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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.10 n.1 Washington Jul. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000700012 

Instantáneas

 

Diarreas infecciosas: directrices prácticas

 

 

Estas directrices de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America) tienen como objetivo proporcionar un documento de consenso acerca de las pruebas diagnósticas, de los tratamientos y de las medidas de salud pública que se deben adoptar ante los casos de diarrea de origen infeccioso. Las directrices han sido elaboradas por un grupo de internistas, pediatras, salubristas y microbiólogos de reconocido prestigio en el campo de las enfermedades infecciosas intestinales, están dirigidas fundamentalmente a los países industrializados, y en particular a los Estados Unidos de América, y, siempre que posible, proporcionan información sobre la calidad de las pruebas disponibles (I: recomendación basada en al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado; II: recomendación basada en al menos un ensayo clínico no aleatorizado, un estudio de cohortes o de casos y controles o múltiples series de pacientes, o III: recomendación basada en la opinión de expertos) y la solidez de las pruebas (A: buenas pruebas a favor del uso; B: pruebas razonables a favor del uso; C: pruebas escasas a favor o en contra del uso; D: pruebas razonables en contra del uso, o E: buenas pruebas en contra del uso).

La diarrea se define como un aumento del contenido líquido, volumen o frecuencia de las deposiciones; la diarrea infecciosa como la causada por algún agente infeccioso, a menudo acompañada de náuseas, vómitos o cólicos; la diarrea aguda como la de duración £ 14 días, y la diarrea persistente como la de duración > 14 días.

Las recomendaciones se dividen en dos grupos: las destinadas a la práctica clínica y las centradas en la salud pública.

Los principales riesgos de la diarrea son la deshidratación y, en los países en desarrollo, la malnutrición. Por consiguiente, el tratamiento inicial debe incluir la rehidratación (A-I). Las soluciones de rehidratación oral recomendadas por la Organización Mundial de la Salud se pueden preparar mezclando 3,5 g de NaCl, 2,5 g de NaHCO3 (o 2,9 g de citrato sódico), 1,5 g de KCl y 20 g de glucosa o de un polímero de glucosa (por ejemplo, 4 cucharadas de azúcar o 50 a 60 g de harina de cereales) por litro de agua. De este modo se obtiene una solución con aproximadamente 90 mM de Na, 20 mM de K, 80 mM de Cl, 30 mM de HCO3 y 111 mM de glucosa. La rehidratación oral no solo es más barata y me-nos dolorosa que la rehidratación intravenosa, sino también más segura, pues evita el riesgo de sobrehidratación. También se puede considerar la necesidad de administrar suplementos de vitamina A y cinc en caso de déficit. En la actualidad se están investigando nuevas medidas de rehidratación oral y nutrición a base de la administración de glutamina o sus derivados, que ayudan a reparar las lesiones de la mucosa.

El examen del paciente requiere en primer lugar una cuidadosa anamnesis clínica (A-II) (comienzo de la enfermedad, duración de los síntomas, características de las heces, frecuencia y volumen de las defecaciones, presencia de síntomas disentéricos y de deshidratación y otros síntomas) y epidemiológica (viajes a países en desarrollo, ingreso o trabajo en centros de día, consumo de alimentos poco seguros, contacto con animales con diarrea, otras personas enfermas en el entorno del paciente, medicaciones habituales, enfermedades predisponentes, relaciones sexuales anales y trabajo como manipulador de alimentos). En el examen físico hay que prestar especial atención a las constantes vitales (fiebre, frecuencia cardíaca y tensión arterial) a los signos de deshidratación, al dolor abdominal y a las alteraciones de la consciencia.

Toda diarrea de más de 1 día de duración requiere un examen de heces, particularmente si se acompaña de fiebre, heces sanguinolentas, enfermedad sistémica, uso reciente de antibióticos, hospitalización o deshidratación. Además, pueden ser necesarias otras pruebas complementarias (bioquímica, hemograma, hemocultivo, análisis de orina, radiografía abdominal, anoscopia o endoscopia).

