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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.1 Washington Jul. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000700008 

Instantáneas

 

Los bisfosfonatos y el riesgo de fracturas osteoporóticas

 

 

La pérdida de masa ósea relacionada con la edad es la principal causa de fracturas vertebrales y de la cadera en la población de edad avanzada. Además de gran morbilidad y altos costos, estas fracturas tienen una mortalidad nada despreciable. Así, por ejemplo, cerca del 20% de los ancianos con fracturas de la cadera fallecen en el plazo de un año. La osteoporosis se puede diagnosticar por la presencia de fracturas relacionadas con ella o midiendo la densidad mineral ósea (DMO).

Se han usado varios fármacos para reducir la velocidad de progresión de la osteoporosis y, lo que es más importante, el riesgo de fracturas. Aunque la Sociedad Canadiense de Osteoporosis recomienda la reposición de estrógenos como el tratamiento de elección de la osteoporosis, todavía no hay ensayos clínicos aleatorizados controlados que respalden esta recomendación. Los bisfosfonatos constituyen una nueva clase de fármacos que inhiben la función de los osteoclastos y, por consiguiente, la resorción ósea. Su administración prolongada produce un aumento gradual de la masa ósea, fácilmente detectable por las mediciones de la DMO.

Los ensayos clínicos aleatorizados controlados han demostrado aumentos de la DMO del orden del 4,5 al 8,3% en la columna lumbar, y del 1,6 al 3,8% en el cuello femoral, en pacientes tratados durante 3 a 4 años. En cambio, en los pacientes de los grupos de control, tratados con placebo o con suplementos de calcio y vitamina D, no se han observado cambios clínicamente significativos de la DMO. Estos aumentos de la DMO durante el tratamiento con bisfosfonatos deberían reflejarse en una disminución de las fracturas, hipótesis que ha sido investigada en varios ensayos clínicos aleatorizados controlados sobre la eficacia del etidronato, alendronato y risedronato.

El etidronato cíclico está aprobado en Canadá para el tratamiento de la osteoporosis desde 1995. Sin embargo, los dos estudios clínicos aleatorizados controlados realizados con algunos cientos de pacientes estaban diseñados para detectar aumentos de la DMO y no disminuciones de las fracturas, para lo cual se suelen necesitar varios miles de participantes. Por consiguiente, no hay pruebas procedentes de estudios clínicos aleatorizados controlados que demuestren la eficacia de este fármaco en la prevención de las fracturas. Un metaanálisis reciente de 13 ensayos clínicos aleatorizados con etidronato sugirió una reducción de las fracturas vertebrales, con un riesgo relativo (RR) global de 0,63 y un intervalo de confianza del 95% (IC95) de 0,44 a 0,92. El efecto sobre las fracturas no vertebrales fue indetectable, pero en un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido se registró una reducción significativa de las fracturas no vertebrales en general (RR: 0,80; IC95: 0,70 a 0,92) y de las fracturas de la cadera en particular (RR: 0,66; IC95: 0,51 a 0,85).

Los datos sobre el alendronato y el risedronato permiten apreciar mejor la eficacia de los bisfosfonatos en la prevención de las fracturas. En pacientes que ya tenían fracturas vertebrales al principio del estudio, ambos produjeron una disminución de la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales a lo largo de 3 a 4 años. Con ambos se obtuvo un número similar de pacientes que era necesario tratar durante 3 a 4 años para prevenir una fractura vertebral (9 a 20 pacientes) y una fractura no vertebral (17 a 43 pacientes). Solo dos estudios disponían de una muestra suficientemente grande para estimar la eficacia en la prevención de las fracturas de la cadera; en estos dos estudios se obtuvo una reducción de la incidencia de un 50%, aproximadamente, lo cual significa un mayor número de pacientes que es necesario tratar para evitar una fractura (42 a 91).

Los datos sobre la eficacia de estos fármacos en la prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas sin fracturas vertebrales al comienzo del estudio son menos convincentes. Las estimaciones del número de pacientes que es necesario tratar para evitar una fractura son en este caso unas tres veces mayores que en el caso de las mujeres que ya tenían fracturas vertebrales al principio del estudio. Aunque la incidencia de fracturas no vertebrales, y de fracturas de la cadera en particular, fue muy similar en todos los estudios analizados, no se ha demostrado inequívocamente que los bisfosfonatos disminuyan la incidencia de fracturas de la cadera en ausencia de fracturas vertebrales preexistentes.

Estos ensayos clínicos aleatorizados controlados sobre el tratamiento de la osteoporosis con estos tres bisfosfonatos demuestran claramente un efecto beneficioso sobre la DMO en diferentes partes del esqueleto. Los datos existentes respaldan la eficacia del etidronato en la prevención de las fracturas, aunque este fármaco podría ser menos eficaz que el alendronato o el risedronato. Se ha demostrado una reducción significativa de la incidencia de fracturas de la cadera en pacientes que ya han sufrido fracturas vertebrales, y es posible que se obtenga una protección similar en mujeres ancianas con DMO muy baja. Sin embargo, ni siquiera las pacientes "frágiles" de más de 80 años se benefician de una protección significativa frente a las fracturas de la cadera cuando no presentan fracturas osteoporóticas en otras zonas del esqueleto.

En resumen, los datos existentes confirman la eficacia de los bisfosfonatos en el tratamiento de las mujeres con osteoporosis grave y en la prevención de ulteriores fracturas. Hay escasa información acerca de las repercusiones del tratamiento en la morbilidad y la mortalidad, pero, con base en los datos epidemiológicos conocidos acerca de las consecuencias de las fracturas en mujeres de edad avanzada, es de esperar que la prevención de las fracturas disminuya la morbilidad y la mortalidad. Los bisfosfonatos son bien tolerados, pero se absorben mal. La comprobación reciente de que el tratamiento semanal con alendronato proporciona aumentos de la DMO similares a los obtenidos con el tratamiento diario podría mejorar los efectos colaterales de este fármaco y facilitar el cumplimiento del tratamiento. Los autores concluyen que los bisfosfonatos constituyen una nueva arma muy potente para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. (Hodsman AB, Hanley DA, Josse R. Do bisphosphonates reduce the risk of osteoporotic fractures? An evaluation of the evidence to date. CMAJ 2002;166:1426-1430).