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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700024 

La reforma de las obras sociales en Argentina

 

Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (Argentina)1

 

 

Durante los años noventa en Argentina se presenciaron profundos cambios que pueden valorarse de diferentes maneras, según el énfasis que se coloque en los logros alcanzados o en los problemas que no han sido resueltos, como las manifestaciones de exclusión, violencia y desintegración social. Pocos argentinos desconocen, sin embargo, que en esos años el país comenzó a superar algunos problemas que afectaron a su desarrollo económico y social a lo largo de cuatro décadas: inestabilidad política, crecimiento económico insatisfactorio, inserción inadecuada en el mercado mundial, déficit fiscal permanente, conflictos sociales no resueltos, poca legitimidad de las instituciones democráticas y serias limitaciones en la capacidad de regulación de los aparatos del Estado.

No obstante, los logros alcanzados ¾la democracia y la recuperación económica, las perspectivas favorables para la inversión extranjera y la buena evaluación de las políticas implantadas por parte de las grandes instituciones¾ no son suficientes para saldar la gravísima deuda social que el país generó en los años de inestabilidad y deterioro de su capacidad productiva. Por el contrario, esta deuda se incrementó a posteriori como consecuencia de la concentración económica derivada del proceso de cambio y hoy en día se traduce en pobreza y marginalidad en las zonas urbanas, desnutrición infantil y deserción escolar, desempleo, ruptura de los vínculos de integración social, y una sociedad que gravita hacia la dualidad.

El proceso de reforma de la atención médica se ubica en este contexto caracterizado por la expansión simultánea de la riqueza y la marginalidad. Sin embargo, la transformación de las instituciones de salud no responde solamente a las consecuencias de esta nueva situación, sino que debe tomar a su cargo el agotamiento del anterior modelo de organización de la atención médica, los conflictos no resueltos en el sistema político, y la escasa capacidad de los organismos estatales que controlan y regulan el sector de la salud para imponer las nuevas reglas del juego.

El diagnóstico que encuadró la reforma

La primera medida tomada por el Ministerio de Economía, que asumió el liderazgo del proceso de reforma, se encaminó a hacer más transparente el manejo de los recursos destinados al sistema ¾hasta ese momento recaudados de forma independiente por cada Obra Social (OS)¾ y el número de sus beneficiarios, para así facilitar el control de la evasión. Con ese propósito en 1991 se puso en marcha una estrategia de centralización de los aportes y contribuciones a la seguridad social. El decreto de desregulación de la economía (n.° 2.284/91) creó el Sistema Único de Seguridad Social y estableció la Contribución Única de la Seguridad Social (CUSS) con miras a unificar los aportes y contribuciones al sistema previsional con aquellos destinados a financiar las prestaciones de la atención médica. Un porcentaje de ellos se deriva posteriormente a las respectivas OS.2

En 1993 la política de reforma avanzó en los dos aspectos en los que se centraba el diagnóstico crítico de las OS. El primero se refería a la obligación impuesta a cada trabajador de canalizar sus contribuciones del seguro obligatorio a la OS del respectivo sindicato. Los impulsores de la reforma pensaban que ese mecanismo creaba una población "cautiva", con lo cual no habría incentivos para mejorar la calidad y cantidad de los servicios ni para administrar más eficientemente los recursos disponibles. Según ese diagnóstico, la generación de cierto nivel de competencia en la captación de beneficiarios entre las distintas OS podría, por una parte, estimular una mayor eficiencia en la gestión de la cobertura, y por otra, producir una concentración de los beneficiarios del sistema en grandes instituciones capaces de generar un reparto de riesgos adecuado. De ese modo se esperaba atenuar las grandes diferencias en el número de beneficiarios y en la disponibilidad de recursos que recurrentemente se aducían como causa de la disparidad de los beneficios otorgados a la población a cargo de cada obra social.

El segundo componente crítico giró en torno a la creciente proporción de beneficiarios de las OS que debía acudir a los servicios del subsistema público para recibir atención, fenómeno que tiene su origen en la insuficiente cobertura brindada por muchas OS que imponen al beneficiario copagos relativamente onerosos en el momento de recibir atención. Como resultado, la población de menores ingresos recurre al hospital público, que atiende a la totalidad de la población de forma gratuita, identificándose como indigente. Esta circunstancia dio origen a la idea de poner en práctica mecanismos de cobro a las OS por parte de los hospitales y centros de salud, a fin de generar nuevos recursos que alivien su crónica condición de desfinanciamiento y deterioro.

