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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700026 

A descentralização no marco da Reforma Sanitária no Brasil

 

Luiz Odorico Monteiro de Andrade,1 Ricardo José Soares Pontes2 e Tomaz Martins Junior3

 

 

Do nascimento da saúde pública ao Movimento da Reforma Sanitária

O nascimento da saúde pública no Brasil deu-se na transição do século XIX para o século XX, no período compreendido entre o fim da monarquia e o início da "República Velha". Configurou-se em um processo de elaboração de normas e organizações sanitárias e de mudança nas práticas dominantes até então. Ficou conhecido como "sanitarismo campanhista", foi marcante nos estados de Rio de Janeiro e São Paulo, visou principalmente sanear os espaços de circulação das mercadorias exportáveis e predominou até meados dos anos 60.

Na década de 20 surgem, no bojo da industrialização incipiente, as Caixas de Aposentadoria e Pensões, que são substituídas na década de 30 pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões, unificados na década de 60 para criar o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social. Esta situação compõe os marcos administrativos nas políticas de saúde pública no Brasil de 1923 a 1975, período em que é possível evidenciar a duplicidade assistência/previdência, caracterizada pelo privilégio exercido pela prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública, bem como o desenvolvimento de um sistema que priorizava a capitalização da medicina e a sua produção privada.

Em 1975, a Lei 6229 organiza o Sistema Nacional de Saúde e estabelece as principais competências das distintas esferas de governo. Essa organização tinha forte característica centralizadora no nível federal e nítida dicotomia entre as ações coletivas (competência do Ministério da Saúde) e individuais (competência do Ministério da Previdência e Assistência Social), o que fazia com que não se estabelecesse um comando único em cada esfera de governo. No nível federal, além das competências do Ministério da Previdência e Assistência Social e do Ministério da Saúde, também se definiam competências para os Ministérios da Educação, do Trabalho e do Interior.

Esse sistema recebeu fortes críticas de setores acadêmicos (Universidades, Departamentos de Medicina Preventiva e Social e Escolas de Saúde Pública) e de setores da sociedade civil. Já na década de 80, principalmente a partir de 1985, no interior do processo de redemocratização do país, deu-se o nascimento de um considerável movimento de múltiplos atores políticos chamado Movimento da Reforma Sanitária.

O grande marco histórico nesse processo foi, sem dúvida alguma, a VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em março de 1986, que contou com a participação de diversos setores organizados da sociedade e na qual houve um consenso de que para o setor da saúde no Brasil não era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira, mas sim uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente, que contemplasse a ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma sanitária. O relatório produzido nessa Conferência serviu de referência para os constituintes que elaboraram a Constituição de 1988.

O nascimento do Sistema Único de Saúde (SUS)

A Carta de 1988 enunciou as seguintes garantias para sistematização das ações e dos serviços destinados à promoção, proteção, preservação e recuperação da saúde individual e coletiva: a) a saúde como um direito de cidadania e dever do Estado; b) a relevância pública das ações e serviços de saúde; c) a universalidade da cobertura e do atendimento, tendo como princípio a eqüidade da assistência; d) a descentralização da gestão administrativa com garantia de participação comunitária; e) a integração da rede pública de serviços num sistema único; f) a possibilidade de participação complementar do setor privado de serviços no sistema público de saúde; g) o co-financiamento dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios; h) a direção única nas esferas de governo (União, Estados, Distrito Federal e Municípios); i) a saúde como resultante de políticas sociais e econômicas e de fatores que determinam e condicionam o estado de bem-estar físico, mental e social do indivíduo.

O grande desafio do Movimento da Reforma Sanitária passou a ser promover a transição do sistema desintegrado, no que diz respeito à articulação das esferas de governo, e centralizado, ora em serviços médicos hospitalares privados, ora em programas verticalizados, para um outro sistema com comando único em cada esfera de governo. Aqui não mais uma tarefa de resistência, mas uma tarefa construtiva.

Um processo pactuado. No início da década de 90 o que se observa é que todo o processo de regulamentação do SUS já passa a contar não apenas com os atores do então Movimento Sanitário, mas também com novos atores que entram em cena, como os Secretários Municipais de Saúde, liderados pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e os Secretários Estaduais de Saúde, liderados pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Foi dando continuidade a este movimento que se iniciou todo o processo de pactuação infraconstitucional, onde se publicou a chamada Lei Orgânica da Saúde Brasileira, que é composta de duas Leis Complementares à Constituição (as Leis 8080/90 e 8142/90). A Lei 8080/90 disciplina a descentralização político-administrativa do SUS, enfatizando seus aspectos de gestão e financiamento, e regulamentando as condições para sua promoção, proteção e funcionamento. A Lei 8142/90 regulamenta a participação da comunidade, bem como as transferências intergovernamentais de recursos financeiros.

