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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.1 Washington Jul. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000700012 

Información farmacológica

 

REACCIONES ADVERSAS

 

 

Reacciones hepatobiliares a los fármacos antituberculosos (Canadá)

La asociación entre la hepatitis grave, a veces mortal, y los regímenes antituberculosos que contienen isoniazida, pirazinamida y rifampicina está bien documentada. Recientemente se han descrito dos casos de insuficiencia hepática en pacientes con tuberculosis latente que estaban recibiendo tratamiento combinado con rifampicina y pirazinamida; uno de ellos falleció. El Programa Canadiense de Vigilancia de Reacciones Adversas a Fármacos (Canadian Adverse Drug Reaction Monitoring Program: CADRMP) examinó 420 notificaciones nacionales de sospecha de reacciones hepatobiliares adversas asociadas a diferentes combinaciones de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, recibidas desde la fecha de su introducción en Canadá hasta el 18 de mayo de 2001. Estos informes indican que la hepatotoxicidad puede ocurrir en pacientes que reciban cualquiera de los fármacos por separado, o en diferentes combinaciones. Las normas canadienses sobre la tuberculosis recomiendan realizar pruebas funcionales hepáticas al iniciar el tratamiento con isoniazida, pero solo recomiendan la vigilancia regular en pacientes con hepatopatías preexistentes, antecedentes de abuso de alcohol o edad igual o superior a 35 años. La utilidad de la vigilancia de la función hepática en la detección de la insuficiencia hepática fulminante es controvertida y necesita ser mejor investigada. No obstante, se recuerda la importancia de la vigilancia de la hepatotoxicidad, mediante la clínica o la determinación de las enzimas hepáticas, durante el tratamiento con cualquier régimen antituberculoso. Es fundamental enseñar a los pacientes a detectar las manifestaciones sospechosas de hepatitis (náuseas, vómitos, gastralgia, falta de apetito, fatiga, coluria e ictericia) y recomendarles que dejen de tomar la medicación y consulten inmediatamente a su médico ante la aparición de estas manifestaciones.

Efectos adversos cardiovasculares del rofecoxib (Canadá)

Las autoridades sanitarias canadienses (Health Canada/Santé Canadá: HC/ SC) han informado a la población de la seguridad del rofecoxib (Vioxx®), un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que inhibe selectivamente la ciclooxigenasa 2. En Canadá el rofecoxib necesita prescripción médica y está aprobado para el tratamiento de adultos con artrosis, dolor menstrual o dolor agudo. Los resultados de un ensayo clínico a gran escala tras la comercialización del fármaco han revelado que el riesgo de toxicidad gastrointestinal del rofecoxib es menos de la mitad que con el naproxeno, otro AINE. No obstante, se advierte a los pacientes de que en casos raros, especialmente en ancianos, se pueden producir problemas gástricos graves, tales como hemorragias. Los pacientes que presenten síntomas de toxicidad gastrointestinal, tales como gastralgia o sangre en heces, durante el tratamiento con rofecoxib deben consultar inmediatamente a su médico. Los resultados del mismo estudio han revelado también que la tasa de acontecimientos adversos cardiovasculares fue mayor en el grupo tratado con rofecoxib. Aunque todavía no se ha establecido una relación entre estos acontecimientos y el uso del fármaco, los pacientes con antecedentes de hipertensión, cardiopatía isquémica, retención de líquidos o insuficiencia cardíaca deben comentar estos hechos con su médico antes de empezar a tomar rofecoxib. Los pacientes que presenten retención de líquidos, disnea, debilidad, fatiga, gran aumento de peso o dolor torácico durante el tratamiento con rofecoxib deben informar inmediatamente a su médico.

