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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.11 n.1 Washington Jan. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000100005 

Instantáneas

 

Muertes por homicidio, suicidio y accidentes en pacientes con trastornos mentales

 

 

Las personas con trastornos mentales corren, en general, mayor riesgo de suicidio. Los datos sobre otros tipos de muerte no natural son más escasos y no suelen distinguir sus diferentes causas, como los accidentes y los homicidios. Los estudios sobre el homicidio y los trastornos mentales suelen centrarse en los pacientes psiquiátricos como autores, más que como víctimas. Teniendo en cuenta estos antecedentes, los objetivos del presente estudio consistieron en determinar el riesgo de muerte por homicidio, suicidio y accidente en pacientes psiquiátricos.

La información utilizada, referida a mayores de 21 años, procedía del Registro Danés de Casos Psiquiátricos y del Registro Nacional Danés de Causas de Muerte. En el primero están registradas todas las personas de 15 años o más que, desde 1973, han ingresado en hospitales daneses con trastornos psiquiátricos. A través de este registro se identificaron todas las personas que habían fallecido por suicidio, homicidio o accidente entre 1973 y el 31 de diciembre de 1993. Las variables incluidas en el análisis fueron el sexo, la edad, el año de la muerte, su causa y los diagnósticos psiquiátricos realizados durante el primer ingreso. Los diagnósticos y las causas de muerte se clasificaron de acuerdo con la 8.a edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se calcularon las razones de mortalidad estandarizadas (RME) y sus intervalos de confianza del 95%. Como las RME pueden variar en función de la estructura de edad de la población de referencia, también se utilizó la población danesa de 1983 para calcular las razones de las tasas estandarizadas de forma directa (RTED).

Entre 1973 y 1993 se incluyeron en el Registro de Casos Psiquiátricos 257 720 pacientes: 119 543 mujeres y 138 177 hombres. Durante este período fallecieron 72 208 individuos (29 702 mujeres y 42 506 hombres), 17 892 (25%) de ellos por causas no naturales (8 098 mujeres y 9 794 hombres). De estas muertes no naturales, 181 (1%) fueron por homicidio, 12 977 (73%) por suicidio y 4 734 (26%) por accidente.

En la mayoría de los grupos diagnósticos hubo una alta tasa de homicidios. Los mayores riesgos relativos correspondieron al consumo de drogas, alcoholismo, trastornos de la personalidad, esquizofrenia (en los hombres) y psicosis orgánicas (en las mujeres). En términos generales, el riesgo de ser víctima de un homicidio fue seis veces mayor en las personas con enfermedades mentales que en las que no padecían trastornos de este tipo. Las RTED fueron similares a las RME en la mayoría de los grupos, pero fueron más elevadas en las mujeres con alcoholismo o demencia y en los hombres con trastornos del aprendizaje o consumidores de drogas.

El riesgo de suicidio estaba aumentado en ambos sexos en todas las categorías diagnósticas. Los pacientes alcohólicos consumidores de drogas o con psicosis afectivas o trastornos de la personalidad fueron los que presentaron el mayor riesgo. Aquellos con menor riesgo de suicidio fueron los pacientes con trastornos del aprendizaje o demencia. En términos generales, el riesgo fue al menos 12 veces mayor en ambos sexos. Las RTED fueron similares a las RME en la mayoría de los grupos, pero fueron más elevadas en los pacientes (hombres y mujeres) con psicosis afectivas, demencia y otros trastornos no psicóticos.

El riesgo de muerte accidental también estaba aumentado, independientemente del diagnóstico. Los mayores riesgos correspondieron al consumo de drogas y al alcoholismo. En general, el riesgo fue tres veces mayor en las mujeres y más de cuatro veces mayor en los hombres. Las RTED fueron generalmente similares a las RME, pero fueron menores en las mujeres con alcoholismo y en los hombres consumidores de drogas.

Estos resultados muestran altas tasas de mortalidad por homicidio, suicidio y accidentes en pacientes psiquiátricos que alguna vez han estado ingresados. La mayoría de los diagnósticos psiquiátricos se asociaron a un aumento de la mortalidad por las tres causas. Los mayores riesgos de homicidio y accidente se asociaron al consumo de drogas y al alcoholismo, y el mayor riesgo de suicidio al consumo de drogas. Sin embargo, el dato más importante e inédito consistió en el alto riesgo de muerte por homicidio en individuos con trastornos mentales, y en particular con enfermedades graves como la esquizofrenia y las psicosis afectivas. Son varios los factores que pueden explicar este aumento del riesgo de muerte por homicidio en estos pacientes: que tengan mayores probabilidades de residir en lugares con mayores tasas de homicidio, como las ciudades; que presenten características conductuales que aumentan el riesgo, como el abuso de drogas y alcohol; que algunos de sus síntomas, como la irritabilidad o la paranoia, provoquen la hostilidad de los demás; que la misma enfermedad los haga menos conscientes de las condiciones de seguridad que necesitan; que tengan mayores probabilidades de morir a manos de otros enfermos mentales de su entorno, o que tengan mayores probabilidades de ser víctimas de homicidios sin causa específica, simplemente por su aspecto. Sea cual sea la causa, el público y los medios de comunicación, tradicionalmente preocupados por el riesgo que los enfermos mentales suponen para los demás, deberían tomar conciencia de la vulnerabilidad de estos pacientes a la violencia de los demás.

La determinación de los riesgos con dos métodos diferentes no alteró las conclusiones finales, pero el estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, todos los sujetos habían estado ingresados alguna vez, lo cual indica que padecían enfermedades graves. Las estimaciones de los riesgos, y en particular del riesgo de suicidio, deberían haber sido bastante menores si la muestra hubiera incluido pacientes ambulatorios. Por otra parte, los diagnósticos se basaron en el juicio clínico y no estaban estandarizados. En algunos grupos diagnósticos las estimaciones de las razones de mortalidad, y en particular de la mortalidad por homicidios, se basaron en un escaso número de casos. Tampoco es seguro que los resultados obtenidos se puedan extrapolar a otros países con diferentes sistemas de atención psiquiátrica y de identificación de las causas de muerte. (Hiroeh U, Appleby L, Mortensen PB, Dunn G. Death by homicide, suicide, and other unnatural causes in people with mental illness: a population-based study. Lancet 2001;358: 2110-2112)