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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.10 n.3 Washington Sep. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000900018 

RESPUESTA

 

Los doctores Ruebush, Marquiño, Cabezas y Neyra, del U.S. Naval Medical Research Center Detachment el primero y del Instituto Nacional y el Ministerio de Salud, en Lima, Perú, los restantes, respectivamente, enviaron a la redacción de esta revista una serie de comentarios sobre el artículo "Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y Nicaragua". No son pocos los puntos en los que coincidimos con esos autores.

Coincidimos, por ejemplo, en la necesidad de seguir explorando el uso de esquemas terapéuticos acortados contra la malaria por Plasmodium vivax, sin que la reducción de la dosis total menoscabe la eficacia terapéutica. Coincidimos, también, en que P. vivax continúa siendo muy sensible a las 4-aminoquinoleínas en la región de las Américas, hecho destacable debido a la tradicional costumbre de automedicación en la misma región.

Los autores sostienen que mantener niveles subterapéuticos mediante la utilización de los esquemas de 5 y 9 días puede inducir resistencia a los medicamentos empleados; sin embargo, las referencias que ellos mismos citan (8-11) confirman que la frecuencia de las recaídas y la eficacia terapéutica se pueden mantener en niveles aceptables con esquemas acortados. Reconocemos, no obstante, que es necesario estudiar este fenómeno más a fondo.

Utilizamos los esquemas de 9 y 5 días de tratamiento porque, además de haberse demostrado su eficacia en algunos estudios (referencias 10 y 11 de la carta de Ruebush et al.), queríamos evaluar si los diferentes esquemas utilizados mostraban o no diferente eficacia terapéutica. Partiendo de la hipótesis de que a mayor dosis, mayor eficacia terapéutica, optamos por utilizar la técnica de polinomios ortogonales para ponerla a prueba. Un polinomio, como sabemos, es una expresión algebraica que contiene más de un término. Cuando los niveles de la variable independiente ¾en nuestro caso los esquemas de tratamiento¾ están separados por intervalos equidistantes y el tamaño muestral es igual, los coeficientes de los polinomios ortogonales pueden ser obtenidos de tablas, lo cual facilita notablemente los cálculos. Todo investigador aspira a poder identificar las variables o elementos que más influyen en los efectos observados y, si se usan los polinomios, la técnica de análisis de la varianza (ANOVA) puede servir para determinar cuál o cuáles de las variables explican mejor las diferencias en el efecto alcanzado, y en qué medida. Este nuevo conocimiento es posible solo si el resultado obtenido mediante la F de Snedecor es estadísticamente significativo. Desafortunadamente, para nuestros fines el resultado no lo fue, lo cual nos sorprendió inicialmente (1, 2).

Todas las inquietudes metodológicas planteadas por Ruebush et al. también fueron nuestras. Así, nos preocupó la posibilidad de que los pacientes pudieran tener acceso libre a los medicamentos antimaláricos utilizados en el estudio, fueran o no prescritos por alguna persona. La automedicación también nos preocupaba, pero en el área rural dispersa donde se realizó el trabajo, prácticamente la única posibilidad de conseguir medicación antimalárica se reducía a la que ofrecían los promotores de salud del programa de control de la malaria. De todas maneras, todas las personas que participaron en el estudio fueron instruidas para evitar la automedicación o que tomaran medicamentos recomendados por otros como "buenos" para la malaria. Obviamente, estas previsiones, aunque útiles, no garantizaban que estas advertencias fuesen observadas.

En lo referente a las posibles recaídas no identificadas, en cada ocasión en que se obtenía sangre para la gota gruesa de seguimiento, se interrogaba a los pacientes sobre la presencia de enfermedades, de cualquier origen y manifestación, durante el intervalo transcurrido entre las tomas de sangre. Las respuestas eran registradas en el formato de seguimiento, y un comité central evaluaba si se trataba o no de un cuadro compatible con la malaria y si podía clasificarse como una recaída o una reinfección. No hubo información que nos hiciera sospechar ningún cuadro compatible con malaria y, además, las gotas gruesas sucesivas fueron negativas.

