SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.9 issue3¿Propicia la resistencia medicamentosa y las recaídas el tratamiento breve con antimaláricos? author indexsubject indexarticles search
Home Page  

Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.3 Washington Mar. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000300016 

RESPUESTA

Editor:

 

Queremos empezar manifestando nuestro agradecimiento por el interés del Dr. Axel Kroeger en nuestro trabajo sobre "Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y Nicaragua". Los comentarios del Dr. Kroeger se refieren al desarrollo de resistencia a los medicamentos antimaláricos empleados en el estudio y a la eliminación de recaídas. El primer fenómeno ¾la aparición de resistencia¾ no fue investigado por nosotros, si bien reconocemos que es un problema de gran importancia y actualidad, no solamente en el caso de la malaria. La capacidad para desarrollar resistencia a los antimicrobianos existe, en teoría y práctica, e incluso hay trabajos que describen nuevos mecanismos de resistencia (1, 2). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (3) ha expresado su preocupación por la circulación de cepas patógenas resistentes en el caso de diversas enfermedades, entre ellas, la malaria. En cuanto a esta afección, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4) sostiene que hay peligro de una doble resistencia: la de los parásitos del género Plasmodium a los medicamentos antimaláricos¾aunque agrega que en Centroamérica y el Caribe no se han encontrado cifras de resistencia de importancia epidemiológica¾ y la de los mosquitos anófeles a los insecticidas.

El Dr. Kroeger recomienda, por otra parte, que usemos como indicador de interés el porcentaje de recaídas observadas durante el año posterior al tratamiento, y no el de 30 días utilizado en el estudio. Sin embargo, olvida que para efectos prácticos es muy difícil diferenciar entre una recaída y una reinfección en trabajadores del campo ¾el estudio intentó investigar la sostenibilidad de los esquemas en las condiciones reales en que se aplican los programas de control¾, sobre todo en áreas endémicas, si el período de observación se extiende a un año. Por la misma razón, con un período tan largo se corre el riesgo de sobreestimar la tasa de "recaídas".

Entre los mismos trabajos citados por el Dr. Kroeger se encuentran resultados paradójicos, incluso contradictorios, pues las tasas de recaídas, a los 6 meses, fueron de 11,7% en pacientes sin tratamiento con primaquina y de 26,7% en pacientes tratados con 5 dosis de 15 mg de primaquina, lo cual implica que la administración de primaquina aumenta la tasa de recaídas. No olvidemos que el objetivo central del estudio fue evaluar, en un período de 6 meses, la presencia de Plasmodium vivax en la sangre después de la administración de cuatro regímenes distintos, sin que se hayan detectado resultados diferentes. La tasa de recaídas fue muy baja si se considera que solamente se produjo un caso en un total de 122 sujetos en los 6 meses que duró el estudio. Esto equivale a una tasa de recaídas de 0,008 (8‰).

El Dr. Kroeger afirma que "hubiera sido importante incluir un grupo sin tratamiento con cloroquina, extender a un año el seguimiento y evaluar recaídas y no solo reinfecciones". Por supuesto, su recomendación nos parece interesante y atrayente, pero equivale a realizar un estudio diferente del nuestro. No podemos resistir la tentación de invitarlo a realizar un estudio de este tipo con nosotros. Finalmente, agrega que "Aún queda por determinar si el tratamiento con primaquina en combinación con cloroquina es factible en áreas donde la infección por P. vivax es endémica, y si es efectivo en función del costo". Obviamente, un solo estudio no es concluyente; la experiencia epidemiológica así nos lo enseña. Nuestro estudio es solo una pieza entre muchas, y otras investigaciones sobre el mismo tema tendrán que realizarse.

Un aspecto importante que hemos dejado de lado en nuestra conversación epistolar es que el estudio fue realizado en una zona endémica donde no se ha documentado resistencia en P. vivax, pese a haberse buscado sistemáticamente. Cabe tener esto en cuenta al evaluar los resultados del trabajo. Obsérvese que en las mismas referencias 6 y 17 citadas por el Dr. Kroeger se mencionan el primer caso de resistencia a la cloroquina en el Brasil y dos casos de resistencia a la primaquina en Guatemala. Ya que obviamente se trata de casos insólitos, cabe inferir que la resistencia de P. vivax, que innegablemente puede producirse, sigue siendo muy poco frecuente, lo que permite utilizar los esquemas probados siempre y cuando se garantice la adherencia a ellos.

 

REFERENCIAS

1. Jacovy GA, Archer GL. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. N Engl J Med 1991;324: 602-610.

2. Overcoming antimicrobial resistance. Drug resistance threatens to reverse medical progress: curable diseases are in danger of becoming incurable. Comunicado de prensa WHO/41, junio de 2000. http/www. Who.int/inf-pr-2000/ en/pr2000-41.htlm

3. Organización Panamericana de la Salud. Circulan cepas farmacorresistentes que causan cólera, malaria, neumonía y tuberculosis. http://www.paho.org/Spanish/DPI/PRESS

4. Organización Mundial de la Salud. Nuevas enferme-dades y amenazas renovadas. Ginebra: OMS; 1996. www. revistadelsur.org.uy/revista.062/tapa2.htlm (17/08/2000).

 

Gustavo Bergonzoli
Oficina Sanitaria Panamericana
Guatemala, Guatemala