Como forma de regulamentar esta transição entre o antigo modelo organizacional e o SUS, o Ministério da Saúde vem utilizando instrumentos normativos que são publicados com o objetivo de regular as transferências de recursos financeiros da União para os Estados e Municípios, o planejamento das ações de saúde e os mecanismos de controle social. Estes instrumentos são as Normas Operacionais Básicas (NOB). Até o momento foram publicadas quatro NOB: 01/91, 01/92, 01/93 e 01/96. As NOB são, acima de tudo, produto da necessidade de um processo político de pactuação intergestores que, após a publicação da Lei Orgânica da Saúde, vem criando condições privilegiadas de negociação para viabilizar a descentralização e construção do SUS.

Ainda como forma de garantir a flexibilidade do processo de descentralização e respeitar a diversidade das realidades municipais e estaduais, foram asseguradas instâncias de negociação e pactuação entre os gestores do SUS: para os Estados, as Comissões Intergestores Bipartites, integradas por representantes de técnicos das Secretarias Estaduais e representantes dos municípios, indicados por integrantes do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de cada Estado, e para a União, a Tripartite, composta por cinco técnicos do Ministério da Saúde, cinco Secretários Estaduais de Saúde indicados pelo CONASS e cinco representantes dos Secretários Municipais de Saúde indicados pelo CONASEMS.

Outro ganho deste sistema foi a instalação das instâncias de participação social: os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde. Hoje há um Conselho Nacional de Saúde com caráter deliberativo, vinte e sete Conselhos Estaduais de Saúde e mais de cinco mil Conselhos Municipais de Saúde.

A municipalização plena. A atual NOB em vigor é a 01/96, que estabeleceu como uma de suas finalidades prioritárias a transformação do modelo de atenção à saúde que até então era hegemônico. Enfatizou que isso implicava no aperfeiçoamento da gestão dos serviços de saúde no país e na própria organização do sistema, visto que o município passou a ser, de fato, responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde de sua população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território. Como tema principal estabeleceu a "Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão", buscando construir a plena responsabilidade do poder público municipal sobre a gestão de um sistema de saúde, e não somente sobre a prestação de serviços de saúde. Para isso, criou duas categorias de gestão: a Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal.

A primeira credencia o gestor municipal para, prioritariamente, elaborar a programação municipal dos serviços básicos, gerir unidades ambulatoriais próprias e contratar, controlar, auditar e pagar aos prestadores de serviços, procedimentos e ações de assistência básica. A segunda propicia ao gestor a possibilidade de elaborar toda a programação municipal, inclusive a de prestação de assistência ambulatorial especializada e hospitalar, conferindo assim aos municípios a ampliação de sua responsabilidade no tocante às necessidades da população.

A NOB-SUS 01/96 introduziu a idéia de SUS municipal, que, na prática, não difere muito das situações anteriores em que se procurou fortalecer o sistema local de saúde integrando uma rede regionalizada e hierarquizada. Esta norma definiu, de forma clara e precisa, a diferença conceitual entre gerência e gestão. Assim, a gerência foi conceituada como a "administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.), que se caracteriza como prestador de serviços ao sistema", e a gestão como a "atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria".

Em relação à necessidade de integração dos Sistemas Municipais de Saúde, preocupação que vem sendo mantida desde que a NOB 01/91 criou a figura dos consórcios intermunicipais, a NOB 01/96 foi taxativa: "os sistemas municipais de saúde apresentam níveis diferentes de complexidade, sendo comum estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município atender usuários encaminhados por outro. As negociações destas referências devem ser efetivadas, exclusivamente, entre os gestores municipais". A NOB entendeu que esta relação, mediada pelo Estado, tem como instrumento de garantia uma programação pactuada e integrada nas Comissões Intergestores Estaduais e submetida aos Conselhos de Saúde correspondentes.

As virtudes. Passados doze anos do início do processo de construção do SUS no Brasil, destacam-se alguns aspectos que poderiam ser considerados grandes avanços já alcançados. O principal deles é o fato de que o processo de descentralização da saúde tem sido o eixo condutor da reforma do Estado no Brasil e em alguns casos representa a sua própria estruturação. Dados recentemente divulgados pela Secretaria de Políticas do Ministério da Saúde revelam que, dos 5 507 municípios brasileiros, 5 343 (97%) apresentam-se habilitados para a gestão de seu Sistema Local de Saúde, abrangendo 92% da população do país. Pensando ainda de forma ampliada, isso representa pelo menos 5 343 Conselhos Municipais e aproximadamente 100 mil cidadãos que participam em órgãos colegiados componentes do fluxo decisório das políticas públicas. Isto representa a configuração do processo de descentralização como forma de democratização do Estado. Da mesma forma, 5 343 municípios estão recebendo recursos diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, para a execução de seus Planos Municipais para esse setor.

