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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.1 Washington Jan. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000100007 

Efeito de soluções fluoretadas contendo xilitol e sorbitol no número de estreptococos do grupo mutans na saliva de seres humanos

 

Nilza Cristina Lopes Afonso de Valor Gonçalves,1,4 Aylton Valsecki Júnior,2 Sérgio Luiz de Souza Salvador3 e Genevile Carife Bergamo4

 

 

RESUMO

 

 

 

O objetivo do estudo foi avaliar o efeito de soluções de fluoreto de sódio a 0,05% contendo 2,5% ou 12,5% de xilitol no número de estreptococos do grupo mutans presentes na saliva. Participaram do estudo duplo cego, do tipo cruzado, 50 meninos entre 8 e 16 anos, distribuídos aleatoriamente em quatro grupos. Destes, 33 finalizaram o estudo. As soluções utilizadas foram: solução placebo; solução de fluoreto de sódio a 0,05%; solução de fluoreto de sódio a 0,05% + 2,5% xilitol + 2% sorbitol; solução de fluoreto de sódio a 0,05% + 12,5% xilitol + 2% sorbitol. Os indivíduos utilizaram 20 mL de uma das soluções, duas vezes ao dia. Cada solução foi utilizada por um período experimental de 28 dias. Os períodos experimentais foram intercalados por períodos de descanso de 10 dias. As soluções contendo xilitol a 2,5% e 12,5% não apresentaram diferença significativa (P = 0,32) em termos do logaritmo do número de estreptococos do grupo mutans. No entanto, a diferença foi significativa quando essas soluções foram comparadas às soluções de fluoreto de sódio e placebo (P < 0,001). Os resultados sugerem que a solução de fluoreto de sódio a 0,05% com adição de xilitol a 2,5% ou 12,5% reduziu significativamente o número de estreptococos do grupo mutans.

Palavras-chave

Cárie dental, agentes cariostáticos, fluoretos, xilitol, sorbitol.

 

 

Os produtos utilizados para higiene bucal geralmente contêm substâncias com ação antimicrobiana. Os agentes antimicrobianos aplicados profissionalmente ou sob a forma de dentifrícios e soluções de bochecho podem reduzir a incidência de cárie mediante controle da formação de placa, suprimindo espécies cariogênicas, ou mediante inibição do metabolismo bacteriano (1).

O flúor tem seu principal efeito anticárie sobre o esmalte, mas pode, também, ter um importante, porém sutil, efeito antimicrobiano (1). Assim, o flúor pode não causar uma alteração direta na composição da microbiota, mas pode atuar preservando a homeostase microbiana na placa e estabilizando-a durante as condições de oscilação de concentração de açúcar e mudança de pH (2).

Um dos mecanismos pelos quais a homeostase do ambiente bucal pode ser interrompida é através da exposição da placa ao baixo pH, devido à freqüente ingestão de carboidratos fermentáveis (3). A prevenção da doença pode estar relacionada à redução da freqüência dos desafios ácidos. Isso pode ser obtido tanto pela simples diminuição de alimentos contendo carboidratos fermentáveis quanto pelo consumo de alimentos contendo açúcares alternativos, os quais não podem ser ou são fracamente metabolizados pelas bactérias da placa.

Os açúcares substitutos mais utilizados em produtos divulgados como benéficos à saúde bucal, em comparação aos açúcares contendo sacarose, são sorbitol, manitol e xilitol. Os açúcares alcoólicos têm demonstrado propriedades não cariogênicas ou cariogenicidade extremamente baixa, visto estudos com ratos e alguns estudos clínicos realizados em seres humanos (4).

Os estudos relacionados à utilização do xilitol tiveram início na década de 70. Nesses estudos, a substituição total de sacarose por xilitol na dieta demonstrou redução significativa da incidência de cárie (5, 6). Com base em tais resultados, gomas de mascar e outros produtos contendo xilitol foram avaliados em populações de vários países. Os dados clínicos reunidos sugeriram que o consumo de xilitol poderia estar associado a uma grande redução do incremento de superfícies cariadas, perdidas e obturadas (CPOS) em indivíduos jovens e adultos (7).

O xilitol tem sido incorporado principalmente em gomas de mascar e dentifrícios e, recentemente, em soluções para bochecho. Os resultados dos estudos com dentifrícios contendo xilitol, em relação a seus efeitos sobre a saliva, placa dental e incidência de cárie, são contraditórios (8-12). Por outro lado, estudos in vitro e in vivo têm sugerido que a associação de fluoreto e xilitol apresenta propriedades anti-cárie adicionais quando comparada à utilização do fluoreto apenas (10, 11, 13-16). Os efeitos de soluções para bochecho contendo xilitol sobre a placa dental e a saliva são bem menos estudados (17-21).

Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito de soluções fluoretadas contendo xilitol e sorbitol sobre o número de unidades formadoras de colônias (UFC) de estreptococos do grupo mutans na saliva de indivíduos com idade entre 8 e 16 anos.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram incluídos no estudo 50 indivíduos do sexo masculino, com idade entre 8 e 16 anos, internos em uma instituição pública para menores órfãos (população total da instituição). Esclarecimentos relacionados aos riscos e benefícios frente à utilização do regime de soluções para bochecho foram apresentados. O protocolo foi aprovado pelo responsável pela Instituição, assim como pela Secretaria da Saúde do Município de Araraquara, São Paulo, Brasil.

O delineamento foi do tipo duplo cego, cruzado 4X4. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (figura 1). As soluções para bochecho utilizadas no estudo foram: solução placebo de flúor/xilitol/sorbitol (Pl); solução de fluoreto de sódio a 0,05% (F); solução de fluoreto de sódio a 0,05% + 2,5% xilitol + 2% sorbitol (FX); solução de fluoreto de sódio a 0,05% + 12,5% xilitol + 2% sorbitol (FXX). Os indivíduos utilizaram 20 mL de uma das soluções duas vezes ao dia, após o café da manhã e à noite, antes de dormir, com o objetivo de expor o ambiente bucal a uma concentração diária de 1 g ou 5 g de xilitol. Os bochechos foram supervisionados pela primeira autora deste trabalho. Cada solução foi utilizada durante um período experimental de 28 dias. Os períodos experimentais foram intercalados por períodos de descanso de 10 dias. Ao final do estudo ¾ ou seja, ao final de 142 dias ¾ todos os participantes tinham sido submetidos aos quatro tratamentos.

 

 

Avaliação do número de unidades formadoras de colônias de estreptococos do grupo mutans

Amostras de saliva não estimulada foram coletadas nos períodos anteriores e posteriores a cada etapa do estudo, totalizando oito amostras por indivíduo ao final do estudo. As coletas foram realizadas pela primeira autora deste estudo, sempre no período da manhã, antes do horário do café da manhã (23, 24). Foram utilizados tubos estéreis de boca larga (20 2 150 mm). Os tubos foram acondicionados em uma caixa de isopor e resfriados em banho de gelo até o momento do processamento da saliva, sem que esse período excedesse 4 horas.

As amostras de saliva foram, primeiramente, homogeneizadas com o auxílio de um aparelho de ultra-som, em potência máxima, durante 10 segundos. O meio de cultura SB20, idealizado por Davey e Rogers (25), foi utilizado por ser seletivo para estreptococos do grupo mutans. O volume de 0,05 mL de saliva pura ou das diluições de cada amostra foi semeado em placas de vidro. As placas foram transferidas para jarras de anaerobiose, em atmosfera com 10% de CO2 e incubadas a 37 oC durante 72 horas. Após esse período, o número de UFC de estreptococos do grupo mutans foi determinado com o auxílio de um microscópio estereoscópico.

Para a análise estatística, os dados foram submetidos a uma transformação logarítmica a fim de assegurar uma normalidade (Shapiro-Wilk). A análise de variância para um fator (one-way) foi aplicada para verificar a possibilidade de agrupar os indivíduos distribuídos nos diferentes grupos do estudo cruzado. Além disso, a análise de variância e o teste de Newman-Keuls foram utilizados para comparar o efeito das soluções a partir do número médio de UFC (log) de estreptococos do grupo mutans proveniente da diferença final e inicial em cada solução de bochecho.

 

RESULTADOS

Dos 50 indivíduos inicialmente incluídos no estudo (população total da instituição), 33 concluíram o experimento (66%); portanto, 17 indivíduos (34%) desistiram de participar. Os motivos que levaram à desistência incluem necessidade de tratamento odontológico ou utilização de antibióticos durante o período do estudo, desligamento da instituição ou falta de colaboração para realização do regime de bochechos.

Constatou-se, pelo teste de Shapiro-Wilk, que os dados referentes ao número de estreptococos do grupo mutans, após transformação logarítmica, não diferiam de uma distribuição normal.

