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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.1 Washington Jan. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000100020 

Información farmacológica

 

DECISIONES DIVERSAS

 

 

La FDA aprueba un nuevo implante de prótesis auditiva (Estados Unidos)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. ha aprobado un nuevo implante troncoencefálico destinado a restituir parte de la audición a las personas que la han perdido totalmente durante la extirpación de neurinomas del acústico.

El dispositivo, fabricado por Cochlear Corporation (Englewood, Colorado), restituye la capacidad de detectar ciertos sonidos y el habla, aunque no permite recuperar la audición normal. En estudios clínicos, surtió efecto en la mayoría de los pacientes, pero no en todos. La FDA agilizó el estudio del producto, que es el primero de su clase, y lo autorizó en los seis meses siguientes al recibo de la solicitud del fabricante.

El producto se implanta en el tronco del encéfalo mediante una intervención quirúrgica y envía estímulos eléctricos a la región que recibe normalmente la señal eléctrica del oído. El paciente lleva un dispositivo de bolsillo para el reconocimiento de la voz, que capta el sonido y lo convierte en impulsos eléctricos transmitidos al implante.

El dispositivo fue autorizado para uso en adolescentes y adultos con neurofibromatosis de tipo 2 sometidos a la extirpación quirúrgica de los neurinomas del acústico, que ocasiona pérdida total de la audición. A esos pacientes no se les puede ayudar con prótesis auditivas ni implantes cocleares.

La autorización se basó en un examen de los estudios clínicos de seguridad y eficacia realizados por Cochlear Corporation y en la recomendación del Grupo de Dispositivos de Otorrinolaringología del Comité Asesor de la FDA para Dispositivos Médicos, reunido en julio para evaluar ese dispositivo. En esos estudios, el dispositivo se implantó en unas 90 personas de 12 a 67 años de edad con neurofibromatosis de tipo 2 durante una intervención quirúrgica para extirpar tumores del nervio acústico. Se evaluó su eficacia en 60 pacientes al cabo de 6 meses de uso (estaba pendiente la evaluación de los 30 restantes al cabo de 6 meses). Los resultados variaron: 82% de los pacientes detectaban ciertos sonidos conocidos, como el de una bocina o el timbre de la puerta; 85% oían y entendían una conversación con ayuda de la lectura de los labios del interlocutor; y 12% oían suficientemente bien para usar el teléfono. De los 90 pacientes que recibieron el implante, 18% no oían ningún sonido, lo cual se debió al desplazamiento del implante después de la intervención quirúrgica o a su colocación errónea durante la misma.

Influencia de los medicamentos sobre la conducción de vehículos

El tratamiento con ciertos medicamentos puede ocasionar efectos, tanto terapéuticos como adversos, que pueden disminuir la destreza necesaria para conducir un vehículo. Es bien conocido que la administración de agentes psicotrópicos ¾benzodiazepinas, especialmente¾ y antihistamínicos H1 (en especial los de primera generación) aumenta el riesgo de sufrir accidentes de tráfico. Otros medicamentos ¾analgésicos opiáceos, antitusígenos, neurolépticos, etc.¾ aunque menos estudiados en este sentido, también ocasionan efectos que podrían contribuir a aumentar el riesgo de sufrir accidentes. Los accidentes de tráfico y sus consecuencias constituyen una importante causa de sufrimiento humano y suponen un elevado costo económico. Aunque sus causas son multifactoriales, el error humano es la más importante (más del 90%) y es evitable en algunos casos.

Existen datos que indican que en 11 a 20% de los accidentes, los conductores implicados tomaban medicamentos psicotrópicos y un informe realizado para las Directrices sobre Transporte de la Comunidad Europea sugiere que al menos 10% de las personas heridas o muertas en accidentes de tráfico utilizaban algún medicamento psicotrópico, hecho que podría haber actuado como factor contribuyente. Sin embargo, y a pesar de la importancia de la cuestión, son escasos los estudios que establecen el riesgo relativo de accidentes por consumo de medicamentos con fines terapéuticos. La mayor parte de los trabajos, y no son muchos, tratan del riesgo asociado al consumo abusivo de drogas o de medicamentos psicoactivos.