Conforme a ese diagnóstico, el decreto n.° 9/93 sancionó los fundamentos de la reforma, estableciendo en primer lugar la libre elección de OS por los beneficiarios del sistema. Los titulares del beneficio podrán optar entre las diferentes OS y cambiar de opción una vez por año. También se produjeron adelantos en la reforma de las relaciones entre las OS y los prestadores de servicios,3 estableciéndose la libertad de contratación entre financiadores y prestadores, sin sujeción a honorarios o tarifas prefijadas y posibilitándose de esa manera la competencia de precios entre los prestadores de atención médica.

Por último, se estableció que las OS deberán pagar los servicios que sus beneficiarios soliciten a los hospitales públicos. Esta disposición se completó con el decreto n.° 578 de ese mismo año, que reguló el funcionamiento del "hospital de autogestión" dentro del subsistema público.

El decreto n.° 9/93 procuró transformar radicalmente las relaciones de poder que constituían el fundamento del sistema de servicios previamente vigente, cuyo agotamiento era reconocido por todos los actores involucrados. Dichas relaciones definían las principales áreas de intervención y estaban respaldadas por los aciertos de la política económica y la decidida aprobación del Fondo Monetario y el Banco Mundial. Sin embargo, tuvieron un acatamiento poco uniforme: la aplicación de la libre elección por parte de los beneficiarios de las OS recién se concretó en 1997; la organización de hospitales de autogestión en el subsistema público tuvo una aceptación limitada y solo se aplicó a título de ensayo en algunas instituciones, sin producir cambios significativos en los mecanismos de financiación de ese subsistema; la libre contratación entre OS y prestadores privados, por el contrario, llegó para sancionar una situación que, de hecho, había supuesto los cambios más importantes en el sistema de financiación y provisión de servicios. Más adelante se presenta una descripción de ese proceso. Ahora interesa analizar el conflicto político e ideológico desatado por la decisión de desregular el funcionamiento de las OS.

La efectividad de la acción estatal y el conflicto político subyacente

Uno de los ejes de la propuesta de reforma, la desregulación de la afiliación a las OS, se vio obstaculizada por la firme oposición de la Confederación General del Trabajo (CGT). Los líderes sindicales apelaron a argumentos de solidaridad para defender el mantenimiento de su control sobre recursos que constituyen una importante fuente de poder económico y político. El conflicto político e ideológico se centró en torno a las propuestas de organización elaboradas alternativamente por la CGT y el Banco Mundial, y a las alternativas de arbitraje y compromiso que intentaron construir entre ambas los funcionarios encargados de elaborar y poner en ejecución las decisiones del Estado.

La propuesta de reforma respaldada por el Banco Mundial

El crédito otorgado por el Banco Mundial a Argentina con el objeto de racionalizar la administración de las OS se aplicó a través del Programa de Apoyo a la Reforma del Sistema de Obras Sociales (PARSOS). Sus objetivos fueron sintetizados de la siguiente forma en una publicación del Ministerio de Trabajo:

introducir competencia en el mercado financiador evitando la selección de riesgos;

reasignar los recursos del Fondo Solidario de Redistribución4 sobre la base estricta del ingreso y los riesgos de los beneficiarios;

desarrollar un marco regulador efectivo;

desarrollar instituciones de seguro que promuevan la competencia, la transparencia y la rendición de cuentas para proteger los derechos de los consumidores;

brindar asistencia técnica financiera a las OS y al Plan de Atención Médica Integral para Jubilados y Pensionados (PAMI), con el fin de mejorar su eficiencia y sus balances y de cumplir con las nuevas normas y regulaciones.

Los funcionarios encargados de administrar el programa de reconversión de las OS financiado por el Banco Mundial propusieron también la definición de una canasta básica de servicios, destinada a garantizar un piso de cobertura igualitaria a todos los beneficiarios del sistema. En función del costo de ese programa se garantizaría un aporte mínimo a todos los beneficiarios titulares.

La propuesta respaldada por la Confederación General del Trabajo

Ante la amenaza planteada por la desregulación de las OS y la posibilidad de que posteriormente se abriera la competencia por los beneficiarios de la seguridad social a las empresas de medicina basadas en el pago por adelantado (prepago), la CGT adoptó una posición defensiva. Su propuesta consistió en modificaciones mínimas del status quo, conservando la estructura institucional existente y su autonomía, sin desarrollar competencia entre las OS ni someterse a las directivas del Banco Mundial, pero con el compromiso de introducir una estrategia para racionalizar el gasto. El programa de reconversión propuesto incluyó también la definición de un paquete básico de servicios, sancionado posteriormente como Programa Médico Obligatorio, y el otorgamiento de subsidios a aquellas OS que, debido a una insuficiencia de recursos, no estuvieran en condiciones de financiarlo. La propuesta también abarcaba el financiamiento del proceso de reorganización: racionalización del personal, renegociación de contratos con prestadores, adecuación de equipos e instalaciones y cancelación de pasivos corrientes mediante préstamos a 48 meses con 18 meses de gracia.

