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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.3 Washington Mar. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000300015 

Cartas / Letters

 

La Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health se complace en publicar cartas de los lectores dirigidas a estimular el diálogo sobre los diversos aspectos de la salud pública en las Américas, así como a esclarecer, discutir o comentar de manera constructiva las ideas expuestas en la revista. Las cartas deben estar firmadas por el autor y especificar su afiliación profesional y dirección postal. Cuando se trate de comentarios sobre un artículo que requieran contestación del autor, se procurará conseguir esa respuesta con el fin de publicar ambas cartas. La Redacción se reserva el derecho de editar las cartas recibidas y resumirlas para mayor claridad.

The Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health publishes letters from readers for the purpose of stimulating dialogue on various aspects of public health in the Americas and of constructively clarifying, discussing, and critiquing the ideas expressed throughout its pages. Letters should be signed by the author and include his or her professional affiliation and mailing address. If a commentary on a given article requires a reply from the author, an effort will be made to obtain the reply and to publish both letters. The editorial team reserves the right to edit all letters received and to condense them so as to improve their clarity.

 

 

¿Propicia la resistencia medicamentosa y las recaídas el tratamiento breve con antimaláricos?

Editor:

 

El artículo por G. Bergonzoli y J. C. Riveras Cuadra titulado "Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y Nicaragua" (1) aborda un tema de salud pública que es importante en zonas donde la malaria por Plasmodium vivax es una enfermedad endémica. Los autores demuestran que un esquema terapéutico de 4 comprimidos de 150 mg de cloroquina (600 mg) más 3 comprimidos de 15 mg de primaquina (75 mg) ingeridos en un solo día tiene la misma eficacia que el tratamiento clásico: 10 comprimidos de 150 mg de cloroquina (1 500 mg) en 3 días más 14 comprimidos de 15 mg de primaquina (210 mg) en 14 días. Sin embargo, quedan varias dudas relacionadas con el desarrollo de resistencia y la prevención de recaídas.

El tratamiento con 3 ó 4 dosis de 150 mg de cloroquina, practicado por décadas en el sector informal en muchos países latinoamericanos, puede haber contribuido al desarrollo de resistencia contra este medicamento. Tasas de resistencia elevadas de P. falciparum contra la cloroquina han sido observadas en Colombia (2, 3), Brasil (4) y en otros países latinoamericanos (5). La resistencia de P. vivax contra la cloroquina ha sido detectada en Brasil (6), Colombia (7), Guyana (8), India (9), Indonesia (10) y otras partes del mundo (11). El tratamiento con dosis bajas del medicamento podría acelerar este proceso.

Con respecto al tratamiento con primaquina, el indicador de resistencia más usado es el porcentaje de recaídas parasitarias durante los 3, 6, ó 12 meses posteriores al tratamiento, y no solo la "presencia de esquizontes de P. vivax menos de 30 días después de concluido el tratamiento".

En estudios en la India, Adak et al. (12) encontraron una tasa de recaídas parasitarias de 11% en pacientes con P. vivax que no recibieron primaquina durante el primer año después del tratamiento con cloroquina. Las tasas de recaídas parasitarias registradas por Gogtay et al. (13) en los 6 meses posteriores al tratamiento fueron las siguientes: 0% al cabo de 14 días con 15 mg diarios de primaquina; 26,7% al cabo de 5 días con 15 mg diarios de primaquina, y 11,7% en pacientes que no fueron tratados con primaquina. Tasas de recaídas similares en pacientes con P. vivax después de 5 días de tratamiento diario con 15 mg de primaquina y sin ningún tratamiento con primaquina fueron notificadas por Baird (14). Los autores concluyeron que el tratamiento de 5 días con 15 mg diarios primaquina no reduce la tasa de recaídas por P. vivax. Villalobos-Salcedo et al. (15) encontraron en Brasil un 6,5% de recaídas parasitarias durante los 60 días posteriores al tratamiento clásico con cloroquina y primaquina, y un 26,7% después de un tratamiento corto con la dosis completa de cloroquina (150 mg) adminstrada durante 5 días y durante el mismo lapso con una dosis reducida de primaquina (150 mg en total para una persona de 60 kg de peso, en comparación con los 210 mg del tratamiento clásico).

En otro estudio, Gogtay et al. (16) demostraron adicionalmente la baja toxicidad de la primaquina contra los gametocitos de P. falciparum, es decir, la poca capacidad del medicamento para bloquear la transmisión del parásito por el mosquito.

Además del problema de las recaídas, se presenta el de la resistencia de P. vivax contra la primaquina (esquema clásico), que ha sido descrita en viajeros procedentes de Guatemala (17) y en pacientes de Colombia (5) y del sur del Asia (18).

