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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.10 n.6 Washington Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001001200007 

Instantáneas

 

El peligro del carbunco: características y tratamiento de la infección

 

 

El agente causal del carbunco, enfermedad conocida por anthrax en ingles, es un bacilo grampositivo grande de metabolismo aerobio conocido por Bacillus anthracis. In vitro forma largas cadenas, pero in vivo se observa en forma de organismos aislados o en cadenas muy cortas. Cuando el medio no provee las sustancias necesarias para su sustento, forma esporas que pueden sobrevivir en la tierra por varios decenios. Normalmente no se forman esporas en los tejidos del huésped a no ser que los líquidos corporales infectados se vean expuestos al ambiente.

La virulencia de B. anthracis se debe a dos factores principales: una cápsula que impide la fagocitosis de las formas vegetativas, y dos exotoxinas binarias, ambas dotadas de una proteína B (de fijación) que le permite a la bacteria penetrar en la célula. La toxina productora de edema contiene, además, una proteína A (de actividad enzimática) que provoca una reacción edematosa intensa en el sitio por donde penetra la bacteria, inhibe la función de los neutrófilos y altera la producción de sustancias quimiotácticas. En el caso de la segunda toxina, conocida por toxina letal, la proteína A inhibe la transmisión de señales intracelulares. Esta toxina estimula la liberación del factor a de necrosis tumoral y de interleucina 1b, lo cual parece contribuir al fenómeno de muerte súbita por toxicidad.

La infección se produce cuando una espora penetra en la piel por una herida (carbunco cutáneo) o por la mucosa del aparato digestivo (carbunco gastrointestinal), o bien cuando hay inhalación de esporas. Después de la ingestión por macrófagos en el sitio de penetración, la bacteria adopta la forma vegetativa y procede a proliferar en los espacios extracelulares y a producir la cápsula y las toxinas. Cuando se inhalan esporas, estas se depositan en los espacios alveolares. De ahí son transportadas a los nódulos mediastínicos, donde germinan en un período de 60 días. Según datos obtenidos de primates, el carbunco suele ser letal para el ser humano cuando la inhalación es de 2 500 a 55 000 esporas.

Más de 95% de los casos de carbunco que ocurren en el mundo son de la forma cutánea. De uno a siete días después de la penetración de la bacteria por una ruptura en la piel, se produce una lesión papulosa prurítica pero no dolorosa, seguida al poco tiempo de un brote de vesículas pequeñas alrededor de la lesión inicial, o bien de una sola vesícula más grande que contiene líquido serosanguinolento y grandes cantidades de bacterias. Alrededor de la lesión se produce un edema fluctuante y pronunciado y puede haber febrícula y malestar general. La vesícula a la larga se rompe, se necrotiza y forma una úlcera grande cubierta de una escara negruzca. Es importante evitar el desbridamiento o la incisión de estas lesiones tempranas, que solo aumentaría el riesgo de una bacteriemia. A las dos semanas aproximadamente o antes, la escara se seca y se desprende, dejando poca cicatriz. Al principio se observa una linfadenopatía regional. En ocasiones, se produce una sobreinfección por Staphylococcus aureus o por estreptococos cuyos síntomas suelen ser fiebre, dolor local, linfangitis y supuración. La bacteriemia es una complicación poco frecuente y se puede acompañar de meningitis. Sin la administración de antibióticos, la mortalidad asciende a 20%.

El carbunco gastrointestinal se produce de dos a cinco días depués de la deglución de carnes mal cocidas con esporas y se manifiesta con náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal. Poco después se destapa un cuadro diarreico sanguinolento con dolor abdominal agudo como consecuencia de las ulceraciones en el íleo terminal o el ciego. Si se forman úlceras gástricas, puede haber hematemesis. En ocasiones se produce una linfadenitis mesentérica hemorrágica con ascitis. La mortalidad asciende a más de 50%.

La forma más peligrosa de carbunco es la que se produce por inhalación. Se caracteriza por linfadenitis y mediastinitis hemorrágica en la región torácica y, en una elevada fracción de los casos, por una lesión pulmonar localizada y necrótica. La dolencia es bifásica. En su fase inicial, que ocurre tras un período de incubación de uno a seis días, la enfermedad produce fiebre, malestar, mialgias, tos seca y dolor torácico o abdominal. A los dos o tres días comienza súbitamente la segunda fase, de comienza súbito, en la que hay fiebre más alta, disnea aguda, diaforesis y cianosis. El agrandamiento de los nódulos mediastínicos produce obstrucción de la traquea, que se ve empeorada por el ensanchamiento del mediastino y por edema subcutáneo en el pecho y el cuello. En alrededor de la mitad de los pacientes se producen síntomas de meningitis. En su segunda fase la enfermedad empeora aceleradamente; se producen choque e hipotermia y el paciente muere en 24 a 36 horas.

El diagnóstico de carbunco se hace por observación directa de los bacilos grampositivos anchos y encapsulados en muestras de líquido vesicular, líquido cefalorraquídeo o sangre. También puede hacerse por cultivo en placas de agar sangre, ya que el bacilo no prolifera en el medio de MacConkey. El hisopado nasal para determinar si ha habido inhalación de esporas de B. anthracis es una herramienta de investigación poco apropiada para pronosticar con precisión el riesgo de enfermedad sintomática.

