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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.11 n.4 Washington Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000400009 

Instantáneas

 

Eficacia del aumento del número de fármacos utilizados en el tratamiento antirretrovírico combinado

 

 

Desde 1987, fecha de la introducción de la zidovudina en el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el número de antirretrovíricos ha aumentado mucho y se pasó rápidamente al tratamiento combinado, primero con dos fármacos, y después con tres. Se ha propuesto incluso el tratamiento con cuatro o más fármacos. Sin embargo, no hay datos publicados sobre la eficacia de este aumento del número de fármacos utilizados en el tratamiento combinado. Con el fin de investigar la eficacia de esta estrategia, los autores del presente estudio realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorios controlados que han comparado la cuádruple y la triple terapia, la triple y la doble terapia, la biterapia y la monoterapia o la monoterapia y el placebo o la ausencia de tratamiento.

La búsqueda bibliográfica de los ensayos clínicos aleatorios controlados se efectuó en diferentes bases de datos, como Medline y Embase. Además se contactaron las compañías farmacéuticas. La búsqueda incluyó los artículos publicados hasta el final de febrero de 2001. Se incluyeron los estudios en los que habían participado pacientes de más de 12 años de edad con infección por el VIH en cualquier estadio. Para reducir la potencial confusión derivada de la resistencia a los antirretrovíricos, solo se investigaron pacientes que no habían recibido tratamientos antirretrovíricos anteriormente. Las intervenciones aceptadas consistieron en cualquier fármaco o combinación de antirretrovíricos aprobados en el Reino Unido o Estados Unidos, comparadas con cualquier otro antirretrovírico o combinación de antirretrovíricos, con el placebo o con la ausencia de tratamiento. Se excluyeron los estudios de duración inferior a 12 semanas. Las principales medidas de eficacia fueron los cambios en la progresión de la enfermedad o la mortalidad, los recuentos de linfocitos T CD4 y la carga vírica plasmática.

De los 2 000 artículos encontrados, en esta revisión sistemática se incluyeron 90, referidos a 54 ensayos clínicos diferentes, la mayoría de buena calidad, que incluyeron un total de 20 404 pacientes. Más del 80% de los participantes eran varones; la edad media osciló en los diferentes estudios entre 27 y 40 años. Había más pacientes asintomáticos que en cualquier otro estadio de la infección. Los recuentos basales medios de linfocitos T CD4 oscilaron entre 83 y 660 células/µL, y la carga vírica basal media entre 2,35 y 7,35 log copias/mL. La duración de los ensayos clínicos fue de 12 semanas a 4,8 años.

La única monoterapia comparada con el placebo o la ausencia de tratamiento fue la zidovudina. Los tratamientos dobles más frecuentes consistieron en dos nucleósidos, comparados con la monoterapia con zidovudina o didanosina. Los tratamientos triples consistieron sobre todo en las combinaciones actualmente recomendadas de dos nucleósidos (generalmente zidovudina más didanosina o lamivudina) más un inhibidor de la proteasa (IP) o un no nucleósido.

En comparación con el placebo, la monoterapia con zidovudina proporcionó una reducción significativa de la progresión de la enfermedad y de la mortalidad (razón de posibilidades [OR]: 0,7; intervalo de confianza del 95% [IC95]: 0,6 a 0,8), aunque hubo una considerable heterogeneidad (OR entre 0,1 y 1,1), explicable, en parte, por la variabilidad de la duración de los estudios clínicos. El efecto relativo de la zidovudina disminuyó a medida que aumentó la duración de los estudios. La zidovudina también aumentó el recuento de linfocitos T CD4 en un promedio de 47 células/µL (IC95: 29 a 65) y disminuyó la carga vírica en 0,56 log copias/mL (IC95: 0,71 a 0,41).

En comparación con la monoterapia, el tratamiento con dos antirretrovíricos ocasionó una significativa reducción de la progresión de la enfermedad y de la mortalidad (OR: 0,6; IC95: 0,5 a 0,7). Aunque hubo alguna heterogeneidad, parecía deberse en gran parte a un solo estudio, cuya exclusión del análisis no modificó el tamaño del efecto ni los IC95. Los resultados referidos al recuento de linfocitos T CD4 y a la carga vírica también mostraron una mejoría significativa con la biterapia. El análisis de la heterogeneidad con respecto a los recuentos de linfocitos T CD4 reveló que se debía únicamente a la presencia de zidovudina o IP, lo cual indica que las combinaciones que contienen IP pueden ser más eficaces que otros tratamientos dobles, y que la monoterapia con zidovudina es menos eficaz que otras monoterapias.

El tratamiento con tres fármacos también mejoró significativamente los resultados clínicos (progresión de la enfermedad y mortalidad) en comparación con el tratamiento con dos fármacos (OR: 0,6; IC95: 0,5 a 0,8). La heterogeneidad fue atribuible a un único estudio, cuya exclusión no alteró el tamaño del efecto. Los resultados con respecto a los recuentos de linfocitos T CD4 y a la carga vírica mostraron una tendencia similar.

Veintiséis estudios también proporcionaron información sobre los abandonos del tratamiento relacionados con los fármacos. Las tasas de abandonos fueron mayores con la monoterapia que con el placebo, pero no hubo diferencias en este aspecto entre la monoterapia y la biterapia. Los resultados de la comparación entre la doble y la triple terapia fueron heterogéneos. No hubo diferencias en la tasa de abandonos entre la doble y la triple terapia sin IP; en cambio, cuando se incluyeron fármacos de esta clase, dicha tasa fue mayor con la triple terapia que con la doble terapia.

Esta revisión sistemática aporta nuevas pruebas de la eficacia de la estrategia consistente en aumentar hasta tres el número de fármacos utilizados en el tratamiento antirretrovírico combinado. Sin embargo, todavía no hay datos suficientes que avalen la mayor eficacia de los tratamientos combinados con cuatro o más antirretrovíricos; tan importante como demostrar la eficacia de estos tratamientos será determinar cuáles son las combinaciones más eficaces de tres fármacos. Los análisis exploratorios de la heterogeneidad de los resultados indican que el diseño de futuros estudios clínicos debería ser más riguroso y menos variable en aspectos como la duración del tratamiento, los fármacos investigados o el estadio clínico de la infección al comenzar el estudio. Dicha heterogeneidad se relacionó en gran medida con los fármacos utilizados y la calidad de los estudios. (Jordan R, Gold L, Cummins C, Hyde C. Systematic review and meta-analysis of evidence for increasing numbers of drugs in antiretroviral combination therapy. BMJ 2002;324:757-760.)