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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.2 Washington Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002000800007 

Hipovitaminose A no Brasil: um problema de saúde pública

 

Rejane Andréa Ramalho,1 Hernando Flores2 e Cláudia Saunders1

 

 

RESUMO

A deficiência de vitamina A é considerada um dos problemas de saúde pública de fácil prevenção mais importantes em diversos países, inclusive o Brasil. Assim, o objetivo do presente trabalho foi revisar a literatura sobre carência de vitamina A publicada entre 1970 e 2000, disponível nas bases de dados MEDLINE e LILACS, e avaliar a hipovitaminose A na América Latina e no Brasil. A pesquisa revelou que até os anos 1980, a atenção dada pela saúde pública à vitamina A se concentrou na importância dessa vitamina para a visão. Na segunda metade dessa década, estudos epidemiológicos sugeriram que, em nível populacional, a deficiência sub-clínica de vitamina A também poderia ser deletéria para certas etapas do metabolismo, com grande influência sobre os índices de morbidade e mortalidade infantil. Em todas as regiões brasileiras para as quais existem dados, foi constatada a carência marginal de vitamina A, com alta prevalência em diferentes faixas etárias, o que não se justifica com a tecnologia e os recursos atualmente disponíveis. É preciso que se assuma o compromisso de reduzir a deficiência de vitamina A para garantir o desenvolvimento adequado das próximas gerações.
 

Palavras-chave

Deficiência de vitamina A, indicadores, programas e políticas de nutrição e alimentação, inquéritos nutricionais.

 

 

Até a segunda metade da década de 1980, a deficiência de vitamina A (DVA) causava preocupação apenas em relação a seus sinais clínicos, que vão desde a cegueira noturna até a cegueira nutricional irreversível. Na segunda metade dessa década surgiram evidências de que a carência sub-clínica da vitamina A, sem sinais como xeroftalmia, mancha de Bitot e ceratomalacia, também pode contribuir para a morbidade e mortalidade em crianças, recém-nascidos e mulheres em idade fértil, puérperas e nutrizes, os grupos tradicionalmente considerados de risco. Atualmente, sabe-se que, em função de sua atuação no olho e no ciclo visual, a DVA pode tornar mortais doenças como o sarampo, considerada parte do histórico de saúde de crianças normais. De fato, a DVA pode provocar quadros de imunodeficiência de origem exclusivamente nutricional (1).

Existem evidências de que os programas de intervenção nutricional, ainda que não integrados a outros programas de intervenção em saúde e nutrição, podem evitar, cada ano, a morte de até 2,5 milhões de crianças; salvar da cegueira nutricional irreversível aproximadamente 500 000 crianças; e livrar dessa síndrome de deficiência imunológica nutricional quase 1 bilhão de pessoas (prevalência anual estimada). Tais evidências motivaram conferências como a Cumbre Mundial sobre la Infancia, de 1990, onde os governos firmaram um compromisso político de dar atenção prioritária às deficiências nutricionais, entre elas as de micronutrientes; a Reunião Internacional de Montreal, de 1991; e a Conferência Internacional de Nutrición, de 1992 (1). Essas três reuniões geraram dois documentos principais: a Declaração Mundial sobre Nutrição e o Plano de Ação para Melhorar a Nutrição, ratificados pelo governo brasileiro e por mais de uma centena de países nos quais a DVA é endêmica (2).

Por seu impacto na produtividade da população e por elevar significativamente os gastos da rede de saúde (3), a DVA representa um entrave para o desenvolvimento dos países do Terceiro Mundo. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) reconhecia, em 1999, a escassa probabilidade de eliminar a cegueira nutricional e outras conseqüências da carência de vitamina A até o ano de 2000 (4). Declarava ainda que a xeroftalmia clínica havia diminuído para cerca de 3 milhões de casos por ano no mundo. No entanto, a prevalência da deficiência sub-clínica teria aumentado. É importante lembrar que tais números representam apenas estimativas, e não o resultado de inquéritos de carência clínica ou sub-clínica, e que, portanto, o "aumento" da carência sub-clínica poderia ser efeito da maior informação disponível sobre a carência marginal.

