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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.1 Washington Jan. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000100013 

Instantáneas

 

Controversia sobre el programa de vacunación antigripal en masa en la provincia canadiense de Ontario

 

 

En dos artículos publicados recientemente en la sección "Controversias" del Canadian Medical Association Journal se presentan dos puntos de vista contrapuestos acerca del programa de vacunación en masa contra la gripe que ha decidido poner en marcha el gobierno de la provincia canadiense de Ontario.

Uno de los autores, consultor temporal de un fabricante de vacunas antigripales, favorece la implantación del programa, que en su opinión constituye una ampliación sensata y lógica de los programas ya existentes de vacunación de las poblaciones en alto riesgo. Sus argumentos son, básicamente, los siguientes:

La gripe es una enfermedad infecciosa de gran importancia para la salud pública, que afecta cada año a 10 a 20% de la población adulta y hasta a 40% de la población pediátrica, y que causa miles de muertes. Las pandemias de gripe constituyen las emergencias de salud pública predecibles más importantes y la vacunación es actualmente la única forma eficaz de combatirlas.

La vacuna antigripal es segura, eficaz y muestra una buena relación entre costes y beneficios. Debido a las variaciones antigénicas del virus de la gripe, la vacuna tiene que ser modificada periódicamente, de acuerdo con las previsiones de cuál será la cepa predominante cada año, lo cual implica la necesidad de revacunación anual, pero, a pesar de este inconveniente, tiene una eficacia de 70 a 90% en adultos sanos y los efectos colaterales graves son muy raros.

Hay dos razones por las cuales la actual estrategia de vacunación de las poblaciones en alto riesgo es ineficaz para proteger a los individuos con alto riego de complicaciones: las bajas tasas de cobertura vacunal, especialmente en personas jóvenes con problemas médicos crónicos, y la ineficacia de esta estrategia para limitar la expansión de la gripe y su ineficacia frente a las pandemias.

Aunque la vacunación es beneficiosa desde el punto de vista individual, desde el punto de vista poblacional sus beneficios dependen del número de individuos inmunizados. A pesar de que es improbable que las actuales vacunas antigripales consigan bloquear completamente la transmisión de la gripe, como sucedió con la poliomielitis, cuanto más individuos haya inmunizados menos serán los susceptibles, capaces de exponer a otros a la infección. En este aspecto, la vacunación de los escolares sería particularmente importante, dada la facilidad con la que transmiten la enfermedad a otros. De hecho no hay nada nuevo en esta estrategia, cuya lógica es la misma que la de la recomendación de vacunar a las personas que, como el personal sanitario, pueden transmitir la gripe a los individuos en alto riesgo.

Como nunca se ha intentado la vacunación a esta escala, el autor reconoce que todavía hay muchas incertidumbres en estos argumentos y que este programa del estado de Ontario debería ser cuidadosamente evaluado. No obstante, en el mejor de los casos esta estrategia constituiría un importante avance en el control de la gripe; en el peor, no sería eficiente y tendría que modificarse.

Para el otro autor, antes de adoptar una medida de este tipo es necesario disponer de datos que fundamenten la decisión, cosa que, en su opinión, no ocurre.

En primer lugar destaca que todavía no se sabe qué proporción de casos de "síndrome gripal" son realmente debidos a los virus de la gripe A y B, aunque los escasos estudios existentes indican que probablemente sea inferior a 10%, lo cual limita enormemente el valor de los estudios sobre el impacto poblacional de la vacuna.

Con respecto a la eficacia, una revisión sistemática de 20 ensayos clínicos ha indicado que las vacunas parenterales inactivadas tienen una eficacia de 68% (intervalo de confianza de 95% (IC95%): 49 a 79%), medida por su capacidad para inducir anticuerpos eficaces contra el virus, pero solo de 24% (IC95%: 14 a 33%) para reducir el número de casos clínicos de "síndrome gripal", con lo cual solo uno de cada cuatro individuos vacunados adquiere protección frente a la enfermedad clínica. Aunque la vacunación reduce significativamente el absentismo laboral, la magnitud del efecto (0,4 días) es clínicamente irrelevante. Los pocos ensayos clínicos que analizaron la tasa de complicaciones no mostraron una reducción significativa. Estos datos discrepan en parte de los obtenidos en un metaanálisis de los efectos de la vacunación en ancianos, que mostró mayor eficacia clínica, apoyando así la estrategia actual de vacunar únicamente a los ancianos y a otros grupos en alto riesgo.

Desde el punto de vista de la eficiencia, los datos existentes son contradictorios. En la presentación del programa de vacunación en Ontario se cita un estudio de costes y beneficios según el cual el beneficio sería de aproximadamente US$ 40 por vacunación, mientras que otro estudio realizado en soldados británicos concluye que el coste de la prevención de un caso de gripe cuesta aproximadamente US$ 6 200.

Teniendo en cuenta la dinámica de las epidemias de gripe, es improbable que el programa de Ontario proporcione un control sobre la extensión de la gripe en la comunidad. Para lograr este objetivo sería necesario vacunar a más de 90% de la población, meta que es muy improbable que se alcance.

Considerando la calidad de la información existente y el coste de la vacunación universal, este autor cree que la decisión del gobierno de Ontario probablemente no sea seguida por otros gobiernos. Por último, duda que alguna vez se llegue a conocer el efecto real de este programa y su relación coste-eficacia, puesto que no ha sido diseñado de forma que permita una evaluación rigurosa. (Schabas RE. Mass influenza vaccination in Ontario: a sensible move. CMAJ 2001;164:36-37; Demicheli V. Mass influenza vaccination in Ontario: Is it worthwhile? CMAJ 2000;164:38-39).