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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.11 n.4 Washington Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000400010 

Instantáneas

 

Eficacia de tres regímenes breves de zidovudina y lamivudina en la prevención de la transmisión vertical del VIH-1 en tres países africanos

 

 

En 1994, un estudio realizado en los Estados Unidos y Francia demostró que el tratamiento materno con zidovudina durante el embarazo y el parto, seguido del tratamiento del recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida, reduce la transmisión maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) en aproximadamente un 66%. Desde entonces, en los países desarrollados se ha conseguido una gran reducción de la transmisión vertical del virus con diferentes regímenes antirretrovíricos. Además, se ha demostrado que la cesárea también reduce las tasas de transmisión. Sin embargo, la mayoría de los casos de transmisión maternoinfantil del VIH-1 ocurren en los países en desarrollo, sobre todo en África, y los tratamientos que tanto éxito han tenido en los países desarrollados son demasiado complejos y caros para poder ser aplicados a gran escala en países en desarrollo. Esto ha llevado a la realización de varios estudios que han tratado de simplificar dichos tratamientos, centrándose en el período perinatal. En este sentido, varios estudios realizados en Tailandia y África han demostrado la eficacia de la monoterapia a corto plazo con zidovudina o nevirapina para reducir la transmisión perinatal del VIH-1.

En este estudio, en vez de la monoterapia se utilizó la combinación de zidovudina y lamivudina en tres regímenes diferentes: el primero aplicado durante los períodos preparto, intraparto y posparto, el segundo durante los períodos intraparto y posparto, y el tercero únicamente durante el período intraparto. Se investigó la eficacia de estos tres regímenes a las 6 semanas y a los 18 meses del parto en una población que, en su mayoría, recibió lactancia natural.

El estudio, aleatorizado, doblemente enmascarado y controlado con placebo se realizó en cinco grandes hospitales de tres países africanos: dos de Sudáfrica, uno de Tanzania y dos de Uganda. Entre junio de 1996 y enero de 2000 se asignaron aleatoriamente embarazadas infectadas por el VIH-1 a uno de los cuatro regímenes siguientes: A) 300 mg de zidovudina más 150 mg de lamivudina dos veces al día, desde las 36 semanas de gestación hasta el inicio del parto; al comenzar el parto, las mujeres recibieron 300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina, seguidos de 300 mg de zidovudina cada 3 h y 150 mg de lamivudina cada 12 h hasta el final del parto; durante los 7 días siguientes, las madres recibieron 300 mg de zidovudina más 150 mg de lamivudina dos veces al día, y los recién nacidos, 4 mg/kg de zidovudina más 2 mg/kg de lamivudina dos veces al día. B) igual que el régimen A, pero sin un componente preparto y con la diferencia de que la primera dosis intraparto de zidovudina fue de 600 mg, en vez de 300 mg. C) igual que el régimen B, pero sin el componente posparto, o D) placebo. A partir de febrero de 1998, las pacientes solo fueron asignadas aleatoriamente a alguno de los tratamientos activos. Las principales medidas de la eficacia de los tratamientos fueron las tasas de infección y de mortalidad de los niños a las 6 semanas y a los 18 meses.

Los criterios de inclusión fueron: edad igual o superior a 18 años; pruebas de infección por VIH-1; consentimiento esclarecido; edad gestacional estimada inferior a 36 semanas en el momento de la inclusión en el estudio; ausencia de malformaciones fetales graves detectables con los medios disponibles; ausencia de enfermedades maternas potencialmente mortales; hemoglobinemia > 8 g/dL al comienzo del estudio, y posibilidad de efectuar el seguimiento durante 18 meses. Las consultas de seguimiento se efectuaron a las 1, 3 y 6 semanas, y a los 3, 6, 9, 12, 15 y 18 meses. Excepto en la segunda, en todas ellas se obtuvieron muestras de sangre del lactante para detectar la presencia de infección por el VIH-1 con diferentes pruebas.

Se realizó un análisis por intención de tratar en el que solo se incluyeron los casos reclutados antes de febrero de 1998, puesto que en esa fecha se decidió no incluir más casos en el grupo tratado con placebo, después de que un estudio clínico realizado en Tailandia demostrara que el tratamiento breve con zidovudina reduce en un 50% la transmisión maternoinfantil del VIH-1.

En el análisis se incluyeron 1 797 mujeres infectadas por el VIH-1. A las 6 semanas, las tasas de transmisión del virus fueron del 5,7% en el grupo A, del 8,9% en el B, del 14,2% en el C, y del 15,3% en el D. En comparación con el grupo tratado con placebo, los riesgos relativos de transmisión del VIH-1 fueron de 0,37 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 0,21 a 0,65) en el grupo A, 0,58 (IC95: 0,36 a 0,94) en el B, y 0,93 (IC95: 0,62 a 1,40) en el C. Para la combinación de ambas medidas de eficacia (la infección por VIH-1 y la mortalidad infantil) a las 6 semanas, las tasas fueron del 7,0% en el grupo A, del 11,6% en el B, del 17,5% en el C, y del 18,1% en el D, y los correspondientes riesgos relativos, de 0,39 (IC95: 0,24 a 0,64) en el grupo A, de 0,64 (IC95: 0,42 a 0,97) en el B, y de 0,97 (IC95: 0,68 a 1,38) en el C. El 74% de las mujeres analizadas (n = 1 081) dieron de mamar a sus hijos durante un período mediano de 28 semanas (intervalo intercuartílico: 7 a 59 semanas). De acuerdo con los resultados de un análisis de supervivencia, las tasas de infección por VIH-1 a los 18 meses fueron del 15% (IC95: 9 a 23%) en el grupo A, del 18% (IC95: 12 a 26%) en el B, del 20% (IC95: 13 a 30%) en el C, y del 22% (IC95: 16 a 30%) en el D.

El parto por cesárea y los recuentos elevados de linfocitos T CD4 se asociaron a una disminución del riesgo de transmisión del VIH-1 a las 6 semanas: razón de posibilidades (OR) de 0,60 (IC95: 0,41 a 0,87) para la cesárea, y de 0,89 (IC95: 0,83 a 0,95) por cada aumento de 100 linfocitos T CD4. A los 18 meses, los recuentos elevados de linfocitos T CD4 se asociaron a una disminución del riesgo (OR: 0,87; IC95: 0,83 a 0,92), y la lactancia materna a un aumento del riesgo (OR: 2,18; IC95: 1,50 a 3,17).

El régimen A proporcionó una reducción de la transmisión del VIH-1 del 63% 6 semanas después del parto, aunque puede seguir siendo demasiado complejo y caro en países en desarrollo. Lamentablemente, el régimen más sencillo, el C, no fue superior al placebo, pero el régimen B proporcionó una reducción de la transmisión del VIH-1 del 42%, cifra que puede considerarse aceptable. Sin embargo, aunque los regímenes A y B fueron eficaces para reducir la transmisión vertical del virus a las 6 semanas del parto, sus beneficios disminuyeron considerablemente al cabo de 18 meses, hecho atribuible a la lactancia materna y a la consiguiente transmisión del virus por esta vía. Por lo tanto, los autores concluyen que la introducción en los países subdesarrollados de regímenes breves para evitar la transmisión maternoinfantil del VIH-1 debería acompañarse de medidas para reducir el riesgo de transmisión posterior a través de la lactancia materna. (The Petra study team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South Africa, and Uganda (Petra study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1178-1186.)