Diversos estudios epidemiológicos realizados en distintos países muestran una clara asociación entre el consumo de fármacos psicotrópicos ¾especialmente, benzodiazepinas¾ y un aumento del riesgo de verse implicado en accidentes de tráfico; dicho riesgo aumenta sustancialmente cuando, además, se asocia al consumo de alcohol y a la conducción de vehículos de dos ruedas. En un trabajo realizado en Inglaterra, que recogía datos de más de 19 000 conductores implicados en accidentes de tráfico durante un período de 2,5 a 3 años, se observó un aumento del riesgo de sufrir un accidente entre los conductores tratados con benzodiazepinas o hipnóticos (zopiclona); este riesgo era mayor en los menores de 30 años y en los tratados con benzodiazepinas de vida media prolongada. En este estudio, a diferencia de otros, los antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) no se asociaron con un aumento del riesgo de accidentes. En otro estudio, realizado en Noruega, las benzodiazepinas fueron, tras el alcohol (62,9%), las sustancias más frecuentemente detectadas (13,7%) en la sangre de personas implicadas en accidentes de tráfico, si bien las concentraciones encontradas sugieren una utilización abusiva, más que terapéutica, de estos medicamentos. Aunque la asociación entre la administración de benzodiazepinas y el riesgo de sufrir accidentes de tráfico parece reconocida, las diferencias metodológicas entre los distintos estudios no permiten establecer definitivamente su incidencia.

Otros estudios han puesto de manifiesto que la administración de benzodiazepinas y antihistamínicos H1 puede afectar al control sobre la velocidad del vehículo, aumentar el tiempo de reacción y perturbar el control sobre los laterales del vehículo. En ensayos de simulación de conducción se ha comprobado que las benzodiazepinas, a dosis terapéuticas, empeoran diversas capacidades para conducir vehículos, entre ellas el control de la posición lateral y el seguimiento de otro vehículo, la capacidad para establecer distancias en movimiento, las habilidades de frenado, giro, dirección y aparcamiento, el control sobre la velocidad, la precisión al decidir ante situaciones de emergencia y la capacidad de evitar colisiones.

Aunque la mayor parte de la información existente se refiere a las benzodiazepinas y a los antihistamínicos, existen otros fármacos ¾analgésicos opiáceos, antidiabéticos, antiepilépticos, etc.¾ cuya administración podría afectar a funciones importantes para la conducción de vehículos y que también deberían ser tomados en consideración. En este sentido, el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o analgésicos opiáceos ha mostrado constituir un factor de riesgo de accidentes de tráfico en pacientes de edad avanzada, que suponen el segundo grupo de mayor riesgo, tras los adolescentes.

En resumen, los conductores sometidos a tratamientos farmacológicos deberían saber si su tratamiento puede entrañar un aumento del riesgo de accidente, para evitarlo o tomar las precauciones convenientes.

Advertencia de la FDA: errores de medicación relacionados con los productos de levotiroxina (Estados Unidos)

En el transcurso de los años se han notificado a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. o publicado en la literatura médica numerosos errores de medicación relacionados con los productos de levotiroxina. Algunos han ocasionado graves daños a los pacientes, e incluso su muerte. Para entender mejor las causas de esos errores, la Oficina de Farmacovigilancia (OPDRA) de la FDA examinó hace poco varios incidentes notificados y publicados. Casi todos los errores estuvieron relacionados con una confusión entre Lanoxina® (digoxina) y levotiroxina, especialmente antes del cambio de la marca registrada de Levoxina a Levoxil, precisamente para reducir la posibilidad de confundirlos. Sin embargo, el nombre genérico de levotiroxina puede parecerse a lanoxina, sobre todo cuando la receta no es fácilmente legible. El riesgo de error también aumenta porque ambos productos se recetan para uso a largo plazo, tienen un régimen similar de dosificación diaria y, por coincidencia, se fabrican en una concentración de 0,125 mg. Algunos errores tuvieron que ver con la dispensación y administración de dosis equivocadas de levotiroxina, a menudo 10 veces superiores a la normal, por interpretación equivocada de la coma de la fracción decimal. Las abreviaturas empleadas en la receta también han estado implicadas. En un caso, una receta de Synthroid® (levotiroxina) "q.d." (al día) se interpretó equívocamente como "q.i.d." (cuatro veces al día). En otro, las abreviaturas "mcg" (µg) y "mg" se confundieron entre sí y un paciente que estaba siendo tratado con 25 µg diarios de Synthroid® por vía oral recibió una dosis intravenosa mortal de 25 mg antes de una intervención quirúrgica. En otro error notificado, una etiqueta del producto con explicaciones ambiguas llevó a administrar una dosis excesiva del doble de Synthroid® intravenoso. La etiqueta del fabricante indica que el producto, un polvo liofilizado de 200 ó 500 µg, se fabrica en un vial de 10 mL. Eso se refiere al tamaño del vial de vidrio, pero se supone que el producto debe reconstituirse con 5 mL de diluyente, lo que da una concentración final de aproximadamente 40 ó 100 µg/mL. Aunque se emplearon solo 5 mL de diluyente, el farmacéutico calculó mal y empleó 10 mL como volumen final, lo que produjo una concentración incorrecta de 50 µg/mL. El paciente recibió 1 mL (100 µg), en vez de la dosis correcta de 0,5 mL (50 µg).

