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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.4 Washington Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002001000010 

Instantáneas

 

Enteritis por Escherichia coli O157:H7: tratamiento con antibióticos y riesgo de síndrome hemolítico urémico

 

 

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es un trastorno multisistémico caracterizado por anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia. En su forma clásica suele aparecer tras una enteritis aguda, a menudo por cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga. En Estados Unidos, la causa más frecuente de SHU es la infección entérica por E. coli, serotipo O157:H7. Esta complicación grave, que ocurre sobre todo en niños, tiene una mortalidad del 3 al 5% y es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en los niños de ese país. Entre sus posibles factores de riesgo, el más controvertido es el tratamiento de la enteritis aguda por E. coli O157:H7 con antibióticos, pues los estudios acerca de esta cuestión han incluido pequeñas muestras de pacientes, han utilizado diferentes regímenes de antibioticoterapia y han proporcionado resultados contradictorios. Este metaanálisis trata de determinar si la antibioticoterapia aumenta el riesgo de SHU en pacientes con enteritis por E. coli O157:H7.

Los estudios realizados en seres humanos se identificaron mediante una búsqueda bibliográfica en MEDLINE con las palabras clave hemolytic uremic syndrome, antibiotic, risk factor y Escherichia coli O157:H7. No se aplicaron restricciones de idioma. La búsqueda se limitó a los artículos publicados entre enero de 1983 (fecha de la descripción inicial de la asociación entre el SHU y las infecciones por E. coli productora de toxina Shiga) y febrero de 2002. Además se revisaron las listas de referencias de las publicaciones encontradas y se consultaron 12 expertos en el tema para que identificaran estudios adicionales no publicados. Los criterios de inclusión se definieron prospectivamente: análisis de una serie de pacientes con enteritis documentada por E. coli O157:H7, algunos con SHU; definición clara del SHU, y datos adecuados sobre la relación entre la antibioticoterapia y la aparición del SHU. Se calcularon las razones de los productos cruzados (odds ratios: OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95). La OR conjunta de los estudios analizados y su IC95 se calcularon con el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel.

Se identificaron 26 estudios. Siete fueron excluidos por carecer de grupo de control, dos porque no definían claramente los criterios diagnósticos del SHU, cuatro porque no investigaban sus factores de riesgo, tres porque carecían de datos sobre el uso de antibióticos como posible factor de riesgo, y uno porque incluía infecciones por otros serotipos de E. coli distintos del O157:H7. De los nueve estudios que cumplieron los criterios de inclusión, seis fueron retrospectivos, y tres prospectivos.

En cuatro de los seis estudios retrospectivos no se observó ninguna asociación y en otro se detectó un efecto protector de los antibióticos, aunque solo en el análisis univariado; solo uno mostró un efecto adverso, estadísticamente significativo, debido al uso de antibióticos. De los tres estudios prospectivos, uno mostró un aumento significativo del riesgo de SHU con el tratamiento antibiótico, otro un efecto protector de la fosfomicina, y el tercero ninguna asociación entre el uso de antibióticos y el SHU.

La OR conjunta de todos los estudios analizados fue de 1,15 (IC95: 0,79 a 1,68), lo cual indica que el uso de antibióticos no se asocia al SHU. La prueba de heterogeneidad (Breslow-Day) fue altamente significativa (P < 0,001). A ello contribuyó la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas (adultos o niños), de los tipos de antibióticos administrados, de la duración de los tratamientos y de los métodos usados para tener en cuenta el efecto de la gravedad de la infección. La mayor parte de la heterogeneidad se debía a solo dos estudios. Una vez eliminados del análisis, la heterogeneidad dejó de ser significativa. No se identificaron sesgos de publicación considerables.

Este estudio no demostró que la administración de antibióticos en la enteritis por E. coli O157:H7 se asocie a un aumento del riesgo de SHU, aunque hay que tener en cuenta dos importantes limitaciones. La primera, que no se calculó una OR conjunta ajustada en función de la gravedad de la enfermedad porque tres de los nueve estudios no lo hicieron y los otros seis usaron métodos considerablemente diferentes. Esto hubiera sido importante, dado que los pacientes más graves tienen mayores probabilidades tanto de padecer SHU como de recibir antibióticos, introduciéndose así un posible factor de confusión en la relación entre el SHU y el uso de antibióticos. Por otra parte, los estudios in vitro y en animales indican que el momento de la instauración de la antibioticoterapia, su duración y el tipo de antibióticos usados pueden tener gran influencia en el riesgo de SHU, pero tampoco se pudieron analizar estos factores.

La decisión de administrar o no antibióticos es importante, sobre todo teniendo en cuenta sus grandes beneficios en la enteritis por Campylobacter jejuni, la diarrea del viajero por E. coli enterotoxigénica y la shigellosis. Como las manifestaciones de estas enfermedades no permiten distinguirlas de la enteritis por E. coli O157:H7, el aplazamiento de la antibioticoterapia hasta que se descarte la infección por E. coli O157:H7 puede tener efectos adversos en muchos pacientes. Para dilucidar definitivamente la relación entre el SHU y la antibioticoterapia de la enteritis por E. coli O157:H7 sería necesario un ensayo clínico aleatorizado con suficiente potencia estadística, en el que estuvieran representadas múltiples cepas diferentes de E. coli O157:H7. (Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki DG. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis. A meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1001.)