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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.10 n.3 Washington Sep. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000900017 

Cartas / Letters

 

La Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health se complace en publicar cartas de los lectores dirigidas a estimular el diálogo sobre los diversos aspectos de la salud pública en las Américas, así como a esclarecer, discutir o comentar de manera constructiva las ideas expuestas en la revista. Las cartas deben estar firmadas por el autor y especificar su afiliación profesional y dirección postal. Cuando se trate de comentarios sobre un artículo que requieran contestación del autor, se procurará conseguir esa respuesta con el fin de publicar ambas cartas. La Redacción se reserva el derecho de editar las cartas recibidas y resumirlas para mayor claridad.

The Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health publishes letters from readers for the purpose of stimulating dialogue on various aspects of public health in the Americas and of constructively clarifying, discussing, and critiquing the ideas expressed throughout its pages. Letters should be signed by the author and include his or her professional affiliation and mailing address. If a commentary on a given article requires a reply from the author, an effort will be made to obtain the reply and to publish both letters. The editorial team reserves the right to edit all letters received and to condense them so as to improve their clarity.

 

 

Régimen antimalárico de un día: riesgo de resistencia frente a utilidad

 

Bergonzoli y Rivers Cuadra presentan en esta revista, en su artículo titulado "Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y Nicaragua" (2001;8(1): 366-370), una comparación de la eficacia de tres esquemas diferentes de cloroquina (CQ) más primaquina (PQ) (1 día, 5 días, y 9 días) con la del esquema estándar de CQ, 25 mg/kg durante 3 días, más PQ, 0,25 mg/kg/día por 14 días, para el tratamiento de la infección por Plasmodium vivax. El hallazgo más interesante de este estudio es que una sola dosis de 10 mg/kg de CQ más 0,75 mg/kg de PQ (equivalente a 45 mg en un adulto) es tan eficaz como el esquema estándar de 14 días. Basándose en estos resultados, los investigadores recomiendan el uso de este régimen de un día contra P. vivax en áreas rurales dispersas con difícil acceso a los servicios de salud.

Ninguna persona que tenga experiencia con el tratamiento de la malaria por P. vivax en una clínica o en el campo puede negar que es sumamente difícil lograr que se cumpla un tratamiento completo de 14 días PQ (además de los 3 días de CQ), y que necesitamos con urgencia esquemas terapéuticos más prácticos contra esta infección. Los autores deben ser felicitados por su esfuerzo para buscarle una solución a este problema. Sin embargo, son tan grandes las implicaciones de su recomendación para los programas de control de la malaria en la Región de las Américas, donde P. vivax es el agente causal de más del 70% de todos los casos de malaria, que la metodología y las conclusiones del estudio merecen un análisis cuidadoso.

Plasmodium vivax en las Américas es, en general, muy sensible a las 4-aminoquinoleínas y una sola dosis de 10 mg/kg puede ser suficiente para aminorar los síntomas y hasta eliminar la parasitemia (1). Sin embargo, tomando en cuenta las experiencias en Asia con la dispersión e intensificación de la resistencia a la CQ después de 1980 (2-4) y los informes de casos de resistencia en Brasil (5) y Guyana (6), creemos que sería inapropiado recomendar una dosis subterapéutica y correr el riesgo de seleccionar cepas resistentes de esta especie, aun en áreas de difícil acceso. Sería interesante, también, saber por qué los investigadores eligieron los otros dos esquemas de tratamiento mediante los cuales se administró la dosis de 25 mg/kg de CQ dividida durante 5 hasta 9 días, que tendría el efecto de mantener niveles subterapéuticos de la CQ por más tiempo aún.

El hallazgo que una sola dosis de 45 mg de PQ en un adulto tiene una eficacia igual contra recaídas de P. vivax que un tratamiento de 14 días (210 mg en total) es inesperado, si se tienen en cuenta las múltiples evaluaciones previamente publicadas que demuestran claramente que la eficacia de PQ como esquizonticida hepático aumenta en relación directa con su dosis total (7). Varios investigadores, en estudios realizados previamente con voluntarios en áreas no endémicas (8, 9) y en estudios de campo (10, 11), han notificado que los esquemas de 5 y 7 días reducen la frecuencia de recaídas y aumentan significativamente la factibilidad de su uso, pero no son tan eficaces como el esquema estándar de 14 días. Aun una dosis total de 210 mg (15 mg/día por 14 días) es solamente 95% eficaz contra cepas de Centroamérica (9); en Asia, se necesita una dosis todavía mayor para lograr una cura radical (12).

Ya que las conclusiones de este estudio no coinciden con las obtenidas en investigaciones anteriores, es necesario buscar una explicación. Sin conocer a fondo los métodos empleados, pueden sugerirse varias posibilidades:

1. En muchos países de las Américas, los medicamentos antimaláricos pueden adquirirse sin receta médica y la automedicación en personas febriles o en quienes se sospecha la malaria representa más del 50% de todos los tratamientos antimaláricos en algunos países (13). Los autores no mencionan si los antimaláricos se podían conseguir sin prescripción médica en el área de estudio. Tampoco se especifica si se habían tomado medidas para prevenir la automedicación o para determinar si la frecuencia de automedicación era homogénea en los diferentes grupos de pacientes.