Las pruebas serológicas solo tienen valor retrospectivamente, en la fase de convalecencia, cuando se pueden comparar los resultados con los obtenidos en la fase aguda. En casos de carbunco cutáneo y orofaríngeo, se detectan anticuerpos al antígeno protector o a la cápsula por medio de inmunoensayo enzimático (ELISA). Estas pruebas son especialmente útiles para confirmar el diagnóstico cuando los cultivos no muestran ningún microorganismo. No tendría utilidad efectuar pruebas serológicas a los contactos recientes de los casos confirmados, ya que habría que hacerles una segunda prueba semanas más tarde en la fase de convalecencia para hacer el diagnóstico serológico.

No se debe administrar ningún tratamiento antimicrobiano a personas asintomáticas a no ser que las autoridades sanitarias hayan determinado que hay un riesgo patente de exposición a B. anthracis. De hecho, el uso innecesario de antibióticos por un período prolongado puede dar lugar a la selección de cepas resistentes. Cuando es necesaria, la profilaxis debe administrarse durante mucho tiempo, dado el largo tiempo que suele transcurrir entre la inhalación de esporas y su germinación.

Ante la amenaza de un ataque terrorista y en vista de que una cepa de B. anthracis resistente a muchos antibióticos (penicilina, doxiciclina, cloramfenicol, macrólidos y rifampicina) ha sido cultivada con este fin, la profilaxis inicial de elección en adultos que han sufrido algún tipo de exposición consiste en ciprofloxacino, administrado a dosis orales de 500 mg cada 12 horas. En niños, la dosis debe ser de 10 a 15 mg por kg de peso corporal cada 12 horas. También puede usarse la doxiciclina a una dosis oral, en adultos o niños que pesen más de 45 kg, de 100 mg dos veces al día. El tratamiento óptimo, una vez confirmada la susceptibilidad del micoorganismo, es la amoxicilina, administrada oralmente en dosis de 500 mg cada 8 horas en adultos y niños de más de 20 kg de peso. En niños con un peso menor, la dosis diaria recomendada es de 40 mg por kg de peso corporal dividida en tres dosis (una cada 8 horas). El tratamiento debe tener una duración total de no menos de 60 días.

Hay una vacuna contra el carbunco, preparada a partir de un filtrado derivado de una cepa atenuada de B. anthracis, que se viene administrando a las fuerzas armadas estadounidenses desde 1998 a las semanas 0, 2 y 4 y posteriormente a los 6, 12 y 18 meses. Se necesita una dosis de refuerzo anual para mantener la inmunidad, pero la eficacia, según estudios en primates, ha sido confirmada. No parece acompañarse de efectos adversos importantes. Actualmente se dispone de muy poca vacuna, pero si en algún momento su distribución aumentara, podría significar la posibilidad de acortar el tratamiento profiláctico con antibióticos.

En casos de carbunco sintomático por inhalación de esporas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Atlanta, Estados Unidos) recomiendan un tratamiento inicial combinado a base de ciprofloxacino a una dosis intravenosa de 400 mg cada 12 horas en adultos (en niños, un total diario de 20 a 30 mg/kg de peso corporal, dividido en dos dosis), más penicilina, que debe administrarse a dosis de 4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas en adultos y niños mayores de 11 años, y de 50 000 unidades por kg de peso corporal cada 6 horas en niños menores de 12 años. Nuevamente, el tratamiento debe durar no menos de 60 días en total. Este tratamiento combinado, producto de una revisión reciente de los CDC (26 de octubre de 2001), obedece a la necesidad de proteger al paciente contra la posibilidad de una meningitis, cuya aparición suele ser súbita. Por otra parte, algunas cepas de B. anthracis detectadas en la Florida, Nueva York y Washington, D.C., han mostrado la presencia de lactamasas beta; por consiguiente, el tratamiento del carbunco sistémico con penicilina G, ampicilina o amoxicilina únicamente no se recomienda. En el caso de grupos particularmente vulnerables, como las mujeres embarazadas, los pacientes inmunodeprimidos y los niños, hay recomendaciones terapéuticas más detalladas (JAMA 1999;281:1735-45).

En el caso de las cepas que ocurren en la naturaleza, la penicilina siempre se ha mostrado eficaz, con escasa resistencia. In vitro, B. anthracis también muestra susceptibilidad a los antimicrobianos más comunes. La resistencia observada hasta ahora ha sido principalmente a la cefuroxima, cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxima y ceftazidima), aztreonam, trimetoprima y sulfametoxazol.

Ya que no se ha documentado la transmisión del carbunco de una persona a otra, aun en el caso de pacientes con enfermedad por inhalación no hay necesidad de aislar a los pacientes hospitalizados. Para la descontaminación se han de utilizar soluciones esporicidas a base de lejía. Los CDC han emitido información al respecto que puede consultarse en http://www.bt.cdc.gov. (Swartz MN. Recognition and management of anthrax¾an update. JAMA 2001;345(22).)