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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.6 Washington Jun. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000600007 

Instantáneas

 

Comparación del costo y del costo-efectividad de los mosquiteros tratados con insecticida y de la fumigación domiciliaria residual en Sudáfrica

 

 

La fumigación intradomiciliaria residual (FIDR) ha sido la principal medida de prevención de la malaria en Sudáfrica durante más de 50 años y se ha considerado que, junto con la detección activa y pasiva de casos, ha sido muy eficaz en la región de KwaZulu-Natal. Sin embargo, en los últimos años se han señalado varios puntos débiles de la FIDR que podrían ser abordados cambiándola por el uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI), cuya eficacia ha sido demostrada en otras regiones de África y que, además, podrían ser más baratos. En África solo se ha hecho una comparación directa entre la FIDR y los MTI en Tanzania, comprobándose que la eficacia era similar, pero que los MTI eran significativamente más baratos. Sin embargo, la situación en Sudáfrica es muy diferente en aspectos como la transmisión de la malaria, la organización de la lucha contra la enfermedad y el entorno socioeconómico.

Con el fin de proporcionar datos que fundamenten la elección de la FIDR o de los MTI en Sudáfrica, el Consejo Sudafricano de Investigaciones Médicas y el Departamento de Salud organizaron en 1998-1999 un ensayo clínico en el norte de KwaZulu-Natal para comparar la práctica actual de la FIDR con deltametrina (una fumigación al año) y el uso de MTI tratados con deltametrina o permetrina (un tratamiento al año). En este artículo se describen los resultados de la comparación de costos y se combinan estos datos con los resultados de la eficacia para calcular la relación costo-efectividad de los MTI frente a la FIDR.

En la zona estudiada, rural y de población dispersa (aproximadamente 32 000 habitantes) la transmisión de la malaria es endémica, pero baja, con una incidencia anual de casos confirmados cercana al 5%; todos los grupos de edad son vulnerables. Antes de este estudio, nunca se habían utilizado MTI en la zona.

Se identificaron siete pares de zonas de casas rurales dispersas, apareadas en función de la incidencia de malaria. Aleatoriamente, una zona de cada par fue asignada a la FIDR y la otra a los MTI. La población total de las 14 zonas era de 13 099 habitantes en 1996. En 1996 se fumigaron todas las zonas; en 1997 se volvieron a fumigar todas las zonas, pero se distribuyeron MTI en las asignadas a este grupo. En 1998 y 1999 ya no se realizaron FIDR en las zonas asignadas al grupo MTI. La FIDR tuvo lugar cada año, entre septiembre y diciembre, antes de la temporada de malaria; la dosis fue de 20 mg/m2. Se realizaron campañas de información acerca del uso de los MTI, que fueron tratados con una dosis de 200 mg/m2.

La principal medida de eficacia fue el número de casos confirmados de parasitemia, registrados prospectivamente mediante detección activa y pasiva. El número de casos evitados por los MTI, o sea, el número de casos que hubieran ocurrido en las zonas asignadas a los MTI si hubieran sido cubiertas con FIDR, se calculó multiplicando las personas-año de las zonas MTI por la incidencia media en 1998 y 1999, dividido por la razón de riesgo ajustada. El tamaño de la muestra no fue suficiente para evaluar la diferencia de mortalidad entre las dos intervenciones. Sin embargo, utilizando la tasa de letalidad de la región en 1998 y 1999, fue posible estimar las muertes evitadas, extrapoladas de los casos evitados. La medición de la eficacia se limitó al impacto sobre el número de casos en las zonas cubiertas por la intervención, pero no fue posible cuantificar los beneficios adicionales, derivados de la reducción de la diseminación de la transmisión a otras zonas de la provincia, a pesar de que la creación de esta barrera se considera un aspecto clave del control eficaz.

En los cálculos de los costos se incluyeron todas las actividades de FIDR y MTI, pero no los costos de otras actividades de control (larvicidio, detección pasiva y activa de casos, bioensayos, etc.), ni tampoco los gastos de gestión, pues se consideró que serían similares con ambas intervenciones. Los costos fueron considerados desde la perspectiva del proveedor; las familias no tuvieron gastos personales relacionados con las intervenciones. Todos los costos fueron convertidos en rands sudafricanos (ZAR) de 1999 utilizando el índice de precios al consumo, y en dólares estadounidenses (USD) utilizando el cambio de enero del 2000: USD1 = ZAR6,12. Con respecto a la FIDR, se contabilizaron los costos que contribuyeron a los resultados de eficacia de 1998 y 1999, esto es, las FIDR de 1997 y 1998, respectivamente. Los costos de los MTI se desglosaron en costos de desarrollo y costos recurrentes. Se calcularon los costos tanto económicos como financieros de ambas intervenciones.

Los MTI fueron significativamente más eficaces que las FIDR en la reducción de los casos de malaria. Las razones de probabilidades ajustadas fueron de 0,67 en 1998 (intervalo de confianza [IC]: 0,61 a 0,72) y 0,72 en 1999 (IC: 0,65 a 0,79). Combinando los datos de ambos años, la cifra fue de 0,69 (IC: 0,65 a 0,73). En los 2 años, los MTI evitaron 855 casos de malaria (520 en 1998 y 335 en 1999) y 8 muertes.

Con los MTI, el 74% de los costos financieros correspondieron a la fase de desarrollo (ZAR61,89 por persona). Los costos recurrentes fueron mucho menores (ZAR8,99 en 1998 y ZAR9,25 en 1999). El costo por persona de la FIDR fue similar en 1998 (ZAR15,88) y 1999 (ZAR15,19). Para la FIDR, la diferencia entre los costos económico y financiero fue pequeña, pero para los MTI fue más importante. El costo económico por persona cubierta a lo largo de los 2 años fue de ZAR29,22 para la FIDR y ZAR46,59 para los MTI.

Aplicando un costo de fármacos de ZAR12,68 por persona a los 855 casos evitados por los MTI, el ahorro fue de ZAR10 835 (ZAR1,99 per cápita).

El cálculo de la razón costo-efectividad incremental bruta reveló que el uso de MTI en vez de la FIDR costaba ZAR111 más (USD18) por caso adicional evitado y ZAR11 718 (USD1 915) por muerte evitada. Incluyendo el ahorro en fármacos por caso evitado, las cifras correspondien-tes fueron de ZAR98 (USD16) y ZAR10 377 (USD1 696), respectivamente.

En un análisis de sensibilidad, el mayor costo económico de los MTI en comparación con la FIDR fue bastante estable a las variaciones de los diferentes parámetros. No obstante, se comprobó que el costo era bastante sensible a los cambios del precio y de la vida media de los mosquiteros, así como al precio del insecticida, y que el cambio a los MTI podría proporcionar ahorros financieros netos si el precio de los mosquiteros bajara por debajo de USD3,57 (ZAR21,85) o si un cambio de política permitiera reducir de forma importante el personal permanente y a tiempo completo del programa de lucha contra la malaria.

Estos resultados revelan que los MTI son significativamente más eficaces que la FIDR para evitar casos de malaria, pero también más caros. Teniendo en cuenta su mayor eficacia, los políticos podrían considerar que los MTI constituyen un uso de los recursos con una buena relación costo-efectividad, aunque los costos económicos sean elevados. (Goodman, Mnzava, Dlamini, Sharp, Mthembu, Gumede. Comparison of the cost and cost-effectiveness of insecticide-treated bednets and residual house-spraying in KwaZulu-Natal, South Africa. Trop Med Intl Health 2001;6:280-295)