Finalmente, se afirma en la carta a la redacción que "aparentemente" el trabajo se llevó a cabo en las condiciones ordinarias del programa de control antimalárico. Ciertamente, siempre procuramos que el estudio se ajustara a las condiciones normales del programa para evitar, o al menos reducir a un mínimo, los sesgos que se introducen en los programas de control cuando se hace una investigación de campo. Estamos conscientes de que los promotores de salud pudieron haber cambiado su actitud frente al trabajo debido a la presencia regular, en el campo, del equipo de investigadores, pero si se produjo un cambio, creemos que fue en el sentido de una mayor preocupación por hacer mejor las cosas (sesgo de excesiva atención) (3).

También coincidimos con Ruebush et al. en cuanto a los problemas que suele ocasionar la carencia de supervisión durante los fines de semana, días feriados o ausencias de los pacientes estudiados. Para evitar dichos problemas, los promotores de salud fueron observados por el supervisor del programa de control, y este a su vez por un supervisor a cada lado de la frontera, quien mediante una muestra aleatoria se encargaba de visitar a los participantes para vigilar el cumplimiento de los esquemas durante fines de semana y feriados. Por otro lado el doctor Rivers, responsable de supervisar a los dos supervisores del área fronteriza, reunía atributos especiales para hacer este trabajo: además de ser nicaragüense de nacimiento, trabajaba como médico en la frontera con Costa Rica y era buen conocedor del área de trabajo. Ello le permitió contar con una excelente aceptación en el ámbito local.

Entendemos, por supuesto, que el tema de los tratamientos antimaláricos acortados es, y seguirá siendo, muy controvertido. Existen informes sobre el valor potencial del tratamiento en masa como coadyuvante o sustituto de la aplicación de insecticidas. Se ha dado este tratamiento a una proporción muy grande de la población por un período muy corto ¾uno o dos días como máximo¾, y la conclusión ha sido que una sola dosis de 4-aminoquinolina puede curar a una proporción muy alta de los casos de malaria por P. falciparum en personas previamente expuestas a esta infección. Menos convincentes, según los autores, son los efectos de los regímenes de tratamiento que pudieran ser aplicados en masa contra la malaria por P. vivax (4).

Comprendemos todas las reservas despertadas por los métodos que utilizamos en nuestro estudio. No obstante, queremos destacar que coinciden con las inquietudes del equipo que llevó a cabo la investigación. El resultado de nuestro estudio debe ser examinado con sumo cuidado, con la mente abierta y con el valor suficiente para romper, a la luz de suficientes pruebas, con los viejos esquemas y paradigmas que pueden privar de los beneficios de la ciencia a las poblaciones más excluidas. Nos gustaría en este punto citar a Edward N. Brandt, Jr.:

Management does not know how to interpret negative findings, or to reconcile epidemiological studies which yield contradictory results. In addition, there is concern that preliminary or tentative epidemiological findings may be overly interpreted and lead to inappropriate anxiety or regulatory pressure (5).

En nuestra contestación a otra carta dirigida a esta redacción (6), reconocimos que "obviamente un solo estudio no es concluyente; la experiencia epidemiológica así nos lo enseña. Nuestro estudio es solo una pieza entre muchas, y otras investigaciones sobre el tema tendrán que realizarse". Nos mantenemos firmes en nuestra postura de que muchas otras investigaciones sobre este tema serán necesarias para despejar la controversia.

 

REFERENCIAS

1. Mendenhall, W,Wackerly DD, Scheaffer RL. Mathematical Statistics with Applications. Fourth Edition. PWS-Kent Publishing Company. Boston, 1990.

2. Kirk RE. Experimental design. Second edition. Brooks/Cole Publishing Company. Pacific Grove, California. 1982.

3. Gregg MB. Field Epidemiology. Oxford University Press, 1996.

4. Macdonald G, Cuellar CB y Foll CV. La Dinámica de la Malaria. En: Buck C, Llopis A, Nájera E y Terris M, ed. El Desafío de la Epidemiología: problemas y lecturas seleccionadas. Publicación Científica No. 505. Organización Panamericana de la Salud, tercera reimpresión, 1994.

5. Brandt EN. Risk Assessment and Public Policy. En: Gordis Leon, ed. Epidemiology and Risk Assessment. Oxford University Press, 1998.

6. Bergonzoli G. En respuesta a ¿Propicia la resistencia medicamentosa y las recaídas el tratamiento breve con antimaláricos?. Rev Panam Salud Publica 9(3):202-204; 2001.

 

 

Gustavo Bergonzoli
Asesor en Epidemiología
Organización Panamericana de la Salud
Caracas, Venezuela