La política de compromiso llevada adelante por el gobierno

Dos decretos sancionados por el poder ejecutivo en 1995 se encaminaron a conciliar las posiciones en conflicto. Un número relativamente importante de OS aceptó someterse a las directivas del Banco Mundial, tendientes a sanear su administración, eliminar el personal administrativo excedente, racionalizar el gasto y alentar la fusión entre OS con una cantidad de beneficiarios insuficiente para garantizar un adecuado reparto de riesgos. Los resultados parecieron prometedores en el corto plazo. Sin embargo, la estructura general del sistema siguió presentando distorsiones que obstaculizaban el cumplimiento adecuado de su función de cobertura, mientras la solidaridad proclamada como pilar del modelo de organización pugnaba con la creciente estratificación de la población cubierta.

Los cambios en las relaciones entre obras sociales y prestadores de servicios

Las estrategias puestas en marcha por financiadoras y prestadores para superar la crisis financiera del sistema se han traducido en transformaciones institucionales, cambios en las formas de contratación entre la oferta y la demanda de servicios de salud, cambios en la organización y el control de los procesos de trabajo, y la introducción de nuevas modalidades de remuneración a los prestadores de servicios de salud.

El conflicto se instaló en el seno de las corporaciones profesionales cuando las instituciones con mayor capacidad de controlar sus costos abandonaron el paraguas protector del oligopolio corporativo y entraron en franca competencia con sus pares por la captación de los contratos con las OS. Las nuevas modalidades de contrato ¾identificadas como contratos de riesgo¾ abandonaron la práctica generalizada del pago por servicio y se basaron en el compromiso de brindar servicios integrales a una población determinada a partir de un pago per cápita.

Los cambios en la organización de la oferta suscitados por esta nueva modalidad de contratos incluyen el surgimiento de nuevas empresas y nuevas formas de vinculación entre prestadores. En primer lugar, surge la organización de empresas Administradoras o Gerenciadoras de Prestaciones, las cuales operan bajo dos modalidades fundamentales: a) negociando con las entidades financiadoras los nuevos contratos a base de un pago per cápita y subcontratando la provisión de servicios con prestadores directos; b) haciéndose cargo de la gestión de los contratos formalizados entre OS y prestadores directos. En segundo lugar, se multiplican las modalidades de organización de los prestadores, ya sea para contratar directamente con las OS o para hacerse cargo de la provisión de servicios a las empresas u organizaciones titulares de contratos de riesgo. Se produce así la conformación de Uniones Transitorias de Empresas (UTE), Redes o Asociaciones de Prestadores encargadas de la provisión directa de los servicios.

La nueva modalidad de pago por las OS ¾una suma mensual preestablecida por beneficiario destinada a la entidad responsable de su atención médica¾ supone que los prestadores asumen el riesgo financiero inherente a la prestación de servicios a la población cubierta. La remuneración per cápita tiene, por consiguiente, un doble efecto: permite a las OS administrar mejor sus recursos, descargando el riesgo propio de la sobreutilización, sobreprestación y sobrefacturación en las Redes, UTE, o Administradoras de Prestaciones. Al mismo tiempo, el mecanismo de pago per cápita cambia las expectativas de los prestadores en cuanto a sus beneficios: ya no se trata de aumentar el ingreso a partir de la expansión de la capacidad instalada, o de la cantidad y complejidad de los servicios provistos, sino de administrar la atención de manera que no se supere el techo impuesto al gasto total por la existencia de un monto de recursos financieros predeterminado.

Hay una complejidad adicional, sin embargo, en la forma en que se estructura el mercado en Argentina: la remuneración de los prestadores directos sigue realizándose sobre la base del honorario por servicio, o de díascama, aunque se incluyen también formas como el pago por módulo, utilizado para la retribución de determinadas prácticas de internación. Por esta razón, los términos del acuerdo entre la empresa que detenta el contrato con la entidad financiadora y los prestadores directos, en lo relativo a la asignación del riesgo cuando la retribución de los servicios prestados supere el monto percibido per cápita, determinarán en muchos casos la viabilidad financiera del convenio.

