenta como respuesta a la necesidad de compensar la reducción del aporte fiscal y tuvieron como principal objetivo aumentar los recursos financieros; posteriormente se han revisado a la luz de los objetivos de la reforma del sector de la salud y de los programas económicos que buscan crecimiento con equidad.

En los países industrializados el financiamiento ha sido mayoritariamente público, en tanto que en la Región de las Américas el financiamiento proviene principalmente de los hogares (8). Mientras que en los países industrializados, incluidos los Estados Unidos, la participación del financiamiento público (a través de impuestos y cuotas de seguridad social) en el sector está creciendo, en la Región de las Américas se percibe una tendencia opuesta, al mismo tiempo que se empiezan a incentivar los seguros privados y el pago por parte de los hogares (9).

La OPS propone un esquema de análisis y diseño de la política de financiamiento del sector de la salud que parte del reconocimiento de que este debe incluir simultáneamente el componente de atención a las personas y el conjunto de intervenciones de salud pública. Entre estas últimas se incluyen tanto las que tienen características de bienes públicos como las que, teniendo características de bienes privados, presentan alta externalidad positiva (por ejemplo, los programas de vacunación).

Tradicionalmente, se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que son: el gasto público a través de la recolección de impuestos generales o específicos para el financiamiento de la salud, los seguros privados de salud, los seguros nacionales de salud y el cobro a los usuarios. Si bien estos cuatro mecanismos tienen un impacto positivo en el logro del objetivo de generar ingresos, también pueden tener un impacto negativo en el acceso a los servicios de salud, en la medida en que se transformen en barreras financieras a la expresión de la demanda de atención de salud por parte de las familias. Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. El caso típico lo constituye el cobro a los usuarios, que, aunque tiene el potencial de generar ingresos financieros, también funciona como barrera al acceso y como causante de un financiamiento regresivo. En este sentido, se plantea un dilema en la selección del conjunto de mecanismos más adecuados para conformar una estrategia de financiamiento de la salud que permita lograr, simultáneamente, los objetivos múltiples de los procesos de reforma.

Con base en un análisis del potencial que cada uno de los mecanismos de financiamiento tiene para facilitar o limitar el logro de los objetivos de los procesos de reforma, la OPS propone la utilización conjunta de los mecanismos tradicionales con otros complementarios, en forma de subsidios, cuyo propósito es compensar los efectos no deseados de los mecanismos tradicionales y proteger el acceso de la población que se considere vulnerable por razones de nivel de ingreso o por condiciones específicas de salud. La propuesta considera el financiamiento público como el más eficiente y equitativo para las intervenciones de salud pública y sugiere que el debate que los países tengan en la definición de su estrategia de financiamiento se limite a los servicios de salud de atención a las personas (10).

La composición del financiamiento en la Región es heterogénea. En los ocho países que cuentan con estimaciones de Cuentas Nacionales de Salud se puede observar el peso mayoritario que tiene el financiamiento de los hogares en el sector. El caso extremo lo constituye la República Dominicana, donde 75,1% del financiamiento proviene de los hogares y el financiamiento público solo representa 14,4% (cuadro 4).

 

 

La expansión de los mecanismos del mercado en los servicios de salud de la Región ha hecho que una de las modalidades de financiamiento que se extendiera fuera la del cobro a los usuarios. En principio, el objetivo de este mecanismo consiste en focalizar el gasto público, cobrar por los servicios a las familias que tienen capacidad de pago y eximir o cobrar tarifas menores a las que no la tienen. La experiencia demuestra que esta modalidad de financiamiento se ha transformado en una barrera para el acceso a los servicios de salud y que su implementación ha generado problemas adicionales.

En primer lugar, resulta difícil sostener un sistema de tarifas diferenciadas cuando las excepciones han de hacerse caso por caso, en oposición a un esquema general de identificación de la población beneficiaria del gasto público. En muchas ocasiones, los establecimientos de salud tuvieron que reasignar tiempo del personal entrenado para atender a los pacientes a la tarea de identificar la capacidad de pago de los usuarios. Esto agregó ineficiencia al sistema, ya que estos profesionales tuvieron que reducir el tiempo dedicado a la atención de los pacientes.

En segundo lugar, cuando a los establecimientos se les permitió retener la totalidad o parte de la recaudación por cobro a los usuarios, la política de cobrar una tarifa preferencial a la población pobre o perteneciente a un determinado grupo identificado como vulnerable se transformó en un desincentivo al proveedor para atender a estas personas, debido a que no se estableció un mecanismo de compensación por los ingresos que los proveedores dejaron de recaudar a causa de la tarifa preferencial. En los casos en que no se permitió mantener la recaudación en el establecimiento, o en algún nivel intermedio o central en el Ministerio de Salud, el resultado final fue que los establecimientos públicos de salud terminaron ejecutando una actividad para la cual no tenían ni mandato ni ventaja comparativa, ya que la función de recaudación fiscal es ejecutada mejor por los servicios de impuestos.

La participación del financiamiento privado está correlacionada con los niveles de inequidad en la carga financiera de los hogares. Por ejemplo, en Honduras, país donde el sector privado contribuye con 62% del financiamiento, el cuartil de la población con menores ingresos destina 7,1% de sus ingresos familiares al gasto en servicios y bienes de salud, mientras que el cuartil de mayores ingresos destina solo 2,5% a este fin. Por el contrario, en Costa Rica, donde la participación del financiamiento privado es menor (25%), se observa una mayor progresividad, ya que el cuartil de menores ingresos destina 2,2% a la salud y que este porcentaje aumenta hasta llegar a 4,5% en el cuartil más rico. En estas circunstancias, al Estado le corresponde un importante papel como ente rector para corregir las fallas del mercado que limitan el acceso a los servicios de salud (11).