Para reducir el riesgo de error, los médicos deben imprimir todas las recetas de lanoxina y levotiroxina e incluir en cada una el motivo por el cual se administra el medicamento. En todas las recetas y etiquetas de levotiroxina, como "levotiroxina 100 µg (0,1 mg)" o "Synthroid 0,1 mg (100 µg)" se debe indicar la dosis en mg y la conversión a µg. Siempre hay que escribir un cero inicial cuando se trata de dosis de menos de 1 mg para evitar una interpretación equívoca de una dosis de "Synthroid 0,025 mg" como "Synthroid 0,25 mg". Nunca conviene incluir ceros finales (por ejemplo, Synthroid 25,0 µg) porque la receta puede leerse equívocadamente (por ejemplo, como Synthroid 250 µg). Los farmacéuticos deben considerar la posibilidad de guardar uno de los productos en un lugar aparte de la farmacia. Asimismo, es importante realmacenar cuidadosamente las cajas de monodosis de lanoxina o levotiroxina devueltas a la farmacia. Los pacientes también pueden ayudar a prevenir los errores y para ello hay que cerciorarse de que entiendan el riesgo de error si se les receta lanoxina o levotiroxina y pedirles que comprueben el medicamento y la dosis con el farmacéutico cuando se les dispense la receta.

La FDA aprueba en tiempo récord el trióxido de arsénico para el tratamiento de la leucemia (Estados Unidos)

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. ha autorizado la venta de Trisenox® (trióxido de arsénico) para el tratamiento de pacientes con leucemia promielocítica aguda (LPA) que no responden o recidivan después del tratamiento de primera línea. El desarrollo de Trisenox® fue rápido. La venta del medicamento fue autorizada solo tres años después de que se iniciara su estudio en EE.UU.

En la actualidad, los pacientes con LPA recidivante o refractaria son tratados con ácido holo-transretinoico, quimioterapia con antraciclina o ambas. La respuesta es buena si ha transcurrido mucho tiempo desde el tratamiento inicial, pero no suele serlo si la recidiva es rápida o no hay una respuesta inicial. El Trisenox® ofrece una nueva alternativa en estos casos. Fue aprobado como medicamento sin interés comercial, es decir, indicado para el tratamiento de enfermedades o afecciones poco frecuentes. Se estima que anualmente se diagnostican 1 500 nuevos casos de LPA, de los cuales alrededor de 400 no responden al tratamiento de primera línea o sufren una recidiva después de su administración.

El arsénico se ha empleado como tratamiento médico durante más de 2 000 años. En EE.UU. y Europa comenzó a emplearse en el tratamiento de la leucemia y de las infecciones hace más de 100 años, pero después fue sustituido por la quimioterapia y los modernos antibióticos. En fecha más reciente, los informes sobre la actividad antileucémica de algunas preparaciones tradicionales chinas reavivaron el interés por el tratamiento con arsénico. Investigadores chinos descubrieron posteriormente que el ingrediente activo era el trióxido de arsénico.

La seguridad y eficacia de las infusiones de Trisenox® en el tratamiento de la LPA refractaria o recidivante han sido investigadas en un estudio clínico multicéntrico de 40 pacientes. En 28 de ellos (70%) se obtuvo la remisión de la leucemia según los criterios de "respuesta" definidos en el estudio. El tiempo medio transcurrido hasta la remisión fue de 51 días. El trióxido de arsénico convierte los leucocitos neoplásicos inmaduros en células normales, efecto similar al del ácido holo-transretinoico. Como consecuencia, se puede producir un aumento súbito del recuento de leucocitos, que en algunos casos se acompaña de signos de inflamación y acumulación de líquido, particularmente en el pericardio y la pleura, el llamado "síndrome de diferenciación de la LPA", que puede ser mortal. El tratamiento habitual de estos casos consiste en suspender provisionalmente la medicación antileucémica y administrar altas dosis de corticoesteroides. Este síndrome se manifestó en 8 de los 40 pacientes (20%), pero en ningún caso hubo necesidad de interrumpir el tratamiento con trióxido de arsénico.