Após analisar dados do período de 1990 a 1995, as autoridades de saúde no Brasil consideraram que a informação é insuficiente para definir a situação da carência de vitamina A no país. Atualmente, 23% das mortes por diarréia em crianças brasileiras são reconhecidamente associadas à DVA (5). Medidas regionais de intervenção vêm sendo implementadas através da distribuição de megadoses de vitamina A durante campanhas de multivacinação e através de ações educativas em áreas endêmicas como parte do Programa Nacional da Deficiência de Vitamina A (6).

O presente trabalho relata os resultados de uma revisão da literatura sobre a carência de vitamina A publicada de 1970 a 2000, disponível nas bases de dados MEDLINE e LILACS, com ênfase na América Latina e, em especial, no Brasil. O foco desta revisão foi avaliar a hipovitaminose A em seu contexto epidemiológico, além de abordar a necessidade do emprego efetivo de todos os recursos humanos, científicos e tecnológicos disponíveis para o combate dessa carência nutricional como estratégia vital para a sobrevivência das crianças e para o desenvolvimento dos países afetados.

 

EPIDEMIOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A

A DVA constitui um problema grave em mais de 60 países (7). Sua prevalência é particularmente alta em regiões como a Ásia, África e América Latina, ainda que os inquéritos nacionais sejam escassos. O Brasil foi classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela OPAS (3, 4) como área de carência sub-clínica grave. Stephens et al. (8) chamam a atenção para a subestimação do número de casos de carência sub-clínica de vitamina A inclusive em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, onde a ingestão inadequada de retinol e carotenóides é o principal fator etiológico da DVA.

Considera-se atualmente que os casos de xeroftalmia representam apenas a ponta do iceberg, sob a qual podem se encontrar diferentes proporções (naturalmente muito maiores) da população em estágios menos avançados (marginais) de carência (9). Durante muito tempo, o papel da carência de vitamina A em outras funções metabólicas ¾ na reprodução, no sistema imunológico e na manutenção da integridade epitelial ¾ foi quase ignorado, possivelmente devido à falta de indicadores sub-clínicos ou pré-patológicos da hoje chamada carência marginal (10-12). Calcula-se que o número de crianças com carência marginal de vitamina A seja de cinco a 10 vezes maior do que o número de crianças com carência clínica (13, 14).

As observações epidemiológicas que relacionam a deficiência marginal de vitamina A ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade infantil têm levado ao desenvolvimento de métodos diagnósticos cada vez mais sensíveis e precoces, como a resposta relativa à dose (relative dose response, RDR); o teste modificado de resposta relativa à dose (modified relative dose response, MRDR); a concentração de vitamina A no leite humano; a avaliação histológica através da citologia de impressão conjuntival; e a avaliação fisiológica através do diagnóstico da cegueira noturna (4, 15). Atualmente, é imprescindível a utilização desses indicadores. É preciso ter cuidado com a noção de que existem regiões onde a xeroftalmia é rara, já que são escassos os dados de prevalência das formas clínicas. De fato, praticamente nenhum país dispõe de um inquérito nacional sobre DVA que permita, a rigor, descartar esse problema como sendo da ordem da saúde pública.

Deficiência de vitamina A na América Latina e no Caribe

A OMS (16) e a OPAS (4) definiram, para os diversos indicadores de deficiência de vitamina A, os limites de prevalência acima dos quais o problema adquire magnitude de problema de saúde pública. Para sinais clínicos, as prevalências aceitáveis são: 1,0% para cegueira noturna (XN); 0,5% para mancha de Bitot (X1); 0,01% para xerose da córnea ou ulceração da córnea (X2, X3A, X3B); e 0,001% para cicatriz da córnea (XS).

