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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700025 

La descentralización financiera en Chile en la década de los noventa

 

César Oyarzo M.1

 

 

En diciembre de 1999 se promulgó un nuevo cuerpo legal que reforma las funciones del Fondo Nacional de Salud (FONASA). En esta ley se vuelca la experiencia de un proceso que se inició a comienzos de los años noventa y que tuvo su fase de mayor desarrollo a partir de 1994. En este artículo se resumen las principales características de este proceso, poniendo énfasis tanto en los logros como en los fracasos. Aunque en este sentido se trata de una evaluación crítica de una experiencia en desarrollo, no puede ser una revisión del impacto sobre la salud, ya que este tipo de transformaciones se producen a largo plazo. El artículo se centra pues en los aspectos técnicos de la reforma, dejando para la última sección algunos aspectos de la economía política del cambio.

 

La propuesta del primer Gobierno de la Concertación

El modelo de salud chileno sufrió profundas transformaciones durante el régimen militar. A comienzos de la década de los ochenta se produjeron una serie de reformas del sistema de salud (RS), entre las que cabe destacar: 1) la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA), encargado de recaudar los ingresos provenientes del presupuesto nacional y de las cotizaciones obligatorias para la salud, y de administrar el conjunto de las transferencias financieras del sector; 2) el reforzamiento del papel del Ministerio de Salud como agente de decisión de las políticas y como entidad normativa, supervisora y evaluadora; 3) la descentralización del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 26 servicios autónomos regionales, que dio origen al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS); 4) el traspaso a las municipalidades de la responsabilidad por los servicios de atención primaria y de su infraestructura, cambio iniciado en 1981 y finalizado en 1987, y 5) la posibilidad para los trabajadores de elegir entre adherirse al sistema público de salud (FONASA) o a compañías de seguro de salud privadas: las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que comenzaron a operar en 1981.

Desde entonces, en materia de aseguramiento coexisten dos tipos de seguros: uno público (FONASA), de tipo solidario, que cubre a los indigentes y a los cotizantes de menores rentas, y otro privado. El seguro público, siguiendo la tradición de la seguridad social, ofrece un plan único de salud de carácter implícito para todos sus beneficiarios, con dos modalidades de atención (institucional y de libre elección). Por su parte, las ISAPRE son seguros privados, basados también en una cotización obligatoria, pero donde existen múltiples planes de aseguramiento cuyas primas se ajustan a los riesgos y cobertura pactada entre la ISAPRE y el asegurado. Así, cada plan tiene un precio según el sexo, edad y cobertura.

La coexistencia de un sistema de seguros privados con un sistema de seguro público, de corte solidario, bajo un esquema de cotización obligatoria establecida como un porcentaje del ingreso, genera una segmentación clara entre diferentes grupos por niveles de riesgo y niveles socioeconómicos. El sistema privado atiende en la actualidad a 26% de la población y recibe 69% de los recursos recaudados por cotizaciones, mientras que el sistema público atiende a 64% de la población y obtiene 31% del total de cotizaciones del sistema. Otro elemento que apunta en la misma dirección es el siguiente: en 1994 la cotización anual media del sistema ISAPRE fue de 241 300 pesos chilenos, mientras que en el sistema público fue de 72 459 pesos chilenos, es decir, menos de un tercio de la cotización anual promedio del sistema privado.

El proceso de descentralización del sistema público, introducido en la década de los ochenta, no tuvo los resultados esperados. El Ministerio de Salud careció de una organización que le permitiera desarrollar su tarea central de definir políticas y supervisar su cumplimiento. A su vez, los Servicios de Salud Regionales enfrentaban problemas importantes en la ejecución de sus funciones debido, en parte, a la existencia de importantes rigideces laborales que dificultaban una efectiva descentralización y a la falta de especialización de sus administradores en materias de gestión. Ello llevó a que, en la práctica, los Servicios de Salud continuaran dependiendo del Ministerio de Salud, aun en aquellos aspectos en los que poseen plena autonomía. En el caso del FONASA, las facultades otorgadas por la ley no fueron asumidas, ya que el ministerio continuó administrando los fondos destinados a los hospitales públicos. De esta manera, la incipiente descentralización funcional no funcionó. Por su parte, la experiencia de traspaso de la atención primaria a las municipalidades tampoco resultó según lo esperado. Si bien en algunos municipios se fortaleció la atención, en la mayoría de ellos la desintegración del sistema generó un ambiente de insatisfacción entre los médicos que contribuyó a una alta rotación de profesionales. En resumen, el proceso de descentralización fue incompleto e imperfecto. El mayor avance relativo tuvo lugar en el campo de la descentralización geográfica, pero en materia de descentralización funcional los avances fueron escasos.