Trisenox® puede prolongar el intervalo QT, alteración que en algunos casos puede ocasionar arritmias potencialmente mortales. Se observó un aumento significativo de dicho intervalo en 16 de los 40 pacientes (40%). Aunque no hubo manifestaciones arrítmicas graves (un paciente tuvo un breve episodio), es necesaria una estricta vigilancia electrocardiográfica. Otros efectos adversos de Trisenox® son malestar abdominal, náuseas, vómitos, cefalea, cansancio, alteraciones cutáneas y acumulación de líquido. Casi todos los efectos adversos se consideraron leves y desaparecieron después de terminar el tratamiento.

La FDA autoriza una nueva declaración sobre el efecto saludable de los ésteres de esterol y estanol de origen vegetal en casos de cardiopatía coronaria (Estados Unidos)

La FDA ha autorizado la inclusión de declaraciones sobre su efecto beneficioso de reducción del riesgo de cardiopatía coronaria en la etiqueta de los productos alimentarios que contienen ésteres de esterol y estanol de origen vegetal. La decisión se basó en las pruebas existentes de que los ésteres de esterol y estanol de origen vegetal pueden reducir el riesgo de cardiopatía coronaria al disminuir la concentración sanguínea de colesterol. Algunos estudios han revelado que para obtener una reducción significativa del colesterol son necesarios 1,3 g diarios de ésteres de esterol o 3,4 g diarios de ésteres de estanol de origen vegetal en la dieta. La cardiopatía coronaria causa más muertes en EE.UU. que cualquier otra enfermedad. Los factores de riesgo incluyen alta concentración de colesterol total y de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

Los esteroles de origen vegetal se encuentran en pequeñas cantidades en muchas frutas, verduras, frutos secos, semillas, cereales, legumbres y otros alimentos. Los estanoles de origen vegetal se encuentran en estado natural en cantidades aún menores en algunas de las mismas fuentes.

Para que puedan incluir esas declaraciones, además de contener por lo menos 0,65 g de ésteres de esterol ó 1,7 g de ésteres de estanol de origen vegetal por porción, los alimentos deben cumplir otros requisitos, como, por ejemplo, tener bajo contenido de grasas saturadas y de colesterol y no contener más de 13 gramos de grasa total por cada 50 gramos. Asimismo, las etiquetas tienen que indicar que los ésteres de esterol y estanol de origen vegetal deben consumirse como parte de un régimen de alimentación con bajo contenido de grasas saturadas y colesterol y especificar que hay que dividir la ingesta dietética diaria de ésteres de esterol o de estanol de origen vegetal en dos porciones consumidas a diferentes horas del día con otros alimentos.

La FDA autoriza la venta de mifepristona para la interrupción del embarazo incipiente (Estados Unidos)

El 28 de septiembre de 2000, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. autorizó la venta de mifepristona (Mifeprex®) para la interrupción del embarazo incipiente (49 días o menos, contados a partir del comienzo del último período menstrual). La decisión se basó en los resultados de ensayos clínicos realizados en EE.UU. y Francia. La mifepristona se autorizó por primera vez en Francia, en 1998. Desde entonces, más de 620 000 mujeres europeas la han tomado junto con una prostaglandina para interrumpir el embarazo. También se ha autorizado en el Reino Unido, Suecia y otros países.

El régimen autorizado, consiste en la toma de 600 mg de mifepristona (tres comprimidos de 200 mg cada uno), seguida dos días después de 400 µg de misoprostol, una prostaglandina (dos comprimidos de 200 µg cada uno). Aproximadamente 14 días después se realizará un examen para determinar si el embarazo se ha interrumpido. Debido a la importancia del cumplimiento de este régimen, a toda mujer tratada con mifepristona se le entregará una guía de medicación que explique claramente cómo tomar el producto, quién debe evitarlo y cuáles son sus posibles efectos secundarios.