En el estudio de Bergonzoli y Rivers Cuadra, habría sido importante incluir un grupo sin tratamiento con primaquina, extender el tiempo de observación a 3 ó 6 meses y considerar la posibilidad de recaídas y no solo de reinfecciones. Esta distinción la hicieron Villalobos-Salcedo et al. (15) identificando el ADN parasitario mediante reacción en cadena de la polimerasa para determinar si la infección primaria y la recaída se debían a los mismos parásitos.

 

REFERENCIAS

1. Bergonzoli G, Riveras Cuadra JC. Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y Nicaragua. Rev Panam Salud Publica 2000;8(1):366-370.

2. Espinal CA, Cortes GT, Guerra P, Arias AE. Sensitivity of Plasmodium falciparum to anti-malarial drugs in Colombia. Am J Trop Med Hyg 1985;34:675-680.

3. Padilla JC, Guhl F, Soto J, Álvarez G. Diagnóstico y terapéutica de las enfermedades transmitidas por vectores en Colombia. Santa Fe de Bogotá: Sociedad Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical; 1999.

4. DeSouza JM. Epidemiological distribution of Plasmodium falciparum resistance in Brazil and its relevance to the treatment and control of malaria. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992; 87 Suppl III: 343-348.

5. Pan American Health Organization. Health in the Americas, Vol. I. Washington, D.C.: PAHO; 1998. (Scientific Publication 569).

6. Garravelli OL, Corti E. Choloroquine resistance in Plasmodium vivax: the first case in Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86: 128.

7. Arias AE, Corredor A. Low response of Colombian strains of Plasmodium vivax to classical antimalarial therapy. Trop Med Parasitol 1989;40:21-23.

8. Phillips EJ, Keystone JS, Kain KC. Failure of combined chloroquine and high-dose primaquine therapy for Plasmodium vivax malaria acquired in Guyana, South America. Clin Infect Dis 1996;23(5): 1171-1173.

9. Kshirsagar NA, Gogtay NJ, Rajgor D, Dalvi SS, Wakde M. An unusual case of multi-drug resistant Plasmodium vivax malaria in Mumbai (Bombay), India. Ann Trop Med Parasitol 2000;94: 189-190.

10. Fryauff DJ, Soekartono, Tuti S, Leksana B, Suradi, Tandayu S, Baird JK. Survey of resistance in vivo to chloroquine of Plasmodium falciparum and P. vivax in North Sulawesi, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92(1):82-83.

11. Malar-Than, Myat-Phone-Kyaw, Aye-yu-soe, Khaing-Khaing-gyi, Ma-Sabai, Myint-Do. Development of resistance to chloroquine by Plasmodium vivax in Myanmar. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:307-308.

12. Adak T, Sharma VP, Orbo VS. Studies on Plasmodium vivax relapse pattern in Delhi, India. Am J Trop Med Hyg 1998;27:95.

13. Gogtay NJ, Desai S, Kantekar KD, Kadam VS, Dalvi SS, Kshirsaga NA. Efficacies of 5- and 14- day primaquine regimens in the prevention of relapses in Plasmodium vivax infections. Ann Trop Med Parasitol 1999;93:809-812.

14. Baird JK. Primaquine as anti-relapse therapy for Plasmodium vivax. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92:687-688.

15. Villalobos-Salcedo JM, Kimura E, Pereira -da-Silva LH. In-vivo sensitivity of Plasmodim vivax isolates from Rondonia (Western Amazon region, Brazil) to regimens including chloloquine and primaquine. Ann Trop Med Parasitol 2000;94: 749-758.

16. Gogtay NJ, Chogle AR, Sorabjee JS, Marathe SN, Kshirsagar NA. Poor gametocidal activity of 45 mg primaquine in chloroquine treated patients with acute, uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in Mumbai (Bombay): an issue of public health importance. Ann Trop Med Parasitol 1999;93:813-816.

17. Gascon J, Gomez Acre JE, Menendez C, Valls ME, Corachan M. Poor response to primaquine in two cases of Plasmodium vivax malaria from Guatemala. Trop Geograph Med 1994; 46:32-37.

18. Rombo L, Edwards G, Ward SA, Eriksson G, Lindquist L, Lindberg A, et al. Seven patients with relapses of Plasmodium vivax or Plasmodium ovale despite primaquine treatment. Trop Med Parasitol 1987;38:49-50.

 

Axel Kroeger
Profesor de Salud Internacional
Escuela de Medicina Tropical
Liverpool, Reino Unido