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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.12 n.4 Washington Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892002001000013 

Instantáneas

 

Rifapentina una vez a la semana frente a rifampicina dos veces a la semana en pacientes negativos al VIH

 

 

Los tratamientos breves con regímenes que contienen rifampicina son muy eficaces para curar la tuberculosis (TBC). Tras una fase inicial de administración diaria, se pueden administrar dos veces a la semana, lo cual simplifica mucho el tratamiento y facilita su observación directa. Una sola toma a la semana facilitaría todavía más el tratamiento y reduciría en un 30% el número de contactos necesarios entre el paciente y el suministrador del tratamiento bajo observación directa. Sin embargo, el régimen semanal no es suficientemente eficaz con la combinación de isoniazida y rifampicina. La rifapentina es un derivado de la rifamicina con excelente actividad frente a Mycobacterium tuberculosis, tanto in vitro como en animales, y tiene mayor semivida sérica que la rifampicina (10 a 15 h, frente a 2 a 3 h), por lo que podría ser eficaz en una sola toma semanal. En este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y no enmascarado, se comparó el régimen de rifapentina e isoniazida una vez a la semana frente al de rifampicina e isoniazida dos veces a la semana durante la fase de continuación (últimos 4 meses) del tratamiento de la TBC pulmonar durante 6 meses.

Los participantes fueron pacientes de 18 años o más, seronegativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con TBC pulmonar confirmada por cultivo. Se excluyeron las embarazadas y las mujeres lactantes, así como los casos con resistencia a la isoniazida o a la rifampicina, intolerancia a los fármacos estudiados, TBC del sistema nervioso central u osteoarticular, silicosis, hemoglobinemia < 70 g/L, plaquetas < 50 ´ 109/L, aspartato-aminotransferasa sérica ³ 3 veces el valor normal, bilirrubina sérica ³ 2,5 veces el valor normal o creatinina ³ 2 veces el valor normal.

Todos los pacientes recibieron isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina durante los primeros 2 meses de tratamiento, tras los cuales fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con 16 dosis de 600 mg de rifapentina y 15 mg/kg de isoniazida (máximo de 900 mg) una vez a la semana (grupo I), o con 32 dosis de 10 mg/kg de rifampicina (máximo de 600 mg) y 15 mg/kg de isoniazida (máximo de 900 mg) dos veces a la semana (grupo II). Todas las dosis fueron administradas bajo observación directa.

Los pacientes fueron examinados cada 4 semanas durante el tratamiento y a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de su finalización; en todas estas ocasiones se obtuvo una muestra de esputo. La principal medida de eficacia fue el fracaso/recidiva, que incluyó el fracaso, clínico o con cultivo positivo; la recidiva, clínica o con cultivo positivo, y el fracaso por incumplimiento del tratamiento. Los análisis se realizaron por intención de tratar.

Se incluyeron 1 004 pacientes (502 por grupo), de los cuales 928 completaron el tratamiento y 803 la totalidad del estudio. Los que no completaron el tratamiento fueron 31 en el grupo I y 45 en el grupo II; no hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a las causas que llevaron a los pacientes a no completar el tratamiento. La tasa cruda de fracasos/ recidivas fue del 9,2% (46/502) en el grupo I y del 5,6% (28/502) en el grupo II (riesgo relativo [RR]: 1,64, intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1,04 a 2,58; P = 0,04). Mediante un análisis de regresión multivariada de riesgos proporcionales se identificaron cinco características que estaban asociadas de forma independiente con el aumento del riesgo de fracaso/recidiva: el cultivo de esputo positivo a los 2 meses (razón de riesgo instantáneo [hazard ratio: HR]: 2,8, IC95: 1,7 a 4,6); la presencia de cavitación en la radiografía de tórax (HR: 3,0; IC95: 1,6 a 5,9); el bajo peso (HR: 3,0; IC95: 1,8 a 4,9); la afectación pulmonar bilateral (HR: 1,8; IC95: 1,0 a 3,1) y el hecho de ser blanco de origen no hispánico (HR: 1,8; IC95: 1,1 a 3,0). En un modelo de regresión de Cox en el que solo se incluyeron el grupo terapéutico y el resultado, la HR de fracaso/recidiva entre los grupos terapéuticos fue de 1,6 (IC95: 1,0 a 2,6; P = 0,04). Añadiendo a este modelo la positividad del cultivo a los 2 meses y la presencia de cavitación, la diferencia entre los dos grupos dejó de ser significativa (HR: 1,34; IC95: 0,83 a 2,18; P = 0,23). Las tasas de fracaso/recidiva fueron especialmente altas en los pacientes con múltiples factores de riesgo, como aquellos con cultivo de esputo positivo a los 2 meses y cavitación (26,8% en el grupo I y 21,8% en el grupo II).

De los 1 004 participantes, 56 (6%) fallecieron. No hubo muertes atribuibles a complicaciones del tratamiento. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la frecuencia de acontecimientos adversos de grado 4, de acontecimientos de grado 4 atribuibles a los tratamientos, de hepatotoxicidad de grado 3 o 4 ni de trombocitopenia grave. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por acontecimientos adversos fue similar en los dos grupos.

Estos resultados indican que el régimen basado en la rifapentina una vez a la semana es seguro y eficaz en el tratamiento de la TBC pulmonar en pacientes seronegativos para el VIH sin cavitación pulmonar en la radiografía de tórax. Además, indican que los datos clínicos, radiográficos y microbiológicos son útiles para identificar a los pacientes que corren mayor riesgo de fracaso terapéutico o recidiva con cualquiera de los dos regímenes. Los dos factores con mayor efecto sobre el riesgo de recidiva fueron la magnitud y gravedad de la afectación pulmonar (enfermedad bilateral y cavitación) y la respuesta a la fase de tratamiento intensivo con cuatro fármacos (cultivo positivo a los 2 meses). (The TBC Trials Consortium. Rifapentin and isoniazid once a week versus rifampicin and isoniazid twice a week for treatment of drug-susceptible pulmonary TBC in HIV-negative patients: a randomised clinical trial. Lancet 2002;360:528-34.)