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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.9 n.6 Washington Jun. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000600010 

Instantáneas

 

Nueva estrategia eficaz de lucha contra la malaria en lactantes africanos

 

 

En zonas donde la transmisión de Plasmodium falciparum es alta, como en el sur de Tanzania, cerca de la mitad de los ingresos hospitalarios y de las muertes por malaria ocurren en menores de 1 año. Como los síntomas y signos de la anemia son inespecíficos, no es raro que la enfermedad no sea diagnosticada y tratada. Además, el tratamiento preventivo, en vez de curativo, podría reducir el impacto de la falta de acceso a servicios curativos.

En zonas endémicas, se ha demostrado que la quimioprofilaxis antimalárica reduce la morbilidad por malaria, el absentismo escolar y la mortalidad por todas las causas. Aunque se ha utilizado en algunos niños africanos en edad escolar, la quimioprofilaxis se ha abandonado debido al temor a la aparición de resistencia y a la pérdida o retraso de la adquisición de la inmunidad adquirida.

Con el fin de potenciar al máximo el efecto protector de la quimioprofilaxis sin poner en peligro el desarrollo de la inmunidad frente a la malaria, los autores de este estudio investigaron el empleo del tratamiento antimalárico intermitente en el primer año de vida, independientemente de la presencia de parásitos o de síntomas.

Para ello se realizó un estudio aleatorizado, doblemente enmascarado y controlado con placebo en niños tanzanos que recibieron dosis intermitentes de sulfadoxina-pirimetamina junto con las vacunaciones del Programa Ampliado de Vacunaciones de la Organización Mundial de la Salud.

El estudio se llevó a cabo en Ifakara, una zona semirrural del sur de Tanzania, con una población estimada de 55 000 habitantes en la que los lactantes representan un 44% de todos los ingresos pediátricos por malaria y un 54% de las muertes por esta causa en pacientes pediátricos ingresados. La sulfadoxina-pirimetamina es en la actualidad el tratamiento antimalárico de primera línea recomendado en Tanzania. El cumplimiento de las vacunaciones es elevado en la zona. El 92% de los niños reciben las tres dosis de las vacunas contra la difteria, tétanos y tos ferina y de la vacuna antipoliomielítica oral (DTP/OPV), mientras que el 80% recibe la vacuna contra el sarampión. Los lactantes fueron reclutados entre agosto de 1999 y abril del 2000, inmediatamente después de recibir la segunda dosis de DTP/OPV (2 meses de edad). Las dosis de sulfadoxina-pirimetamina o placebo fueron ajustadas en función del peso corporal: un cuarto de comprimido en los de peso < 5 kg, medio comprimido en los de 5-10 kg y un comprimido en los de > 10 kg. La segunda dosis se administró inmediatamente después de la tercera dosis de DTP/OPV (3 meses), y la tercera en el momento de la vacunación contra el sarampión (9 meses). Todos los niños recibieron suplementos de hierro entre los 2 y los 6 meses de edad. En cada consulta se realizó un detallado cuestionario sobre los signos y síntomas y se obtuvieron muestras de sangre para investigar la presencia de plasmodios. El examen de la parasitemia se repitió nuevamente a los 12 y a los 18 meses de edad.

Las variables primarias de eficacia fueron el primer o único episodio clínico de malaria y la anemia grave entre el momento del reclutamiento y el año de edad. Los episodios clínicos de malaria se definieron como la presencia de una temperatura axilar de al menos 37,5 °C, junto con cualquier densidad de parasitemia por P. falciparum asexuado. Esta definición tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%.

De acuerdo con las estimaciones actuales de la frecuencia de la malaria y de la anemia en la zona, se calculó que sería necesaria una muestra de 700 niños para obtener una potencia del 80% para detectar una reducción de estas variables en un 30%. El análisis primario de eficacia se basó en la intención de tratar. El riesgo de sufrir un primer episodio o un único episodio de malaria entre el momento del reclutamiento y los 12 meses de edad se calculó con modelos de regresión de Cox. En el análisis secundario solo se incluyeron los niños que habían recibido las tres dosis previstas de sulfadoxina-pirimetamina o placebo; el objetivo de este análisis consistió en valorar el efecto del incumplimiento del tratamiento sobre las estimaciones de eficacia obtenidas en el análisis primario.

