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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700022 

La reforma del sector de la salud en Colombia: ¿un modelo de competencia regulada?

 

Francisco José Yepes Luján1 y Luz Helena Sánchez Gómez2

 

 

En Colombia, entre las décadas de los ochenta y de los noventa tuvieron lugar dos procesos de reforma en salud que han provocado profundas transformaciones en el sector. En primer lugar, la descentralización política, administrativa y fiscal del aparato del Estado que se inició en los años ochenta y se concretó en el sector de la salud con la Ley 10/1990, y, en segundo lugar, la creación de un sistema general de seguridad social en salud con la Ley 100/l993. La confluencia de ambas reformas dificulta la separación de sus efectos, que en algunos casos son sinérgicos y en otros antagónicos.

La descentralización general corresponde a viejos anhelos de diversos actores sociales y se da en el marco de las negociaciones de paz con algunos grupos guerrilleros y en medio de las contradicciones de un sistema político que fluctúa entre el centralismo y el federalismo. La reforma de la seguridad social tiene lugar en el contexto de los procesos de apertura y globalización, de la necesidad de corregir defectos en eficiencia, equidad, cobertura, integralidad y calidad, y del desarrollo legislativo de la nueva Constitución de 1991.

Antecedentes de la reforma de la seguridad social (RSS) en salud

La RSS tiene dos antecedentes recientes: A) el Estudio Sectorial de Salud realizado en 1988-89 por el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación, que convocó a un muy amplio grupo de expertos para definir una imagen-objetivo del sector de la salud. Esa imagen planteó un sistema de cobertura universal, sin barreras económicas, geográficas ni culturales, que garantizara el derecho a la salud, con énfasis en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, acciones coherentes con las necesidades municipales, la gestión comunitaria y las relaciones intersectoriales, y B) la Constitución de 1991, que consagró el derecho a la salud y a la seguridad social y dio pie a la formulación de la Ley 100/1993, que establece por primera vez en el país un sistema de seguridad social en salud con vocación explícita de cobertura universal, bajo los principios de equidad, solidaridad, eficiencia, calidad y participación social. Asimismo, la Constitución declaró al Municipio como la célula fundamental del ordenamiento territorial, haciendo más vinculante la dirección del cambio hacia la transferencia de competencias al poder local.

La reforma

La ley 100/1993 desarrolló los principios constitucionales y plasmó la RSS, que empezó a ser implementada a partir de enero de 1995.

El articulado final de la ley concilia las posiciones extremas favorables a la total privatización del sistema de salud y las favorables a un servicio nacional de salud estatal. El producto fue un sistema mixto donde el Estado asumió un papel rector y modulador, pero se liberó de las responsabilidades de aseguramiento y prestación de servicios que pasaron a ser asumidas, dentro de un esquema competitivo, por entidades públicas y privadas con y sin ánimo de lucro. La RSS creó dos regímenes: a) el contributivo, que se autofinancia con el aporte conjunto, obrero y patronal, de 12% del ingreso de los asalariados y de los trabajadores independientes con ingresos superiores a dos salarios mínimos (un punto porcentual de esa cantidad se transfiere al régimen subsidiado), y b) el subsidiado, financiado con los recursos de esta transferencia, más los recursos fiscales transferidos a los municipios vía la descentralización y los aportes que los municipios hacen de sus propios recursos.

La función directora y reguladora. La función de dirección y regulación está en manos del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y de las administraciones territoriales (departamentos y municipios). "El Sistema General de Seguridad Social en Salud está bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno nacional y del Ministerio de Salud..." (Ley 100/1993). Los niveles territoriales (departamentos, distritos y municipios) tienen funciones de dirección y organización de los servicios de salud en sus respectivos ámbitos y deben responder por el Plan de Atención Básica.

El CNSSS es un ente colegiado de concertación, creado por la Ley 100/1993 como organismo de dirección del sistema. En él participan el gobierno (Ministros de Salud, Hacienda y Trabajo), los entes departamentales y municipales de salud, los empleadores, los empleados, los profesionales de la salud, los usuarios del área rural, las entidades aseguradoras y las prestadoras de servicios. Dos decisiones de capital importancia que toma el CNSSS son la definición de la Unidad de Pago por Capitación y el contenido del Paquete Obligatorio de Salud, los dos grandes reguladores del sistema.