Essa classificação tem maior valor teórico do que prático, visto que poucos países têm condições técnicas e financeiras de realizar inquéritos clínicos ¾ já que, para descartar a hipótese de o problema ter "magnitude de saúde pública", tais estudos necessitariam de amostras aleatórias que podem chegar a 4,4 milhões de crianças (tabela 1) (17). Com tais indicadores, muitas áreas nunca submetidas a inquéritos clínicos não são consideradas áreas de risco e não são alvo de ações específicas de intervenção, com exceção do Programa de Fortificação de Açúcar na América Central, principalmente na Guatemala, Panamá, Nicarágua e Honduras, do Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP), e de alguns projetos de pequeno porte na Bolívia e na região Nordeste do Brasil (9, 18).

 

 

Os únicos inquéritos clínicos de alguma significância em termos de tamanho amostral foram realizados na Ásia (19-21), o que explica, mas não justifica, a freqüente afirmação de que o problema só tem importância clínica naquele continente. De fato, Ásia e África são as regiões onde se concentram as maiores prevalências mundiais conhecidas de xeroftalmia, por ser as únicas nas quais existem estimativas de prevalência de sinais clínicos. Apesar disso, há pelo menos 10 países na América Latina (incluindo o Brasil) e no Caribe que são considerados áreas de risco (19, 20, 22-24) e que estão incluídos no mapa da DVA traçado pela OMS (tabela 2).

 

 

Deficiência de vitamina A no Brasil

A informação sobre DVA em Brasil provém de inquéritos nutricionais em diversas regiões e grupos populacionais (36). Os dados dos últimos 20 anos indicam que a DVA é um problema com magnitude de saúde pública em todo o país.

Os inquéritos de consumo alimentar realizados nos últimos 25 anos em âmbito nacional, regional ou local indicam que a ingestão de vitamina A de fontes naturais (incluindo provitamina A) é extremamente baixa em 60% ou mais da população, com uma adequação inferior a 50% (36-41). A OPAS (4) reconhece que, da ingestão média total de vitamina A na América do Sul, 50% provêm de fontes vegetais (provitamina A, carotenóides). É importante ressaltar que nesses 50% estão incluídos os carotenóides sem atividade de provitamina A, como o licopeno, a luteína e a zeaxantina (42). A monotonia alimentar prevalente entre as diversas camadas da população, principalmente as mais pobres (43, 44), contribui para a manutenção do quadro que prevalece até hoje.

Em termos epidemiológicos, a ingestão inadequada de alimentos que são fonte de vitamina A é o principal fator etiológico em todas as áreas endêmicas no mundo (principalmente de populações carentes de países em desenvolvimento na América Latina, África e Ásia, nas quais está incluído o Brasil) (2, 3, 18). Tal fato foi constatado há mais de 30 anos por Reh (45), e confirmado por vários estudos posteriores (27, 31, 36, 37, 39-41, 46). Além disso, nas mesmas áreas há fatores coadjuvantes, como a reduzida ingestão de lipídios (que aumentam a biodisponibilidade da vitamina e provitamina A), alta prevalência de infecções, falta de saneamento ambiental e de água tratada, condições socioeconômicas desfavoráveis e tabus alimentares que aumentam a demanda ou interferem na ingestão e metabolização da vitamina A pelo organismo (3, 4, 47, 48). A biodisponibilidade dos carotenóides também depende de outros nutrientes cuja ingestão é geralmente deficiente nas populações afetadas, tais como proteínas, zinco, vitamina E e fibras (4, 42).

No Brasil, os inquéritos bioquímicos disponíveis confirmam que a DVA é um problema de saúde pública nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Pernambuco, Paraíba, Ceará, Bahia e Amazonas (tabela 3). No Rio de Janeiro também foram observadas altas prevalências de DVA. Em gestantes consideradas de baixo risco, a inadequação dietética atinge 12% (71). Accioly et al. (60) observaram inadequação dos níveis séricos de retinol em 13% das gestantes no 3º trimestre de gestação e 15% de inadequação na ingestão dietética de vitamina A nesse mesmo período gestacional, tendo sido observada associação significativa entre o indicador dietético e o bioquímico. Ramalho et al. (58) encontraram inadequação dos níveis séricos de retinol em puérperas (24%) e em seus recém-nascidos (56%). Observou¾se ainda que a hipovitaminose A pode ocorrer em mães e recém-nascidos independentemente do estado antropométrico materno pré-gestacional e do ganho de peso durante a gestação (72).