El primer Gobierno de la Concertación definió como principios orientadores de su política de salud: mejorar el acceso a la salud de la población y, en particular, de los más pobres; iniciar la rehabilitación de la red hospitalaria pública; fortalecer la prevención y promoción de la salud; mejorar la gestión e iniciar el desarrollo institucional del sector público de la salud.

Un primer paso para mejorar la equidad en el acceso a la atención de la salud de los grupos más pobres y vulnerables fue asignar recursos adicionales al sector público, cuyos principales beneficiarios eran estos grupos de la población. Gracias a una reforma tributaria que elevó los impuestos generales, se pudo incrementar el gasto público en salud en un 33% real en el período 1990-1992.

De forma paralela, se plantearon las primeras orientaciones de la RS para asegurar la eficiencia y equidad del sistema. La reforma en el subsector público incluyó: a) la readecuación del sistema de atención de salud para acondicionarlo a las necesidades surgidas del nuevo perfil epidemiológico del país; b) el perfeccionamiento del modelo de gestión del sector público para fortalecer sus capacidades de regular, financiar, ejecutar y supervisar, para lo cual se planteó la reorganización del Ministerio de Salud y de los servicios de salud, con el fin de producir una mayor descentralización, y c) la reforma de los mecanismos de asignación de recursos financieros al sector público, con el propósito de adecuar los incentivos a las metas de salud.

Durante el período 1990-1994, el gasto público en salud experimentó un incremento real de 65%, con un aumento del aporte fiscal del orden de 100%. La mayor parte del incremento del gasto fue asignada a mejorar la deteriorada infraestructura de los establecimientos públicos. Esta inversión se materializó tanto en obras físicas como en equipamiento. El segundo componente del gasto que aumentó fue el gasto en remuneraciones. Este incremento fue el resultado tanto de expansiones en la dotación de funcionarios como de reajustes de los salarios medios. Adicionalmente se destinaron fondos para la expansión de la cobertura de la atención primaria. En particular, se crearon los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) y se implementaron los terceros turnos. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos financieros destinados a mejorar la situación del sector de la salud, la percepción del público sobre la gestión del gobierno en el área fue deteriorándose progresivamente. La discordancia entre el esfuerzo del gobierno y los resultados que se obtenían en las encuestas motivó un intenso debate en el interior de los equipos de gobierno. La controversia creció a propósito de la elaboración de la plataforma electoral del segundo Gobierno de la Concertación. Mientras algunos sostenían que el gasto aún no había aumentado lo suficiente y que la estrategia debía ser continuar con más de lo mismo, otro sector que también había participado de las tareas de gobierno puso el énfasis en la deficiente gestión y en la falta de orientación a la gente como las fallas fundamentales de la estrategia seguida. Para este último sector, más allá de situaciones coyunturales o transitorias que pudieran explicar por qué el incremento de los recursos no se tradujo en incrementos de la cantidad y calidad de la atención de salud, los resultados obtenidos eran consecuencia de un sistema que carecía de incentivos y reglas que permitieran una buena gestión. Así por ejemplo, la separación de funciones, principio básico para identificar responsables, no había logrado consolidarse. El mantenimiento de presupuestos históricos, la falta de competencia y la inexistencia de derechos explícitos de los beneficiarios permitían el predominio de la tecnocracia sobre los intereses de las personas.