Trastornos hidroelectrolíticos con las soluciones orales de fosfato sódico (Canadá)

Las soluciones orales de fosfato sódico se utilizan como laxantes y en el lavado intestinal previo a los exámenes radiográficos, a la colonoscopia y a las intervenciones quirúrgicas. Cuando no se utilizan apropiadamente, estas soluciones pueden causar trastornos hidroelectrolíticos (deshidratación y alteraciones de las concentraciones de calcio, fósforo, potasio y sodio), que a su vez pueden alterar la función cardíaca, muscular o renal. La dosis máxima recomendada en adultos es de 45 mL en 24 horas. Los pacientes con insuficiencia renal, cardiopatías, enteropatías, diarrea o vómitos, los que estén tomando otros fármacos que alteran las concentraciones de electrolitos, como los diuréticos, y los ancianos corren mayor riesgo de sufrir trastornos hidroelectrolíticos tras la toma de estas soluciones. Tanto en presencia como en ausencia de estos factores, el riesgo también aumenta en quienes tomen más de 45 mL en 24 horas. A los pacientes se les aconseja comentar sus antecedentes con el médico antes de tomar estos medicamentos y consultar inmediatamente en caso de que sufran síntomas de alteraciones hidroelectrolíticas, tales como hormigueo, entumecimiento, espasmos, debilidad muscular, temblores o palpitaciones. HC/SC seguirá examinando el perfil de seguridad de estas soluciones.

Epoetina a y aplasia pura de la serie roja (Canadá, Reino Unido)

La epoetina a se usa en el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica, a la quimioterapia del cáncer, a la autodonación de sangre y a la cirugía ortopédica mayor electiva. En Canadá y en el Reino Unido se han descrito casos de anemia pura de la serie roja en pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con epoetina a. Generalmente, después de meses o años de tratamiento, los pacientes presentan un súbito empeoramiento de la anemia, que no responde al aumento de las dosis de epoetina a ni a ningún otro tipo de eritropoyetina, y se vuelven dependientes de las transfusiones de sangre. Por lo tanto, se advierte a los médicos de que deben vigilar la respuesta clínica a la epoetina a. En pacientes que presenten una pérdida súbita de la eficacia del tratamiento o un empeoramiento de la anemia se deben investigar las causas típicas de ausencia de respuesta, como los déficit de hierro, folato o vitamina B12, la intoxicación por aluminio, las infecciones y la inflamación, las pérdidas de sangre y la hemólisis. Ante la sospecha de anemia pura de la serie roja y en ausencia de otras causas, se deben realizar pruebas de detección de anticuerpos frente a la eritropoyetina y suspender inmediatamente la administración de epoetina a. No se debe cambiar al tratamiento con ningún otro tipo de eritropoyetina, se excluirán otras causas de anemia pura de la serie roja y se instaurará un tratamiento apropiado.

Trastornos hematológicos con la linezolida (Reino Unido)

Desde su lanzamiento en el Reino Unido en enero del año 2001, la Agencia de Control de Medicamentos (Medicines Control Agency: MCA) de este país ha recibido 12 informes de trastornos hematológicos (trombocitopenia, anemia, leucocitopenia y pancitopenia) asociados a la linezolida (Zyvox®). La mielosupresión es un efecto adverso reconocido de la linezolida y se recomienda una estrecha vigilancia en los siguientes pacientes:

• Los tratados durante más de 10 a 14 días.

• Los que ya tengan mielosupresión antes del inicio del tratamiento.

• Los que estén recibiendo otros tratamientos que puedan alterar la concentración de hemoglobina, la función plaquetaria o el hemograma.

• Los que padezcan insuficiencia renal.

La MCA advierte de que el tratamiento con linezolida se debe interrumpir en todo paciente que presente mielosupresión importante, a no ser que se considere esencial su continuación; en tal caso se debe iniciar una vigilancia intensiva y poner en práctica medidas clínicas apropiadas.