 

 

Apesar de os inquéritos hoje disponíveis no Brasil não terem caráter nacional, eles são unânimes em apontar um problema grave de carência marginal de vitamina A (tabela 3).

 

CONCLUSÕES

A hipovitaminose A tem conseqüências não apenas para a visão, mas também para diversas funções orgânicas. Sabe-se que os indicadores clínicos não permitem o correto dimensionamento do problema para fins preventivos. Através do estudo de populações em que a deficiência é endêmica, assim como do acompanhamento de programas de intervenção, sabe-se também que essa carência responde por uma parcela importante dos índices de morbidade e mortalidade infantil.

Embora a deficiência de vitamina A se concentre mais no Terceiro Mundo, sabe-se que ela não é exclusiva de áreas geográficas economicamente desfavorecidas. No Brasil, pensava-se que o problema estaria limitado às regiões mais pobres do Norte e Nordeste, mas os dados da região Sudeste em nada diferem dos dados dessas regiões, tornando a DVA independente do mapa econômico do país.

Com o desenvolvimento de marcadores de carência marginal mais precoces e de menor custo não parece haver justificativa para que qualquer país ou região ainda apresente alta prevalência de DVA por falta de programas de intervenção nutricional de abrangência nacional. Isso inclui as várias regiões da América Latina e, especialmente, o Brasil. A erradicação ou, pelo menos, a redução das taxas de hipovitaminose A teria um impacto social positivo e deve constituir um compromisso ético com as próximas gerações. O Banco Mundial calcula que o custo de não intervir para superar a desnutrição e, principalmente, as carências específicas, é 10 vezes maior do que o custo de programas de intervenção (73). Mesmo assim, não é raro que os setores envolvidos na busca de uma solução ¾ a universidade, os governos, a indústria, a mídia, e a população ¾ falem linguagens diferentes. Precisamos, então, de interfaces entre esses setores para permitir que o conhecimento científico se traduza em ações e programas de intervenção nutricional de alcance social.

 

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Manuscrito recebido em 23 de agosto de 2001. Aceito em versão revisada em 24 de abril de 2002.

 

 

ABSTRACT

Hypovitaminosis A in Brazil: a public health problem

Vitamin A deficiency is considered one of the most important of the easily preventable public health problems in a number of countries, including Brazil. The objective of this study was to review the scientific literature in the MEDLINE and LILACS databases that was published between 1970 and 2000 concerning vitamin A deficiency, and to assess the occurrence of hypovitaminosis A in Latin America, especially Brazil. Our research showed that until around 1980 the public health concerns focused mainly on the importance of vitamin A in ensuring good vision. In the second half of the 1980s, epidemiological studies suggested that, on a population level, subclinical vitamin A deficiency could also have a negative effect on metabolic functions, with a great impact on childhood morbidity and mortality. Marginal vitamin A deficiency has been reported in all the regions of Brazil for which there are data available, with high prevalences in various age groups. This situation is inexcusable, given the health care technology and resources that are now available. There must be a commitment to reducing vitamin A deficiency in order to ensure the adequate development of future generations.

 

 

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Nutrição Josué de Castro, Departamento de Nutrição e Dietética. Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a Rejane Andréa Ramalho no seguinte endereço: Centro de Ciências da Saúde, Bloco J, 2° andar, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Ilha do Fundão, CEP 21944-970, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Telefone/fax: +55-21-2280-8343; e-mail: aramalho@rionet.com.br

2 Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Nutrição, Recife, PE, Brasil.