Conclusiones

Los cambios producidos en la operación del sistema no pueden atribuirse en forma directa a la voluntad de los reformadores. Las estrategias de los nuevos y viejos actores con protagonismo en el sector de la salud, quienes operan dentro de un sistema fragmentado, han tenido como consecuencia el crecimiento de la heterogeneidad preexistente. Esta heterogeneidad, al igual que en el modelo anterior, significa una asignación deficiente de los recursos disponibles y una mayor brecha en el acceso a la atención médica entre distintos sectores de beneficiarios, situación que acentúa aun más la falta de equidad. Los objetivos de lograr que los beneficiarios en la base del sistema gocen de igualdad, proteger a la población de menores recursos, dejar librada a la decisión individual la contratación de diferentes planes de seguro y estimular la reducción de los costos y el incremento de la eficiencia asignativa y productiva a partir de la competencia entre sus agentes, no han sido alcanzados.

La política de limitar las funciones del Estado y de confiar en las reglas del mercado para desalentar las estrategias individuales y corporativas que obstaculizaban el cumplimiento de los objetivos sociales asignados al sistema también se ha mostrado infructífera. El sistema de servicios de atención médica tampoco ha servido como mecanismo de compensación de las desigualdades producidas en el aparato productivo y la distribución del ingreso. La estratificación que en él se opera configura un mecanismo de exclusión adicional, lo cual es consecuencia de la crisis financiera del sistema y de las estrategias puestas en marcha para superarla.

Los retos que sigue habiendo en la actualidad son básicamente los siguientes:

Existen dos mundos muy diferenciados: el del sector poblacional que tiene acceso a prácticas médicas de alta complejidad, sean o no necesarias, y el del sector social excluido, que carece de acceso a la atención médica básica para garantizar su derecho a la salud. La reforma efectuada no ha logrado superar esta situación.

Dado que actualmente la mitad de la población argentina carece de cobertura de salud por dependencia, la cual es producto del desempleo y de la inestabilidad laboral de los últimos lustros, el proceso de reforma descrito operó sobre la población menos desfavorecida. La población con más necesidades sigue contando solamente con los servicios del sector público, que en muchos lugares, sobre todo en los sitios alejados de las grandes ciudades, son muy deficientes.

El debate centrado en el establecimiento de un techo de financiación por beneficiario y en el ajuste de las prestaciones brindadas bajo dicho límite, dificultó la discusión profunda de la transformación del modelo de atención para garantizar cobertura universal con equidad a toda la población, independientemente de su inserción en el mercado laboral.

La red pública de prestadores corre el riesgo de quedar encuadrada como un prestador de servicios más, en competencia con el resto, quedando desvirtuado su potencial como compensador de desigualdades y creador de nuevos conceptos y prácticas de salud y de atención al enfermo.

La eventual evolución del proceso de desregulación hacia la conformación de un oligopolio de grandes entidades financieras dentro del sector de la salud, pone en duda la capacidad real de regulación con la que contará el Estado en ese contexto.

 

 

1 Correo electrónico: mfein@rosario.gov.ar

2 Hasta esta década, las OS funcionaban como cajas de seguro contra enfermedad, de afiliación obligatoria para los trabajadores en relación de dependencia y administradas por el sindicato correspondiente a cada una de las grandes ramas de actividad. Cuando se puso en marcha la reforma, existían más de 300 OS en el régimen nacional, con muy diferente capacidad para garantizar la cobertura de sus respectivos beneficiarios, dadas las notables diferencias en el tipo de miembros y en los recursos financieros a su disposición. La regulación del sistema está en manos de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), agencia formalmente dependiente del Estado pero estrechamente asociada con el poder sindical.

3 Hasta ese momento, los contratos entre las OS y el sector privado estaban bajo el control de las grandes confederaciones de profesionales y sanatorios privados, que en condiciones de oligopolio de oferta, acordaban con las OS la atención de los beneficiarios bajo modalidades de libre elección del prestador por el paciente, libertad de prescripción por parte del profesional y pago por acto médico.

4 El Fondo de Redistribución fue creado en 1970 por la ley 1.610, que sancionó la ampliación del sistema de OS para toda la población en relación de dependencia. La totalidad de las OS contribuía a este Fondo con un porcentaje de sus ingresos; luego los recursos así obtenidos debían canalizarse hacia las entidades con menor capacidad de cobertura, con el fin de atenuar las diferencias entre OS ricas y pobres. Sin embargo, la utilización política de los respectivos subsidios constituyó un mecanismo más de distorsión del sistema.