 

CONCLUSIONES

Las modificaciones del financiamiento del sector de la salud han sido un componente sustancial de los procesos de reforma del sector en las Américas. El objetivo explícito ha pasado de uno que buscaba exclusivamente la sostenibilidad financiera a uno que busca, simultáneamente, el logro del acceso equitativo a servicios de calidad.

El estudio del financiamiento y del gasto en salud debe estar siempre presente en los estudios sobre reforma, ya que las modificaciones en este área repercuten en el logro de los objetivos de accesibilidad, equidad, efectividad y eficiencia. La información económica puede facilitar una evaluación integral del funcionamiento del sector.

El análisis de los resultados de salud en la Región indica que son relativamente pobres en función del volumen de recursos que se les destina. Esto sugiere la necesidad de evaluar el destino del gasto desde el punto de vista de su eficiencia tanto técnica como asignativa. Es indudable que se tiene que mejorar la información financiera del sector para poder evaluar mejor su desempeño.

La búsqueda simultánea de varios objetivos plantea el reto de considerar el financiamiento del sector desde una perspectiva de estrategia que identifique la mejor combinación de mecanismos alternativos. La OPS propone una combinación de esquemas tradicionales de generación de ingresos (gasto público vía impuestos, seguros privados de salud, seguros nacionales de salud y cobro a los usuarios) con esquemas complementarios de subsidios destinados a compensar a los grupos vulnerables de los efectos de las barreras financieras que reducen su demanda de atención de salud.

Como consecuencia de la aplicación de algunos mecanismos de mercado, los hogares aumentan su aporte al financiamiento del sector. Generalmente, este aporte ha sido regresivo, ya que los grupos de menores ingresos destinan un porcentaje mayor de los mismos a la obtención de atención de salud.

Para los países de la Región de las Américas queda claro que, debido a los niveles de pobreza y a las características de la distribución de los ingresos, los objetivos de ampliación de la cobertura y equidad en el acceso no se pueden lograr a través de un financiamiento que se sustente únicamente en los mecanismos de mercado, en los cuales la capacidad de pago depende principalmente del nivel de ingresos familiares.

Teniendo presente que las modificaciones de los modelos económicos que siguen los países de la Región han pasado por la redefinición del papel del Estado, destacando su función de garante del acceso a los servicios sociales, se plantea la necesidad de fortalecer el papel del Estado como corrector de las fallas del mercado que se presentan en el sector de la salud.

 

REFERENCIAS

1. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Washington, D.C.: Oxford University Press; 1993.         [ Links ]

2. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud de las Américas. Vol I. Washington, D.C.: OPS; 1994.         [ Links ]

3. Govindaraj R, Chellaraj G, Murray CJ. Health expenditures in Latin America and the Caribbean. Soc Sci Med 1997;44:157–169.         [ Links ]

4. Organización Panamericana de la Salud. La salud en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 1998.         [ Links ]

5. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de la salud. Ginebra: OMS; 2000.         [ Links ]

6. Organización Panamericana de la Salud. Cuentas nacionales de salud. Washington, D.C.: OPS; 1999.         [ Links ]

7. Schieber G, Maeda A. Health care financing and delivery in developing countries. Health Aff 1999;18:193–205.         [ Links ]

8. Anderson GF, Poullier JP. Health spending, access, and outcomes: trends in industrialized countries. Health Aff 1999;18:178–192.         [ Links ]

9. Hsiao WC. A framework for assessing health financing strategies and the role of health insurance. En: Dunlop DW, Martins JM, eds. An international assessment of health care financing. Lessons for developing countries. Washington, D.C.: World Bank; 1995. pp. 15–29.         [ Links ]

10. Pan American Health Organization/United Nations Development Programme/Caribbean Community. Managing and financing health to reduce the impact of poverty in the Caribbean. Implementing decentralization and financing strategies while protecting the poor. Washington, D.C.: PAHO/UNDP/ CARICOM; 1999. (Policy Document).         [ Links ]

11. World Bank. Sector strategy: health, nutrition, and population. Washington, D.C.: World Bank; 1997.         [ Links ]

 

 

ABSTRACT Health spending and financing: the current situation and trends

Being knowledgeable about national health expenditures and sources of financing is essential for decision-making. This awareness also makes it possible to evaluate the equity of allocation and the efficiency of utilization of these resources. Changes in financing have been a substantial component of health sector reform in the Americas. The goal has shifted from merely one of financial sustainability to simultaneously seeking equitable access to quality services. In this article the Pan American Health Organization (PAHO) presents a proposal for analyzing and designing a policy on health financing. The aim of the policy is to identify the mix of financing mechanisms most likely to simultaneously produce financial sustainability, equity, access, and efficiency. The PAHO proposal combines traditional mechanisms for generating resources (public funds from taxes, as well as private health insurance, national health insurance, and user fees) with complementary subsidy mechanisms for vulnerable groups. Health financing strategies ought to explicitly consider the financing both of care for individuals and of health interventions for the general public good, for which public financing is the most equitable and efficient approach.

 

 

1 Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Toda la correspondencia debe ser enviada a Raúl Molina a la siguiente dirección postal: Programa de Políticas Públicas y Salud, PAHO/OPS, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, D.C. 20037, Estados Unidos de América. Correo electrónico: molinara@paho.org

2 Programa de Organización y Administración de Sistemas y Servicios de Salud, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS. Washington, D.C.

3 Pan American Health Organization/United Nations Development Programme/World Bank. Health systems inequalities and poverty in Latin America and the Caribbean. Documentos presentados en la reunión del 5-6 de octubre de 1999, Washington, D.C.

4 Estimaciones propias a partir de la base de datos de Cuentas Nacionales del Programa de Políticas Públicas, División de Salud y Desarrollo, OPS/ OMS.