Los exámenes de heces deben ser realizados de forma selectiva, dependiendo de que se trate de una diarrea extrahospitalaria o del viajero, especialmente si se acompaña de fiebre o heces sanguinolentas, de una diarrea hospitalaria que comienza más de 3 días después del ingreso, o de una diarrea persistente (B-II). Los pacientes hospitalizados requieren pruebas de detección de toxinas de Clostridium difficile, especialmente si tienen dolor abdominal. Toda diarrea de más de 7 días de duración requiere exámenes de heces. Ante la sospecha de un brote de gastroenteritis pueden ser necesarios estudios especiales y aislamiento de Escherichia coli. Aunque se están desarrollando nuevas pruebas diagnósticas muy prometedoras basadas en análisis inmunoenzimáticos y sondas de ADN, los cultivos seguirán siendo imprescindibles para investigar la sensibilidad a los antibióticos e identificar los serotipos y subtipos en los brotes.

Cuando no se haya identificado ningún patógeno tras una investigación exhaustiva, es necesario considerar posibles causas no infecciosas o extraintestinales de diarrea, tales como síndrome del intestino irritable, isquemia intestinal, abuso de laxantes, obstrucción intestinal parcial, absceso rectosigmoideo, enfermedad de Whipple, anemia perniciosa, diabetes, malabsorción, diverticulosis del intestino delgado, esclerodermia o enfermedad celíaca.

La necesidad de un tratamiento con antibióticos debe ser ponderada con cautela, sobre todo teniendo en cuenta el riesgo creciente de infección por microorganismos resistentes a los antibióticos, la sobreinfección por erradicación de la flora intestinal normal durante el tratamiento con antibióticos y la posibilidad de que los antibióticos induzcan fagos patógenos, como ocurre con el fago de la toxina de Shiga inducido por las quinolonas. En las diarreas del viajero se suele recomendar el tratamiento empírico con antibióticos debido a la probabilidad de que se deban a E. coli enterotoxígena o a otros patógenos bacterianos. El tratamiento empírico también se puede considerar en caso de diarrea de duración superior a 10 a 14 días, debido a la probabilidad de que se trate de una giardiasis, y en pacientes con diarrea febril, especialmente cuando se crea que tienen enfermedad invasora moderada o grave. Dicho tratamiento empírico puede comenzar con una quinolona, o con trimetoprima-sulfametoxazol en los niños. No obstante, hay una preocupación creciente por la resistencia de Campylobacter yeyuni a las quinolonas, caso en el que la diarrea puede empeorar debido a la erradicación de la flora normal por el antibiótico; en estos casos, la eritromicina puede reducir la duración de la enfermedad. También es preocupante la aparición de salmonelas resistentes a múltiples antibióticos, entre ellos las quinolonas. Las infecciones por E. coli productora de toxina de Shiga (STEC) no deben ser tratadas con inhibidores de la motilidad intestinal. El tratamiento antibiótico de las infecciones por STEC O157 puede incrementar el riesgo de síndrome hemolítico urémico. La vacunación parenteral (Vi) u oral (Ty21a) frente a la fiebre tifoidea es recomendable para quienes vayan a viajar a zonas endémicas.

Debido a la tardanza en la obtención de los resultados de los cultivos y de los exámenes de parásitos y huevos en las heces y al carácter autolimitado de la mayoría de las diarreas infecciosas, estas pruebas generalmente proporcionan escasa información útil desde el punto de vista clínico y muchos médicos las consideran como un gasto inútil. No obstante, pueden ser extremadamente útiles desde el punto de vista de la salud pública. La realización de pruebas diagnósticas en muestras de heces también puede estar indicada en grupos de individuos no enfermos, como los manipuladores de alimentos y el personal sanitario que atiende directamente a los pacientes. La subtipificación de los aislados es fundamental para la detección, control y prevención de brotes. Con este fin se ha creado en los EE. UU. una red nacional de laboratorios (PulseNet) que determinan de forma rutinaria el serotipo de los aislados de STEC O157, Salmonella, Shigella y Listeria.

La notificación de las sospechas de brotes de diarrea infecciosa y de las enferemedades de declaración obligatoria es fundamental para la vigilancia de salud pública, la identificación de brotes y las medidas de prevención y control.

Otra importante medida de salud pública con- siste en la educación de los pacientes, una vez que muchas diarreas de causa infecciosa pueden ser evitadas con medidas simples de higiene personal y de manipulación correcta de los alimentos. (Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331-350.)