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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.2 Washington Feb. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000200007 

Instantáneas

 

La encefalopatía espongiforme bovina y la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

 

 

La encefalopatía espongiforme bovina (EEB) o "enfermedad de las vacas locas" parece haber tenido su origen en el scrapie, una encefalopatía espongiforme endémica de las ovejas y cabras que se conoce en Europa desde mediados del siglo XVIII. El origen de la epidemia bovina podría explicarse por la introducción en su alimentación de harinas de origen animal producidas a partir de la trituración de las carcasas del ganado, incluido el ovino.

Aunque existen algunas dudas sobre el origen de la epidemia, que también podría deberse a la existencia de EEB endémica no reconocida, la posibilidad de que la fuente de la infección fueran las harinas de origen animal ha llevado a la adopción en el Reino Unido de una serie de medidas destinadas a romper el ciclo de la reinfección de los bovinos, a limitar la extensión geográfica de la enfermedad y a eliminar posibles fuentes de nuevas infecciones. La más importante probablemente haya sido la prohibición en 1988 de la administración de estos suplementos proteínicos a los rumiantes, que permitió empezar a controlar la epidemia hacia 1992.

La EEB no está limitada al Reino Unido. En algunos países, entre ellos este último, está disminuyendo la incidencia, pero en otros, como Alemania, España, Francia, Irlanda o Portugal, parece estar aumentando o han empezado a aparecer recientemente los primeros casos, hecho que podría explicarse por una mejor identificación de los casos, basada en la vigilancia activa y los métodos inmunológicos. Hasta ahora no se ha identificado ningún caso índice nativo fuera del Reino Unido.

Aunque en otros países se produjeron cambios en la alimentación del ganado similares a los del Reino Unido, aparentemente la EEB solo ha aparecido en este país. La explicación más verosímil es que la proporción de ovinos en las harinas animales y la proporción de ovinos infectados por el scrapie fueran mayores en el Reino Unido que en cualquier otro país. Otra posibilidad es que en los años 70 se hubiera producido una mutación patógena en los bovinos del Reino Unido. Sin embargo, en los humanos se han producido mutaciones en todo el mundo y no hay motivos para pensar que en este aspecto los humanos difieran del resto de los mamíferos.

A las pocas semanas de la identificación del primer caso de EEB empezó a manifestarse la preocupación de que la enfermedad pudiera afectar a los humanos y se empezaron a tomar medidas para evitar que los tejidos potencialmente infectados entraran en la cadena alimentaria humana. En mayo de 1990 se estableció en el Reino Unido una unidad de vigilancia para monitorear la ECJ y a los 3 años se extendió a otros países europeos, bajo la coordinación de la Unión Europea. A pesar de que en los 10 años posteriores a la identificación del primer caso de EEB, los casos de ECJ no aumentaron en los grupos en riesgo y siguieron presentando las mismas características clínicas y neuropatológicas que antes de la aparición de la epidemia de EEB, entre mayo y octubre de 1995 se notificaron en el Reino Unido tres casos de ECJ en pacientes jóvenes con una característica neuropatológica inesperada: la presencia de placas amiloides.

Con la aparición de cinco nuevos casos similares en ese país empezó a conformarse un nuevo síndrome clínico asociado con la formación de placas y caracterizado por inicio en edades jóvenes, síntomas psiquiátricos tempranos, marcada ataxia, ausencia de actividad electroencefalográfica periódica y duración relativamente prolongada de la enfermedad. Además, el examen neuropatológico comparativo de los casos históricos con estos casos recientes confirmó que eran realmente distintos. Todos presentaban placas morfológicamente inusuales, denominadas floridas o "en margarita", en las que el núcleo de amiloide estaba rodeado por "pétalos" espongiformes. Aunque el análisis genético de seis de estos ocho casos no permitió identificar mutaciones patógenas, su comparación con otros casos de ECJ en jóvenes de otros países europeos reveló que ninguno de estos presentaba las características clínicas y neuropatológicas de los casos británicos. Un informe de 10 casos británicos concluyó que estábamos ante una variante antes desconocida de ECJ que ocurría únicamente en menores de 45 años y que probablemente se debía a la exposición a la EEB.