El segundo Gobierno de la Concertación: la búsqueda de una estrategia para aumentar la satisfacción de los usuarios

El segundo Gobierno de la Concertación introdujo en su discurso los temas de mejorar la eficiencia y acercar la salud a la gente. En esta dirección, la política del gobierno se propuso mejorar la equidad, profundizar la descentralización y estimular la participación social. La descentralización adquirió una doble dimensión: geográfica y de separación de funciones. Acercar la salud a la gente requería cambiar los sistemas de asignación de recursos y constituir una estructura organizacional que pudiera dirigir este proceso, que requería también que los sistemas de contratación e incentivos a los trabajadores fuesen adecuados. En este contexto, las principales medidas implementadas fueron:

Generar una mayor separación de funciones dentro del sistema público (hacia la creación del seguro público de salud)

En primer lugar, se redefinió la misión del FONASA, que asumió un nuevo papel en términos de administrador del seguro público colectivo de salud. En este contexto, el FONASA debería encargarse de la recaudación de fondos (cotizaciones, aporte fiscal y copagos), para con ellos comprar luego las prestaciones a los proveedores de salud. Esta modificación requirió que el ministerio cediera al FONASA las funciones de asignador de recursos a los establecimientos del SNSS. Esta primera fase de la RS se hizo en el contexto de la legislación vigente, que definía al FONASA como el responsable de la función de financiamiento, y operó con las restricciones propias de un cuerpo legal que no fue hecho de manera específica con ese propósito. Solo en 1997 el Gobierno anunció su decisión de introducir las reformas legales para consolidar la labor del FONASA como un efectivo comprador y administrador de las cotizaciones. A finales de 1999 se aprobó la correspondiente ley.

A pesar de las dificultades jurídicas, entre 1994 y 1996 el FONASA logró desarrollar los mecanismos de gestión necesarios para controlar sus ingresos e implementó un nuevo sistema de pago destinado a mejorar la eficiencia de los prestadores. La política de gestionar para sus beneficiarios le permitió mejorar fuertemente en la percepción de la gente. Los resultados de encuestas realizadas durante este período muestran con claridad una mejora en la percepción de las ventajas del seguro público.

Modificar los mecanismos de asignación de recursos a los prestadores públicos

Durante este período se comienzan a cuestionar los mecanismos de asignación de recursos existentes para transferir fondos desde el nivel central hacia los establecimientos públicos de salud. La combinación de transferencias discrecionales con base histórica, que representaban alrededor de 70% del total, y la facturación por atención prestada (FAP) no habían generado incentivos para la eficiencia. La mayor parte de los recursos asignados por transferencias históricas respaldaban el gasto en recursos humanos y no estaban asociados al cumplimiento de ningún tipo de metas de gestión. Por su parte, el pago por atenciones prestadas en el que se basa el sistema FAP no incentiva la resolución de problemas de salud, sino que, por el contrario, reciben más aquellos prestadores que realizan más prestaciones para la solución de un mismo problema de salud. Un ejemplo de esta situación lo constituye el hecho de que el hospital que tiene a sus pacientes un mayor número de días hospitalizados, para una misma intervención quirúrgica, recibe más recursos.

En la atención secundaria y terciaria se estableció el sistema de pago asociado a diagnóstico (PAD) para un grupo de 26 prestaciones de mayor frecuencia, combinado con un sistema de pago prospectivo por prestación. Este sistema se inició en 13 de los 26 Servicios de Salud. El sistema PAD aplicado en los hospitales consiste en definir estándares para las prestaciones quirúrgicas más frecuentes, lo cual permite premiar a los establecimientos que son más eficientes en la solución de un problema. La elección de un número reducido de prestaciones, solo las más frecuentes, para la aplicación del sistema se justificó en buena parte por los costos administrativos del mismo. En el resto de las prestaciones, el control del costo se ejerce por la vía de un contrato de tipo prospectivo que establece de manera global las cantidades máximas de atenciones a ser financiadas por el FONASA.

La filosofía de estos métodos de pago persigue generar un marco de relaciones con los proveedores de salud que incentive la utilización de métodos eficientes, a la vez que intenta aumentar la transparencia en la asignación de los recursos, eliminando paulatinamente las transferencias de carácter histórico, no asociadas a la productividad ni a los resultados.

En la atención primaria municipalizada se estableció un sistema de pago per cápita que financia dicha atención según la población inscrita en cada comuna y diferencia estos pagos según el nivel de pobreza y el carácter urbano o rural de las comunas. De esta manera, se busca hacer el sistema más equitativo, ya que las comunas rurales y las más pobres reciben un pago per cápita más elevado. Como elementos para promover la eficiencia se utilizan la libertad de inscripción y los compromisos de gestión.