La competencia regulada en el aseguramiento y la prestación de servicios. La RSS liberó al Ministerio de Salud de la prestación directa de servicios de salud para dedicarse a la dirección, regulación, supervisión y control del sistema. Para ello la RSS generó unas entidades intermediarias encargadas del aseguramiento y de la conformación de sus redes de prestadores de servicios. Estas aseguradoras, denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) para el régimen contributivo y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)3 para el régimen subsidiado, ofrecen un seguro que consiste en un Paquete Obligatorio de Salud, determinado por el CNSSS, captan de los afiliados sus contribuciones al sistema (12% de sus ingresos), reciben del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) una Unidad de Pago por Capitación por cada afiliado y cada persona de su grupo familiar (cónyuge e hijos menores de 25 años) y contratan con una red de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) la entrega de servicios de salud a sus afiliados. Los recursos captados son del sistema, no de las EPS. Estas solo pueden apropiarse las unidades de capitación que les correspondan según el número de afiliados que documenten ante el FOSYGA. Para ello deben manejar los aportes de sus afiliados en cuentas especiales de las cuales solo pueden hacer retiros previa autorización del FOSYGA, una vez han documentado satisfactoriamente los pagos recibidos con los nombres e identificación de sus asegurados.

Los hospitales de la antigua red pública de servicios de salud se transformaron en entes jurídica y administrativamente autónomos e iniciaron un proceso, aún en curso, de transformación de su financiamiento, desde el subsidio a la oferta al subsidio a la demanda. En otras palabras, se inició un proceso paulatino de disminución de los aportes directos del Estado y de su transformación en contratos con los entes aseguradores. De esta forma, la red pública entró a competir con el sector privado en la oferta de servicios. Actualmente las ARS deben contratar, como mínimo, 40% de su demanda con hospitales de la red pública, como una estrategia de protección de la misma.

Existe pues un sistema competitivo en el nivel de las aseguradoras, por una parte, y en el nivel de los prestadores, por otra. Las aseguradoras (EPS), delimitadas entre un ingreso per cápita predefinido por el CNSSS y un Paquete Obligatorio de Salud, deben competir en términos de eficiencia, a fin de reducir sus costos de operación, y en términos de calidad, a fin de atraer y retener afiliados. Las IPS, a su vez, deben competir entre ellas en iguales términos de eficiencia y calidad, a fin de captar usuarios y conseguir contratos con las EPS interesadas en minimizar sus costos de operación.

Inspección, vigilancia y control. La inspección, vigilancia y control del sistema corresponden a la Superintendencia de Salud. A ella le compete autorizar la constitución y funcionamiento de las EPS (29 en la actualidad), ARS (240), IPS (900) y Direcciones Departamentales y Locales de salud (1 134), y vigilar el cumplimiento de las normas, así como la adecuada aplicación de los recursos del sistema, entre otros. Las Direcciones Departamentales y Municipales de Salud también tienen responsabilidades de inspección, vigilancia y control en su ámbito territorial, pero sus competencias, recursos e instrumentos no están aún bien definidos, por lo cual, en la práctica, el sistema de inspección, vigilancia y control es todavía centralizado. Por otra parte, la capacidad operativa de la Superintendencia de Salud es muy limitada en términos presupuestarios y de recursos humanos, lo cual limita notablemente su capacidad de acción.

Los usuarios, organizados en asociaciones de usuarios tanto en el nivel de las aseguradoras (EPS) como de los prestadores (IPS), también deben contribuir a la vigilancia y control del sistema. Asimismo, existen los Comités de Veeduría Ciudadana, creados por la Constitución de 1991 para vigilar la inversión pública.