Esta relación está establecida actualmente de forma convincente, después de que los estudios de laboratorio demostraran que los patógenos aislados del ganado con EEB y de los casos humanos de ECJ presentaban las mismas características biológicas y moleculares distintivas. La fuente de la contaminación parece haber sido la carne de ternera, aunque nunca se ha podido demostrar que el músculo contenga el agente infeccioso en ninguna forma de encefalopatía espongiforme en ninguna de las especies afectadas. Por lo tanto, lo más probable es que la infección se deba a productos contaminados por tejido del sistema nervioso central.

Aunque la cantidad de tejido infeccioso ingerido debe ser un importante factor determinante de la transmisión de la EEB al ser humano en forma de ECJ, el genotipo humano en el codón polimórfico 129 del gen PRNP parece desempeñar un papel importante en la susceptibilidad a la infección. Las alternativas metionina/valina, metionina/metionina y valina/valina están distribuidas en la población caucasoide en proporciones aproximadas de 50, 40 y 10% y todos los pacientes con vECJ (76) han sido homocigóticos para la metionina. Sin embargo, también es posible que, como ocurre en el kuru y en la ECJ yatrógena, los individuos heterocigóticos sean comparativamente resistentes a la enfermedad y solo la manifiesten tras períodos de incubación superiores a los de individuos homocigóticos.

A diferencia de la epidemia de EEB, el brote de ECJ ha mostrado un pequeño incremento en los primeros 6 años, diferencia que podría deberse al hecho de que en los humanos no ha habido reciclaje de los tejidos infectados o a los pequeños inóculos ingeridos, que serían insuficientes para producir la infección, excepto en individuos genéticamente susceptibles. La incertidumbre sobre la magnitud del brote de ECJ se debe al desconocimiento del período de incubación de la enfermedad. Si fuera de 10 a 15 años podría esperarse un importante aumento del número de casos de ECJ en los próximos años, pero si fuera de 5 a 10 años, dicho número seguiría siendo escaso, gracias a las medidas adoptadas entre 1987 y 1997 para limitar la exposición de los humanos y de los animales a la EEB. Dependiendo del período de incubación y de otras variables, los modelos matemáticos predicen que la magnitud del brote podría variar desde menos de un centenar de casos hasta cientos de miles.

Si hay un gran número de personas incubando silenciosamente la enfermedad, el riesgo de transmisión yatrógena humana de la ECJ es serio y muy superior al de la ECJ esporádica.

Varios gobiernos han puesto en práctica medidas para minimizar el riesgo de transmisión entre humanos a través de las donaciones de sangre. En el Reino Unido, todo el plasma es importado y toda la sangre de donantes británicos es filtrada para eliminar los leucocitos, que son las células de la sangre con mayores probabilidades de ser portadoras de la infección. En los Estados Unidos de América se han excluido las donaciones de cualquiera que haya vivido en el Reino Unido durante un período acumulado de más de 6 meses entre 1980 y 1996, y lo mismo han hecho otros países, como Alemania, Australia, Canadá, Japón, Nueva Zelandia y Suiza.

Teniendo en cuenta la posibilidad de que la infección esté muy extendida en el Reino Unido, la preocupación está justificada en relación no solo con las donaciones de sangre y órganos, sino también con el uso de instrumental médico y quirúrgico, particularmente del utilizado en neurocirugía y cirugía ocular. Sin embargo, en ausencia de una prueba de detección, es imposible implantar una política encaminada a eliminar todo riesgo, pues eso requeriría la paralización del programa nacional de donación de órganos. Lo mismo se aplica a los procedimientos médicos cruentos y a los procedimientos quirúrgicos, que no se pueden suspender por el riesgo teórico de ECJ ni se pueden denegar a los individuos con sospecha de padecer de ECJ. En estas condiciones, se debería utilizar instrumental desechable siempre que fuera posible e implantar un protocolo estandarizado y estricto de esterilización del instrumental reutilizable. Otro problema igualmente importante radica en la posibilidad de que el agente del scrapie adaptado a los bovinos haya vuelto a cruzar la barrera de especies hacia las ovejas, llevando consigo su nueva capacidad de infectar a los humanos. (Brown P, Will RG, Bradley R, Asher DM, Detwiler L. Bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt-Jakob disease: background, evolution, and current concerns. Emerg Infect Dis 2001;7:6-16.)