El prospecto de la mifepristona destaca que la mayoría de las mujeres que toman el producto sufrirán algunos efectos secundarios, principalmente calambres y sangrado vaginal. El sangrado dura típicamente entre 9 y 16 días y en cerca de 1% de los casos puede ser tan copioso que se necesite un procedimiento quirúrgico para detenerlo.

También se advierte que la mifepristona no debe emplearse en caso de confirmación o sospecha de embarazo ectópico (tubárico), en portadoras de dispositivos intrauterinos ni en pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica, tratamiento prolongado en curso con corticosteroides, antecedentes de alergia a la mifepristona, al misoprostol o a otras prostaglandinas, y hemopatías tratadas con anticoagulantes.

Según las condiciones de la autorización, la mifepristona se distribuirá a médicos que puedan determinar con exactitud la duración del embarazo y detectar el embarazo ectópico y que puedan practicar una intervención quirúrgica en caso de aborto incompleto o, al menos, planificar la prestación de esos servicios por terceros.

Con el fin de reunir datos sobre el uso de la mifepristona, el Consejo de Población (patrocinador del producto) se ha comprometido a realizar estudios de farmacovigilancia y a establecer un sistema de vigilancia, notificación y seguimiento de embarazos atípicos en curso después del tratamiento con mifepristona en EE.UU.

La FDA autoriza el uso de Trizivir para el tratamiento de la infección por VIH (Estados Unidos)

La FDA ha autorizado el uso de Trizivir® para el tratamiento de la infección por VIH en adultos y adolescentes. Cada dosis de Trizivir® es una combinación en dosis fijas de Ziagen® (abacavir/ABC), Retrovir® (zidovudina/AZT) y Epivir® (lamivudina/ 3TC), tres inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI) ya autorizados por la FDA. Trizivir® no se recomienda para el tratamiento de adultos o adolescentes que pesen menos de 40 kg por ser una tableta de dosis fija.

Para muchos pacientes Trizivir® puede facilitar el cumplimiento del tratamiento, puesto que combina tres medicamentos en un solo comprimido. Cada componente de Trizivir® se puede conseguir también por separado. Trizivir® debe ser empleado solamente por personas cuyo régimen terapéutico incluya esas dosis de los tres análogos de los nucleósidos. Se puede usar solo o junto con otros agentes antirretrovíricos para el tratamiento de la infección por VIH, pero no debe administrarse junto con abacavir, lamivudina ni zidovudina, que ya son ingredientes del Trizivir®. La dosis recomendada es de un comprimido dos veces al día.

Los profesionales sanitarios y los pacientes deben saber cuáles son los efectos adversos graves, y a veces mortales, de la reacción de hipersensibilidad causada por el abacavir. En estudios clínicos de este producto, ocurrieron reacciones de hipersensibilidad en cerca de 5% de los pacientes. Los signos o síntomas de hipersensibilidad incluyen fiebre, erupción cutánea, cansancio, síntomas gastrointestinales y síntomas respiratorios, como faringitis, disnea y tos. Está contraindicada la repetición de la prueba de provocación después de emitir un diagnóstico de hipersensibilidad. Otros posibles efectos secundarios del Trizivir® son acidosis láctica, problemas hepáticos graves, anemia, neutropenia, náuseas, fatiga y miopatía. Ziagen® y Trizivir® contienen abacavir y ninguno de los dos debe administrarse a alguien que pueda haber tenido síntomas de una reacción de hipersensibilidad a dicho producto.

Se ha redactado una guía de medicación para los pacientes con el fin de destacar los síntomas de las reacciones de hipersensibilidad al abacavir; la importancia de la interrupción del abacavir cuando ocurran esos síntomas; los peligros de reiniciar la administración del medicamento tras una reacción de hipersensibilidad, y la identificación de los tres nombres del abacavir que deben conocer los pacientes para evitar tomarlo de nuevo después de una reacción de hipersensibilidad. Los pacientes también recibirán una pequeña tarjeta, similar a la proporcionada a los pacientes con recetas de abacavir, con un resumen de los puntos más importantes que deben conocer sobre las reacciones de hipersensibilidad. Un paciente puede tener una de esas reacciones si presenta erupción y uno o más síntomas, como fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de garganta, tos, dificultad respiratoria o cansancio extremo. Se ha establecido un registro de hipersensibilidad al abacavir en el cual los médicos deben inscribir a sus pacientes llamando a un número de teléfono gratuito.