Os indivíduos distribuídos entre os quatro grupos do estudo cruzado foram agrupados de acordo com o tipo de solução, independentemente da etapa em que a mesma foi utilizada, uma vez que, pelas análises da variância, não se observou diferença entre as etapas considerando cada uma das soluções (Pl: P = 0,55; F: P = 0,42; FX: P = 0,12; e FXX: P = 0,68).

A comparação entre as quatro soluções de bochecho foi realizada com base na diferença entre o logaritmo do número de UFC de estreptococos do grupo mutans no período posterior e anterior às administrações de cada uma das soluções de bochecho (análise da variância: P < 0,0001). Os resultados da aplicação do teste Newman-Keuls aparecem na tabela 1.

 

 

A tabela 1 mostra que a utilização das soluções F, FX e FXX diferiu significativamente da utilização da solução placebo (P < 0,0001). As soluções FX e FXX apresentaram diferenças significativas (P = 0,001 e P < 0,0001, respectivamente) quando comparadas à solução F, porém não apresentaram diferença significativa entre si (P = 0,32).

As soluções de fluoreto de sódio a 0,05% com 2,5% ou 12,5% de xilitol apresentaram melhores resultados em relação à diminuição do número de estreptococos do grupo mutans por mL de saliva quando comparadas à solução de fluoreto de sódio a 0,05%. Esses resultados sugerem, portanto, que a associação de flúor e xilitol promove um efeito adicional na redução do número de estreptococos do grupo mutans, embora esse efeito não apresente alterações com o aumento da concentração de xilitol.

 

DISCUSSÃO

Os estudos relacionados à utilização do xilitol na dieta, em substituição à sacarose, tiveram início na década de 70 (5, 6). Desde então, o xilitol vem sendo adicionado em gomas, dentifrícios e soluções para bochecho.

O xilitol não é fermentado pela maioria dos microorganismos bucais e, portanto, é considerado não cariogênico, por não promover a formação de produtos finais ácidos pelas bactérias da placa dental (26-28). Propriedades anti-cárie ou terapêuticas também têm sido atribuídas ao xilitol (6, 27, 29). Outros efeitos do xilitol incluem diminuição dos níveis salivares de estreptococos do grupo mutans (26-28, 30-32) e diminuição da formação de placa dental (26-28, 31-33).

A concentração de xilitol capaz de promover alterações na cavidade bucal varia em cada estudo. Estudos clínicos e microbiológicos de substituição parcial da sacarose utilizando concentrações de xilitol próximas a 10 g por dia demonstraram diminuição no nível de estreptococos do grupo mutans na saliva e na placa, além de redução na quantidade de placa e índice de CPOS (15, 31). Loesche et al. (30), utilizando gomas de mascar, observaram que pequenas quantidades de xilitol (5g por dia) resultaram em diminuição significativa dos níveis de Streptococcus mutans na saliva e na placa dental. Kandelman e Gagnon (22) observaram que 0,8 g por dia de xilitol foram suficientes para diminuir significativamente a progressão da cárie após o período de 12 meses, em comparação à não utilização de xilitol adicionado em goma. Além disso, o mesmo estudo sugeriu que o aumento da concentração de xilitol (3,4 g por dia) intensificaria seu efeito em relação à progressão da cárie dental (22).

No presente estudo, a utilização de 20 ml de solução de fluoreto de sódio a 0,05% com adição de 2,5% ou 12,5% de xilitol, duas vezes ao dia, proporcionou a exposição do ambiente bucal a uma concentração diária de 1 g ou 5 g de xilitol, respectivamente. Nossos resultados mostraram que ambas as concentrações foram associadas a uma diminuição significativa dos níveis salivares de estreptococos do grupo mutans; esta observação vai ao encontro dos resultados obtidos em outro estudo (30), no qual 5 g por dia de xilitol promoveram diminuição significativa dos níveis salivares de estreptococos do grupo mutans.

Os resultados do presente estudo sugerem que a associação de flúor e xilitol promove um efeito adicional na redução do número de estreptococos do grupo mutans quando comparada com a utilização do flúor apenas; contudo, o aumento da concentração de xilitol não promoveu uma intensificação de efeito, ao contrário do que foi sugerido por estudos anteriores (14, 22).