La descentralización y la seguridad social. La descentralización y la RSS son dos procesos impulsados por diferentes fuerzas y que obedecen a paradigmas distintos. Bien podrían transitar por vías separadas, por rutas contradictorias y enfrentadas o por caminos articulados y sinérgicos. En Colombia se han dado las tres situaciones. Así, entre 1993 y 1994, los subsidios a la demanda fueron inicialmente diseñados sobre la base del presupuesto nacional y del aporte de solidaridad del régimen contributivo como un camino alternativo a la descentralización y con un manejo administrativo centralizado desde el Ministerio de Salud. En 1995-96 su administración fue cedida a las Direcciones Seccionales de Salud en el nivel departamental. Finalmente, al ser recortados los aportes de la nación, dada la creciente presión derivada del déficit fiscal y la insuficiencia de los aportes de solidaridad del régimen contributivo, a partir de 1996 la financiación del régimen subsidiado se ató de manera creciente al proceso descentralizador. Una observación de la financiación municipal muestra que, en 1998 y 1999, por lo menos 50% de la financiación provino de las contribuciones del FOSYGA y la otra mitad del esfuerzo municipal.

¿Cuál es la situación cinco años después del inicio de la RSS?

Entre los logros de la RSS cabe destacar:

El aumento de la cobertura del aseguramiento en salud hasta niveles nunca antes alcanzados. En el segundo semestre de 1997, la Encuesta Nacional de Calidad de Vida mostró niveles de aseguramiento de 57% de la población total del país (37% en el régimen contributivo y 20% en el subsidiado), aun cuando probablemente durante los dos años siguientes ese nivel se haya deteriorado por la recesión económica y los altos niveles de desempleo que ha conllevado.

La cobertura de los más pobres alcanzó a 20% de la población a través del régimen subsidiado. Este segmento de población nunca antes había estado cubierto por ningún tipo de seguridad social y solo había podido acceder a los servicios de salud a través de la asistencia pública. Según el informe del CNSSS al Congreso de la República, la cobertura de la población con necesidades básicas insatisfechas era de 57% en 1998.4 La cobertura de 37% del régimen contributivo supone apenas un aumento moderado sobre las coberturas de la seguridad social anteriores a la reforma (23%), que se explicaría por la cobertura familiar del nuevo régimen, y hace sospechar que no se han incorporado nuevos cotizantes.

El Ministerio de Salud se liberó de la prestación directa de servicios y pudo asumir la función de formular políticas, dictar normas y dirigir y supervisar el sistema. Al mismo tiempo, la Superintendencia de Salud fue reformada para el cumplimiento de sus responsabilidades, pero a pesar de ello, está desbordada por sus nuevas competencias, debido a limitaciones presupuestarias y de recursos humanos.

El financiamiento de la salud aumentó en proporciones antes no vistas. Se estima que actualmente 10,5% del producto interno bruto (PIB) se destina a la salud. Como efecto del aumento de las contribuciones obreras y patronales ordenadas en la Ley 100/1993, el gasto parafiscal en salud pasó de 1,77% del PIB en 1993 a 2,67% en 1997. En 1990 los hospitales de primer nivel de la red pública incrementaron sus recursos en 2,6 veces, los de segundo nivel en 1,9 veces y los de tercer nivel en l,5, lo cual significa un cambio en la tendencia histórica según la cual la mayor cantidad de recursos iba para los establecimientos de mayor complejidad.

Se está desarrollando en el país una conciencia de aseguramiento y de derecho a la salud que no había existido antes, en la medida en que las personas han empezado a incorporarse a los dos regímenes del seguro de salud y a exigir sus derechos, en muchas ocasiones incluso a través de los jueces.

Los principales problemas que persisten pueden resumirse en:

La evasión, entendida como la no afiliación al régimen contributivo de una parte importante de la población que debería estarlo, y la elusión, entendida como el pago de una contribución inferior a la corrrespondiente al nivel de ingresos, que se estima que están en el orden de 30%. Ambas afectan de forma importante al equilibrio del sistema contributivo y al financiamiento del régimen subsidiado. A pesar de ello, aún no se han tomado medidas tendientes a buscar soluciones de fondo a este problema.

La falta de un sistema integrado de información que permita integrar las bases de datos de las distintas EPS y cruzar la información de afiliación y pago con impuestos nacionales u otras fuentes, que dificulta el control y facilita la evasión y el fraude. Un primer paso en este sentido acaba de ser dado por la Superintendencia de Salud al integrar por primera vez las bases de datos de afiliados a las EPS.