Acidosis láctica mortal en pacientes con sida tratados con antirretrovíricos (Chile, Estados Unidos)

Los inhibidores nucleosídicos de la retrotranscriptasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y en particular la didanosina y la estavudina, se han asociado a casos graves de acidosis láctica e insuficiencia hepática. El mecanismo que explicaría esta reacción sería una acción directa sobre la ADN-polimerasa mitocondrial que provocaría la formación de ADN mitocondrial (ADNm) defectuoso, impidiendo así la formación de ATP mediante la fosforilación oxidativa y obligando a la célula a recurrir a la glucólisis anaerobia, que favorece la acumulación de lactato. La alteración del metabolismo mitocondrial llevaría también a la acumulación de triglicéridos en el hígado. En Chile y Estados Unidos (EE. UU.), las agencias reguladoras respectivas ¾el Instituto de Salud Pública y la Administración de Alimentos y Medicamientos (Food and Drug Administration: FDA)¾ han notificado a los profesionales sanitarios del riesgo de acidosis láctica como complicación del tratamiento con estavudina o didanosina. En pacientes tratados con combinaciones de estavudina y otros antirretrovíricos se han descrito casos de debilidad neuromuscular ascendente de progresión rápida, con una presentación clínica similar a la del síndrome de Guillain-Barré, incluida la insuficiencia respiratoria. Algunos de estos casos fueron mortales y la mayoría de ellos se observaron en el contexto de acidosis láctica o hiperlactacidemia sintomática. Los signos y síntomas iniciales de hiperlactacidemia deberían recibir gran atención, puesto que su manifestación más extrema, el síndrome de acidosis láctica, es potencialmente mortal. En caso de que aparezca debilidad muscular en un paciente tratado con estavudina se debe suspender la administración del fármaco.

Complicaciones tromboembólicas con el raloxifeno (Australia)

El raloxifeno está aprobado en Australia, desde 1999, para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Hasta la fecha, el Comité Asesor de Reacciones Adversas a Fármacos (Adverse Drug Reactions Advisory Committee: ADRAC) ha sido notificado de 185 casos de sospecha de reacción adversa al raloxifeno. Muchas fueron leves (náuseas, sofocos, erupciones cutáneas, cefaleas, etc.) y están descritas en la información sobre el producto. Las más graves han consistido en trombosis venosa profunda (22 casos), embolia pulmonar (7 casos) y enfermedad cerebrovascular (10 casos). Se trataba de mujeres de 55 a 89 años (mediana de 71) con osteoporosis. Las reacciones ocurrieron desde algunos días hasta 8 meses después del inicio del tratamiento, pero generalmente se produjeron varios meses después. Una paciente falleció. Como el raloxifeno se asocia a un aumento del riesgo de tromboembolias venosas (TEV) comparable al del tratamiento de reposición hormonal, en pacientes con factores de riesgo de sufrir estos acontecimientos se debe evaluar cuidadosamente la relación entre los riesgos y los beneficios antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda que las pacientes sean advertidas específicamente del aumento del riesgo de TEV que existe con todos los compuestos estrogénicos, incluido el raloxifeno. Además de TEV también se registraron siete casos de accidente cerebrovascular y tres de ataques isquémicos transitorios.

Tramadol y síndrome serotonínico (Australia)

El tramadol es un analgésico de acción central que se une a los receptores opioidérgicos, aunque no esté relacionado estructuralmente con los opioides. Además inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Desde su comercialización en Australia a finales de 1998, el ADRAC ha recibido 171 informes de sospecha de reacciones adversas, entre ellas 6 casos de síndrome serotoninérgico. En cuatro de estos casos los pacientes también estaban tomando antidepresivos que aumentan la concentración cerebral de serotonina: sertralina, citalopram, moclobemida y la combinación de amitriptilina y clomipramina. De los otros dos, uno estaba tomando hierba de San Juan, que también parece aumentar la concentración de serotonina, y el último correspondió a un anciano que estaba tomando una dosis de tramadol relativamente alta (400 mg/día). Se recomienda cautela al usar altas dosis de tramadol y al combinarlo con medicaciones que aumentan la concentración cerebral de serotonina.