A grande maioria dos estudos realizados até o presente momento enfocou a utilização do xilitol através de gomas de mascar. Um aspecto que deve ser ressaltado é que existe, sem dúvida, uma tendência para preconizar o uso de goma de mascar com xilitol como meio preventivo à cárie dental. Entretanto, o uso da goma por si só não constitui uma medida preventiva que alcança resultados significativos com relação ao controle da placa e da cárie, pelo menos em comparação aos meios tradicionais; a goma deve ser utilizada em ocasiões especiais, quando a escovação ou outros meios mecânicos ou químicos de controle da placa estejam impossibilitados (34). Dessa forma, a utilização de dentifrícios e soluções para bochecho contendo xilitol deve ser levada em consideração. É importante ressaltar que, após o período de 10 dias sem utilização da solução para bochecho, os níveis salivares de estreptococos do grupo mutans retornam a seus valores iniciais, o que sugere que o xilitol deve ser utilizado de forma contínua.

Frente a essas observações, a utilização de soluções de fluoreto de sódio a 0,05% contendo 2,5% ou 12,5% de xilitol pode ser recomendada como coadjuvante dos procedimentos mecânicos de higiene bucal, principalmente em indivíduos com alto risco para a doença da cárie, embora estudos de longa duração devam ser realizados com o intuito de avaliar o efeito dessas soluções a longo prazo. Além disso, estudos adicionais são necessários a fim de elucidar o mecanismo de ação do xilitol associado ao flúor, assim como para avaliar o efeito da redução do número de microorganismos e da acidogenicidade bacteriana na desmineralização do esmalte dental.

 

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Manuscrito recebido em 16 de junho de 2000. Aceito em versão revisada em 30 de novembro de 2000.

 

 

ABSTRACT

Effect of mouth rinses containing xylitol and sorbitol on the number of Streptococcus mutans in the human mouth

The objective of this study was to assess the effect of 0.05% sodium fluoride solutions containing 2.5% or 12.5% xylitol on the number of Streptococcus mutans in the human mouth. Fifty boys between 8 and 16 years of age participated in this double-blind crossover study. Of the original 50 boys, 33 finished the study. Participants were randomly divided into four groups. The following solutions were employed: placebo solution; 0.05% sodium fluoride solution; 0.05% sodium fluoride + 2.5% xylitol + 2% sor-bitol; 0.05% sodium fluoride + 12.5% xylitol + 2% sorbitol. Each solution was used for a 28-day period (20 mL/day, twice a day), with a 10-day washout period between solutions. There were no significant differences (P = 0.32) between the two xylitol-containing solutions (2.5% vs. 12.5%) concerning the number of Streptococcus mutans. However, there was a significant difference between these two xylitol-containing solutions and the sodium fluoride and placebo solutions (P <0.001). Our results suggest that the 0.05% sodium fluoride solutions containing either 2.5% or 12.5% xylitol caused a significant reduction in the number of Streptococcus mutans.

 

 

For a very long time we have accepted the old adage "Prevention is better than cure." In our new era, the belief in it¾for of its truth there can be no doubt¾must be made ever more manifest in our research and its directives and in our teaching. The most conspicuous interest of the student ten or twenty years hence will, I hope, no longer be in the rare or difficult and too often incurable case, but in the common and more understandable and preventable disease. May the daily question on this lips become not "What is the treatment?" but "What are the causes?"and "If preventable, then why not prevented?"

[Por mucho tiempo hemos aceptado el antiguo refrán "prevenir es mejor que curar". En nuestra nueva era, la creencia en él (porque no hay duda de su veracidad) debe hacerse más patente aun en nuestras investigaciones y sus directrices, así como en nuestra enseñanza. Dentro de 10 ó 20 años, el interés principal del estudiante, así lo espero, ya no radicará en el caso insólito o difícil y muchas veces incurable, sino en las enfermedades comunes más manejables y evitables. Ojalá que su pregunta diaria ya no sea "¿cuál es el tratamiento?" sino "¿cuáles son las causas?" y "¿si es prevenible, entonces por qué no tomar medidas preventivas?".]  

John A. Ryle, Changing Disciplines, 1948

 

 

1 Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Faculdade de Odontologia de Araraquara, Mestrado em Odontopediatria, Araraquara, SP, Brasil. Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a Nilza C.L.A.V. Gonçalves no seguinte endereço: Rua Coronel Francisco A. Coutinho no. 4, apto. 7, CEP 13025-190, Campinas, SP, Brasil. E-mail: nilzavalor@yahoo.com

2 UNESP, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Departamento de Odontologia Social, Araraquara, SP, Brasil.

3 Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, Departamento de Análises Clínicas, Toxicológicas e Biomatológicas, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

4 Universidade de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.