La debilidad de los mecanismos de control ciudadano, que ha facilitado el mal manejo de los instrumentos de focalización para la identificación de los pobres y ha permitido la inclusión indebida en el régimen subsidiado de personas que deberían pertenecer al régimen contributivo.

Las deficiencias de los sistemas de control por parte de la Superintendencia de Salud y de las administraciones territoriales, que facilitan la corrupción.5

La demora en el flujo de fondos de las aseguradoras hacia los proveedores, que ha generado una seria crisis en los hospitales, tanto públicos como privados. Estas demoras se han debido a diferentes causas, como el retardo de algunas administraciones municipales para cancelar a las ARS los recursos del régimen subsidiado o el retardo de las ARS y EPS para cancelar a los proveedores, en ocasiones para llevar a un máximo sus rendimientos financieros, y, en 1998 y 1999, la crisis financiera de la EPS del Instituto de Seguros Sociales.6

 

Conclusiones

En la RSS de Colombia encontramos elementos para hablar de un modelo de competencia regulada. La competencia entre aseguradoras se da en el marco delimitado por un ingreso per cápita definido (la Unidad de Pago por Capitación) y un producto igual (el Paquete Obligatorio de Salud);7 todas están en la obligación de aceptar a quien lo solicite y no se excluyen individuos previamente afiliados. Existe un listado de medicamentos esenciales que ordena un mínimo obligatorio. El rango de competencia queda limitado, por lo tanto, a la calidad del servicio ofrecido y a la eficiencia en la operación.

Persisten, sin embargo, problemas de articulación, y el papel de los diversos actores aún necesita una mayor definición, como en el caso de los entes territoriales en la función de inspección, vigilancia y control, mayor fortalecimiento operativo, como en el caso de la Superintendencia de Salud, o mayor desarrollo, como en el caso de la participación social. Con todo, la RSS colombiana es aún muy joven y necesita más tiempo para desarrollarse y madurar plenamente.

A pesar de la fuerte oposición de los grupos profesionales, en particular de los médicos, los beneficios de la RSS en términos de ampliación de la cobertura y mejoramiento del acceso a los servicios de salud, así como en la especialización de los diversos actores en funciones específicas (dirección, aseguramiento, prestación de servicios) hacen prever su permanencia. Hasta ahora no se han planteado dudas sobre su viabilidad financiera, aunque sí sobre su operatividad, que requiere ajustes que conduzcan a la solución de sus principales problemas. En este sentido, son tareas prioritarias el fortalecimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control y de la participación social, el control de la corrupción, de la evasión y la elusión, y el desarrollo de un sistema integral de información.

 

 

1 Instituto de Seguros Sociales, Bogotá, Colombia. Toda la correspondencia debe dirigirse a Francisco José Yepes Luján, a la siguiente dirección postal: Instituto de Seguros Sociales, Av. 15 No. 100-43, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: fcoyepes@openway.com.co

2 Associción Colombiana de la Salud (ASSALUD), Bogotá, Colombia.

3 Las ARS son una creación posterior a la ley 100/1993, con el fin de facilitar la expansión del régimen subsidiado. Tienen menos requisitos que las EPS y han proliferado con pequeño número de afiliados e ineficiencias notables. En la actualidad existe una política para aumentarles los requisitos y obligar a las pequeñas a consolidarse o desaparecer.

4 Esta cifra proviene de la información suministrada al Minsiterio de Salud por los entes territoriales y puede ser una sobreestimación debido a la múltiple afiliación que ha sido detectada.

5 Como la múltiple afiliación (ficticia) para cobrar varias veces la Unidad de Pago por Capitación, los cobros por personas no debidamente identificadas o el cobro de las IPS por servicios no prestados.

6 Esta EPS es la mayor del sistema, con una cobertura de un poco más de 50% del régimen contributivo.

7 La ley establece la transitoriedad de un Paquete Obligatorio de Salud más reducido para el régimen subsidiado. Este se inició en 50% del contributivo y se ha aumentado paulatinamente hasta 60%. Sin embargo, la crisis económica del país hace prever que el igualamiento de los dos Paquetes Obligatorios de Salud se va a demorar más de lo previsto.