Vários mecanismos vêm sendo criados para fortalecer iniciativas locais que buscam aprimorar o desenho do modelo assistencial do SUS. Um destes mecanismos tem sido o Programa Saúde da Família, que foi implantado a partir de 1994 e vem funcionando como estratégia estruturante da organização da atenção básica, buscando articular, no âmbito comunitário, os preceitos de ação local e integral com os princípios basilares do SUS. O Programa Saúde da Família tem-se configurado como parte integrante de uma política intersetorial centrada na produção social de saúde e como um modelo tecno-assistencial fundamentado em formas de racionalidade comunicativa e da produção de serviços e ações de saúde resolutivos e integrais.

Um dos elementos positivos deste processo está na sua forma de financiamento, uma vez que foi criado na NOB 01/96 um mecanismo de traspasse automático de recursos para custear ações básicas de saúde (o Piso de Atenção Básica), de acordo com um per capita nacional aplicado à população de cada município. Além disso, foram estabelecidos valores agregados ao Piso de Atenção Básica para estimular ações programadas tais como: a) Programa Saúde da Família; b) Programa de Combate às Carências Nutricionais; c) Vigilância à Saúde e d) Farmácia Básica.

Outro aspecto relevante desta NOB é que ela utilizou o conceito mais abrangente de saúde utilizado na Constituição de 1988, o que vem viabilizando um debate acerca da promoção da saúde. Destaca-se que, quando da realização pelo CONASEMS do XV Congresso de Secretários Municipais de Saúde, foi criada a Rede Brasileira de Municípios Saudáveis.

O SUS é responsável por uma população de cerca de 156 milhões de habitantes e convive com uma rede suplementar que atende 41 milhões de pessoas. É importante destacar ainda que 80% da rede de atenção primária e secundária de saúde no Brasil está sob a sua responsabilidade, além de praticamente toda a rede de alta complexidade. Isto demonstra que o processo de estruturação do SUS pode ser considerado como um movimento contra-hegemônico ao ajuste estrutural verificado hoje, ao promover um alargamento do Estado ao invés da tendência de construção do Estado mínimo observado em outros setores.

Os dilemas de um sistema entrando na adolescência. Vários são os problemas existentes neste processo, entre eles as diferenças entre os entes federativos. Dos municípios brasileiros, 40% possuem menos de 10 mil habitantes, e apenas 0,6% mais de 500 mil, chegando ao extremo de um município como o de São Paulo, que tem uma população de aproximadamente 9 milhões. Organizar um sistema que conviva com esta realidade diversa é sempre um grande empreendimento.

Outro grande desafio é a cruel realidade da desigualdade social brasileira. No ano de 1999, 85 milhões de brasileiros estavam vivendo abaixo da linha da pobreza e existiam mais de 8 milhões de desempregados.

A extensão da cobertura, principalmente da atenção básica, ocorrida com o processo de municipalização, evidenciou um grave problema de ordem qualitativa e quantitativa relacionado com os recursos humanos do setor. A falta de sintonia dos cursos de formação de profissionais de saúde com a realidade onde estes profissionais vão atuar é evidente e já bastante discutida.

É importante destacar que, embora já exista uma agenda setorial para aprimoramento do processo de descentralização, esta agenda deve ser fortalecida. Um dos importantes temas discutidos hoje é a redefinição do papel dos estados nesse processo. A União conseguiu promover de forma rápida uma remodelação de sua estrutura, organizando-se para uma nova realidade marcada pela descentralização dos recursos e pela desobrigação de prestar a assistência. Os municípios, em sua maioria, têm conseguido dar uma resposta, embora em níveis diferentes, no redesenho de seu papel na construção dos Sistemas Locais de Saúde. Já para os Estados, observa-se uma opacidade no seu real papel no SUS, também em intensidade diferente de Estado para Estado.

Uma melhor definição das fontes de financiamento do setor é outra importante pauta dessa agenda. Com a descentralização não ficou bem claro quais seriam essas fontes. Já se encontra em fase avançada uma Emenda Constitucional para definir as fontes orçamentárias para o setor da saúde nas três esferas de governo.

Acima de tudo é importante ter a clareza de que o Brasil vive hoje um dos mais ricos processos de descentralização/municipalização do setor da saúde, reconhecendo-se a necessidade de aprimoramento em algumas áreas e de criação de uma agenda que contemple esta discussão. Está se estruturando no Brasil um SUS, fundado nos princípios da solidariedade e da justiça social.

 

 

1 Secretaria de Saúde e Assistência Social de Sobral, Ceará, Brasil.
E-mail: odorico @sobral.ce.gov

2 Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal do Ceará, Ceará, Brasil.

3 Secretaria de Saúde e Assistência Social de Sobral, Ceará, Brasil.