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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.1 Washington Jul. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000700009 

Instantáneas

 

Efecto del tratamiento antirretrovírico de gran actividad sobre la incidencia de la tuberculosis

 

 

Más del 70% de los 36,1 millones de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) en todo el mundo viven en el África subsahariana y una gran proporción de ellas también padecen tuberculosis, que constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes de esta región infectados por el VIH-1. Los estudios de los efectos del tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA) sobre la tuberculosis asociada al VIH-1 han proporcionado resultados variables, por lo que los autores de este estudio se propusieron investigar el efecto de dicho tratamiento sobre el riesgo de tuberculosis en Sudáfrica. Para ello realizaron un estudio observacional en el que compararon el riesgo de tuberculosis en dos cohortes de pacientes indigentes infectados por el VIH-1: una sin acceso al TARGA y la otra que estaba recibiendo este tratamiento gracias a su participación en ensayos clínicos aleatorizados de fase III.

Los 12 ensayos clínicos sobre el TARGA, realizados entre 1995 y 2001, en los que estaban participando los pacientes de este estudio tenían los siguientes criterios de inclusión comunes: 16 años de edad como mínimo y concentración plasmática inicial mínima de RNA del VIH-1 de 1 000 a 5 000 copias/mL (5 000 a 30 000 copias/mL en un estudio); los recuentos de linfocitos CD4+ requeridos variaron según los estudios. Por otra parte, los criterios de exclusión consistieron en la presencia de infecciones oportunistas agudas, alteraciones importantes de las pruebas de laboratorio, pruebas recientes de consumo activo de drogas, embarazo o lactancia y tratamiento con inmunomoduladores o quimioterapia sistémica. Todos los pacientes recibieron por lo menos tres fármacos antirretrovíricos: un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa con dos análogos de los nucleósidos; tres análogos de los nucleósidos, o un inhibidor de la proteasa con dos análogos de los nucleósidos.

El grupo de comparación lo formaron los pacientes que acudieron al centro entre 1992 y 2000 y que no estaban participando en esos ensayos clínicos. De este grupo se excluyeron los pacientes que estaban tomando monoterapia o biterapia antirretrovírica.

Además hubo una serie de criterios de exclusión que se aplicaron a ambas cohortes: presencia de tuberculosis en la consulta inicial; diagnóstico de tuberculosis que no cumplía con la definición de los casos adoptada en el estudio, y profilaxis con isoniazida 6 meses antes de la presentación o en cualquier momento a lo largo del período de seguimiento. Los casos de tuberculosis se definieron por la presencia de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis o diagnóstico de tuberculosis activa en la autopsia (casos "definidos") o por la presencia de bacilos ácidorresistentes o la identificación histológica de granulomas caseosos (casos "probables").

Para determinar el riesgo de tuberculosis se usaron modelos de regresión de Poisson; los pacientes fueron estratificados en función del recuento de linfocitos CD4+, del estadio clínico según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud y del estatus socioeconómico.

En la cohorte que recibió TARGA se incluyeron 264 pacientes, y 770 en la que no recibió ese tratamiento. El TARGA se asoció a una menor incidencia de tuberculosis: 2,4 frente a 9,7 casos por 100 años-paciente; razón de las tasas ajustada: 0,19; intervalo de confianza del 95% (IC95): 0,09 a 0,38; P < 0,0001. Esta diferencia se manifestó en todos los estratos socioeconómicos, en todos los estadios clínicos, y en todos los grupos de recuentos de linfocitos CD4+, excepto en los pacientes con más de 350 células/µL. El número de casos de tuberculosis evitados por el TARGA fue mayor en los pacientes en estadio 3 o 4 (18,8 casos evitados por 100 pacientes año; razón de las tasas ajustada: 0,22; IC95: 0,09 a 0,41; P = 0,03) y en aquellos con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200 células/µL (14,2 casos evitados por 100 pacientes-año; razón de las tasas ajustada: 0,18; IC95: 0,07 a 0,47; P < 0,0001).

Estos resultados revelan que el TARGA reduce la incidencia de la tuberculosis asociada al VIH-1 en más de un 80% (IC95: 62 a 91%) en un área endémica de tuberculosis y VIH-1. El efecto protector del TARGA fue más intenso en pacientes sintomáticos y en aquellos con inmunodepresión avanzada. (Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002; 359:2059-2064).