Toxicidad pulmonar de la amiodarona (Australia)

El ADRAC fue notificado de 61 casos sospechosos de reacciones adversas a la amiodarona en el año 2000 y de otros 74, 5 de ellos mortales, en el 2001. Desde 1981 se han registrado en Australia 31 muertes asociadas al uso de este antiarrítmico, 17 de ellas relacionadas con causas pulmonares: fibrosis pulmonar en 8, infiltración pulmonar en 5, neumonitis en 2, derrame pleural en 1 e insuficiencia respiratoria en 1. Aunque generalmente es insidiosa, la toxicidad pulmonar causada por la amiodarona puede desarrollarse rápidamente. Se debe administrar la mínima dosis eficaz y los pacientes deben ser advertidos de la necesidad de consultar al médico ante la aparición de disnea o tos no productiva. Además, la amiodarona también puede producir hepatotoxicidad (cirrosis e insuficiencia hepática), efectos cardiovasculares (bradicardia y taquicardia), reacciones cutáneas (fotosensibilidad y coloración de la piel), neurotoxicidad (ataxia y neuropatía periférica), depósitos corneales e hipertiroidismo e hipotiroidismo.

Reacciones adversas neuropsiquiátricas al zolpidem (Australia)

El zolpidem se comercializó en Australia a finales del año 2000 para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Aunque no está relacionado con las benzodiazepinas desde el punto de vista estructural, tiene una acción farmacológica similar. A lo largo del año 2001, el ADRAC recibió 72 informes en los que se describían 170 reacciones asociadas al zolpidem. De estos 72 informes, 56 describían una o más reacciones neurológicas o psiquiátricas, en especial alucinaciones visuales, confusión, depresión y amnesia. En su mayoría, estas reacciones ocurrieron con una dosis de 10 mg/día, y el 70% tras la primera toma. La mayoría de los 15 casos de alucinaciones ocurrieron a las pocas horas, a menudo poco después de la toma del medicamento. En la mayoría de los casos de amnesia hubo una pérdida total de la memoria de los acontecimientos inmediatamente posteriores a la toma del medicamento, aunque en dos hubo un deterioro de la memoria en los días siguientes. La confusión y la depresión aparecieron en algunos casos a las pocas horas de tomar el medicamento, pero en la mayoría ocurrieron al día siguiente. Los médicos deben saber que el zolpidem se puede asociar a reacciones neurológicas o psiquiátricas molestas.

Cistitis con el ácido tiaprofénico (Nueva Zelandia)

El Centro Neozelandés de Vigilancia de Reacciones Adversas (New Zealand Center for Adverse Reactions Monitoring) ha sido notificado en el año 2000 de dos casos de cistitis asociados al ácido tiaprofénico (Surgam®), lo cual eleva el número total de casos a 17 y ha llevado a las autoridades a recordarles a los médicos del país la posibilidad de que se produzca esta complicación. En el Reino Unido, la tasa de notificación de casos de cistitis con este fármaco es de 18 por millón de prescripciones, frente a 0,05 a 0,2 por millón con otros antiinflamatorios no esteroideos. De cualquier forma, la cistitis es rara y puede ocurrir meses o años después del inicio del tratamiento; si no se identifica y no se suspende la medicación, puede llevar a intervenciones quirúrgicas innecesarias, a la producción de alteraciones permanentes de las vías urinarias y al deterioro de la función renal. Los ancianos en tratamiento prolongado con ácido tiaprofénico son especialmente vulnerables a la cistitis. Se recomienda usar el fármaco con cautela en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, antecedentes de cistitis u otros síntomas urinarios, dado que pueden enmascarar los síntomas de la cistitis causada por el fármaco. Los pacientes en tratamiento con ácido tiaprofénico deben ser advertidos de la necesidad de buscar atención médica en caso de que presenten síntomas urinarios.

Reacciones adversas al levofloxacino (Bélgica)

El levofloxacino (Tavanic®) se ha asociado a diferentes reacciones adversas, entre ellas 12 casos de tendinitis, notificadas al centro de farmacovigilancia de Bélgica desde el lanzamiento del fármaco en agosto del año 2000. De los 12 casos de tendinitis, en 6 hubo rotura de tendones; en 5 pudo haber contribuido el tratamiento simultáneo con corticoesteroides. Los pacientes tenían un promedio de 74 años y parece que el riesgo de tendinitis durante el tratamiento con levofloxacino aumenta con la edad. El centro también ha sido notificado de 8 casos de reacciones alérgicas (7 de edema angioneurótico y 1 de anafilaxia).