2. Generalmente, la primera recaída de infección por cepas de P. vivax de origen centroamericano ocurre 4-5 meses después de la infección inicial y posteriormente otras recaídas ocurren cada 1-2 meses (14). Cuando se inscribió a los pacientes en este estudio, no se sabía en qué fase de la historia natural estaban sus infecciones. Debido a que se tomaron gotas gruesas solamente cuatro veces (al cabo de 1, 2, 4, y 6 meses) después del tratamiento inicial, y a que aparentemente no se examinó a todos los pacientes en los intervalos de tiempo, es probable que varios pacientes hayan sufrido recaídas que no han sido identificadas.

3. Aparentemente se llevó a cabo este estudio como parte del trabajo ordinario de los programas de malaria en Costa Rica y Nicaragua. Siendo así, debemos asegurarnos de que cada dosis de la medicación haya sido supervisada directamente por un trabajador. Según nuestra experiencia directa con programas de malaria en varios países en las Américas, es bastante común que los trabajadores de salud administren la mayoría de las dosis directamente a los pacientes, pero durante un fin de semana, un feriado, o un viaje del paciente, le dan a este algunas dosis para que las tome en su casa. Estos casos son notificados como tratamientos "completos y supervisados" cuando, en realidad, no se puede estar seguro de que el paciente tomó todas las dosis. Es específicamente por esta razón que los protocolos de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud para las pruebas in vivo de medicamentos antimaláricos insisten tanto en un tratamiento en que se supervise cada dosis (15, 16).

Si se tienen presentes los abundantes indicios que ofrecen los estudios anteriores de que la eficacia de la PQ se reduce con el uso de esquemas acortados o con una dosis total de PQ menor de 210 mg en un adulto, y si a ellas se suman nuestras dudas acerca de la metodología de este estudio, pensamos que es imperativo confirmar en otros países los resultados notificados en Costa Rica y Nicaragua antes de poner en práctica la recomendación de emplear un esquema de un solo día de CQ más PQ para el tratamiento de la infección por P. vivax.

 

REFERENCIAS

1. Hoekenga MT. Treatment of malaria with a single dose of amodiaquin or chloroquine JAMA 1952;149:1369-1371.

2. Baird JK, Basri H, Subianto B, Fryauff DJ, McElroy PD, Leksana B, et al. Treatment of chloroquine-resistant Plasmodium vivax with chloroquine and primaquine or halofantrine. J Infect Dis 1995;171:1678-1682.

3. Fryauff DJ, Tuti S, Mardi A, Masbar S, Patipelohi R, Leksana B, et al. Chloroquine-resistant Plasmodium vivax in transmigration settlements of West Kalimantan, Indonesia. Am J Trop Med Hyg 1998;59:513-518.

4. Marlar-Than, Myat-Phone-Kyaw, Aye-Yu-Soe, Khaing-Khaing-Gi, Ma-Sabai, Myint-Oo. Development of resistance to chloroquine by Plasmodium vivax in Myanmar. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995;89:307-308.

5. Alecrim MGC, Alecrim WD, Macedo V. Plasmodium vivax resitance to chloroquine (R2) and mefloquine (R3) in Brazilian Amazon region. Rev Soc Bras Med Trop 1999;32:67-68.

6. Phillips EJ, Keystone JS, Kain KC. Failure of combined chloroquine and high-dose primaquine therapy for Plasmodium vivax malaria acquired in Guyana, South America. Clin Infect Dis 1996;23:1171-1173.

7. Bruce-Chwatt LJ. Chemotherapy of malaria, 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 1986.

8. Contacos PG, Coatney GR, Collins WE, Briesch PE, Jeter MH. Five day primaquine therapy: an evaluation of radical curative activity against vivax malaria infection. Am J Trop Med Hyg 1973;22:693-695.

9. Miller LH, Wyler DJ, Glew RH, Collins WE, Contacos PG. Sensitivity of four Central American strains of Plasmodium vivax to primaquine. Am J Trop Med Hyg 1974;23:309-310.

10. Cedillos RA, Warren McW, Jeffery GM. Field evaluation of primaquine in the control of Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg 1978;27:466-472.

11. Mendoza IG. Comparative study of two regimens of radical treatment of vivax malaria in Mexico. Geneva: World Health Organization; 1965. (Documento inédito WHO/MAL/527.65).

12. Collins WE, Jeffery GM. Primaquine resistance in Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg 1996;55:243-249.

13. Ruebush TK II, Zeissig R, Klein RE, Godoy HA. Community participation in malaria surveillance and treatment, II. Evaluation of the volunteer collaborator network of Guatemala. Am J Trop Med Hyg 1992;46:261-271.

14. Contacos PG, Collins WE, Jeffery, GM, Krotoski WA, Howard WA. Studies on the characterization of Plasmodium vivax strains from Central America. Am J Trop Med Hyg 1972;21: 707-712.

15. World Health Organization. Assessment of therapeutic efficacy to antimalarial drugs for uncomplicated Falciparum malaria in areas with intense transmission. Geneva: WHO; 1996. (Documento inédito WHO/MAL/96.1077).

16. Organización Panamericana de la Salud. Evaluación de la eficacia terapeútica de los medicamentos para el tratamiento de paludismo por Plasmodium falciparum sin complicaciones en las Américas. Washington D.C.: OPS; 1998. (Documento inédito OPS/HCP/HCT/113/98).

 

 

Trenton K. Ruebush II
U.S. Naval Medical Research Center Detachment
Lima, Perú
Wilmer Marquiño
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú

César Cabezas
Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú

  Daniel Neyra
Programa de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas
Ministerio de Salud
Lima, Perú