De los 701 niños reclutados, 661 (94%) completaron el estudio. Las causas de abandono fueron la muerte (16), la emigración (11), la revocación del consentimiento por parte de los padres (12) y otros motivos (1). Los grupos asignados de forma aleatoria al tratamiento activo o con placebo fueron similares con respecto a las características basales, a la proporción de casos que finalizaron el estudio, al número y tipo de abandonos y al cumplimiento del tratamiento con suplementos de hierro. Un total de 540 niños (77%) recibieron las tres dosis de sulfadoxina-pirimetamina o placebo.

No se notificaron reacciones cutáneas graves. Aunque el número de muertes y de consultas externas fue similar en ambos grupos, los niños tratados con sulfadoxina-pirimetamina tuvieron un número significativamente menor de ingresos hospitalarios. Las únicas diferencias significativas asociadas al tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina consistieron en un aumento del riesgo de consulta externa por otitis media (riesgo relativo [RR]: 1,9; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,2 a 3,0; P = 0,011), una reducción del riesgo de presentar signos de infección de las vías respiratorias inferiores (RR: 0,7; IC95%: 0,4 a 1,0; P = 0,05) y de presentar erupciones cutáneas por causas distintas de la escabiosis en el mes siguiente a la segunda dosis (RR: 0,2; IC95%: 0,06 a 0,70; P = 0,01).

El tratamiento activo tuvo un importante efecto protector sobre el número de primeros o únicos episodios clínicos de malaria. La modificación de la definición de los casos de malaria y la adopción de diferentes métodos de análisis no cambió esta estimación. Hubo nueve episodios de malaria grave en el grupo tratado con placebo y cinco en el tratado con sulfadoxina-pirimetamina (eficacia protectora del 44% [IC95%: -68 a 81%], P = 0,29). El tratamiento activo también redujo la tasa de anemia grave a la mitad. Los tres únicos casos de anemia potencialmente mortal ocurrieron en lactantes tratados con placebo. El análisis secundario limitado a los niños que recibieron las tres dosis de sulfadoxina-pirimetamina proporcionó una eficacia protectora del 61% (IC95%: 40 a 75%) con respecto a la malaria y del 56% (IC95%: 7 a 79%) con respecto a la anemia grave. Las tasas de malaria y anemia grave no aumentaron tras la finalización del tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina. Los índices antropométricos y la prevalencia de fiebre, parasitemia por P. falciparum sexuado y asexuado y anemia fueron similares a los 12 y 18 meses de edad.

De acuerdo con estos resultados, el tratamiento intermitente con sulfadoxina-pirimetamina fue seguro, bien tolerado y redujo la tasa de malaria clínica en un 59%, la tasa de anemia grave en un 50%, el número de ingresos hospitalarios en un 30% y la tasa de episodios febriles por cualquier causa en un 13%. La disminución de la anemia en el grupo tratado con sulfadoxina-pirimetamina ocurrió a pesar de que todos los niños recibieron profilaxis con sulfato ferroso, cuya eficacia está demostrada. En opinión de los autores, estos resultados indican que el tratamiento intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en lactantes probablemente tenga importantes repercusiones para la salud pública en zonas endémicas como la estudiada.

La prevalencia de la parasitemia en niños tratados con placebo fue baja (4% a los 12 meses); por consiguiente, los efectos protectores de la sulfadoxina-pirimetamina parecen estar más relacionados con una acción profiláctica que con la eliminación de los parásitos en los escasos niños que estaban parasitados al inicio del tratamiento y, siendo así, parece más adecuado el nombre de profilaxis intermitente que el de tratamiento intermitente.

No es de esperar que este tratamiento intermitente tenga grandes repercusiones sobre la aparición de resistencia, entre otros motivos porque el problema de las dosis subterapéuticas es mínimo, una vez que las tomas son observadas directamente por el personal sanitario.

En un estudio anterior realizado en la misma zona, la quimioprofilaxis continua entre los 2 y los 12 meses de edad se asoció a un notable aumento de la tasa de malaria clínica tras la interrupción de la intervención, hecho interpretado como un retraso o inhibición de la inmunidad específica frente a esta enfermedad. En el presente estudio no hubo ningún indicio de un efecto de rebote similar. Apenas existen datos acerca de los posibles efectos de las medicaciones antimaláricas sobre la respuesta serológica a las vacunaciones. En este aspecto, fue tranquilizante la ausencia de diferencias entre los dos grupos con respecto a la tasa de seroconversión. (Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Aponte J, Vidal J, Tanner M, et al. Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian infants: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1471-4177.)