El sistema de pago per cápita estimula a los prestadores a preocuparse preferentemente por acciones de carácter preventivo. Adicionalmente, busca promover la competencia entre los establecimientos por la vía de permitir la elección del consultorio.

Introducir los compromisos de gestión como herramienta para incrementar gradualmente la eficiencia de los prestadores

Para fortalecer el proceso de descentralización y mejorar la eficiencia de la gestión, a partir de 1995 se establecieron compromisos de gestión entre el nivel central y los Servicios de Salud. El acuerdo, de carácter anual, establece el tipo de servicios a brindar, el nivel de asignación y transferencia de recursos, las metas de crecimiento y los indicadores de desempeño para evaluar las metas acordadas, que son fundamentalmente índices de actividad. Desde el punto de vista del cambio en los mecanismos de asignación de recursos, el compromiso de gestión cumple dos funciones importantes: permite operacionalizar el contrato prospectivo de recursos y permite establecer la gradualidad necesaria en la asignación de recursos. A modo de ejemplo, si un Servicio de Salud recibía antes de la reforma una cantidad de recursos superior a su producción, el compromiso de gestión permite mantener la transferencia por un período, sujeto al cumplimiento de un programa de ajuste que puede contemplar expansiones de producción y/o reducciones de costos.

Orientar los nuevos recursos hacia programas que incrementan las atenciones

Como elemento central de la nueva estrategia, los nuevos recursos se destinaron a incrementar las atenciones de salud. Se pusieron en marcha programas de expansión en las áreas de atenciones complejas con mejor relación costo-efectividad, de atención del adulto mayor y de reducción de listas de espera quirúrgicas. Producto de esta experiencia, en 1997 el FONASA incorporó en los Compromisos de Gestión, los llamados compromisos de oportunidad en la atención del usuario. Como culminación de esta política, durante 1999 el programa de enfermedades de alto costo evolucionó a un seguro de riesgos catastróficos.

Cambiar el sistema de incentivos al personal

Para tratar de que las formas de contratación y sistemas de remuneración incentiven la expansión de la atención y la mejora en la calidad, se negoció con el Colegio Médico la reforma del estatuto jurídico con el fin de "crear un marco jurídico que establezca un nuevo sistema de relaciones laborales y de remuneraciones para los principales gremios médicos que se desempeñen en los establecimientos asistenciales pertenecientes al SNSS." Dicho proyecto de ley contempla la creación de bonificaciones al desempeño y un conjunto de asignaciones que le permiten al sistema público tener mayor competitividad frente al sector privado. Después de casi cinco años, el proyecto aún no ha sido aprobado en el Parlamento. En 1996, tras su aprobación en primer trámite, el gobierno lo retiró para renegociarlo con el gremio médico. De allí en adelante no hubo motivación para acelerar su trámite.

Los problemas del proceso

El proceso de transformación no ha estado exento de problemas. En lo sustancial, las resistencias han venido de los prestadores públicos y municipales y se han manifestado en conflictos declarados por parte de los gremios en algunos hospitales y consultorios municipales. La solución de dichos conflictos ha pasado por postergar las medidas de ajuste que se debían tomar, lo que ha aplazado la plena vigencia de la RS. Estas situaciones han puesto el proceso de RS en una situación compleja, ya que la credibilidad de los cambios anunciados se ha visto seriamente afectada. Por su parte, los cambios legales necesarios para consolidar y avanzar en el proceso de separación de funciones se han visto obstaculizados por el conflicto de objetivos que suele darse en los procesos de descentralización entre la visión de los responsables de las finanzas públicas y los encargados de la RS.

En resumen, a partir de 1994 se inició un proceso de reforma destinado a introducir mayor eficiencia y orientar el sistema público hacia el usuario. Aunque ha tenido éxitos importantes, no está aún consolidado.

 

 

1 Fundación Salud y Futuro, Santiago, Chile. Integra Médica, c/Coyancura 2241, Of. 73, Providencia, Santiago, Chile. Correo electrónico: coyarzo@integramedica.cl