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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.14 n.1 Washington Jul. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892003000600002 

ARTÍCULOS/ARTICLES

 

Natalidad y riesgo reproductivo en adolescentes de Chile, 1990­1999

 

Birth rates and reproductive risk in adolescents in Chile, 1990­1999

 

 

Enrique Donoso SiñaI, 1; Jorge Becker ValdiviesoI, 1; Luis Villarroel del PinoII

IPontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Santiago, Chile
IIPontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Santiago, Chile

 

 


RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar en madres adolescentes chilenas menores de 15 años y de 15 a 19 años las tendencias de la natalidad y del riesgo reproductivo en el período de 1990­1999.
MÉTODOS: Sobre la base de datos extraídos de los Anuarios de demografía publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile para 1990­1999, se calcularon las tendencias mostradas por el número de nacidos vivos y las tasas de mortalidad materna, fetal tardía, neonatal e infantil entre madres adolescentes menores de 15 años y de 15 a 19 años de edad. Se calculó el riesgo (razón de posibilidades, RP) de ambos grupos en comparación con el de mujeres de 20 a 34 años de edad. La comparación entre grupos se efectuó mediante la prueba de Fisher o de c2, según el caso, y el análisis de tendencias en el período estudiado se realizó mediante la correlación de Pearson con un nivel alfa de 0,05.
RESULTADOS: En el período estudiado, las tasas de mortalidad materna, fetal tardía, neonatal e infantil en madres adolescentes menores de 15 años fueron, respectivamente, de 41,9 (por 100 000 nacidos vivos [NV]), 5,1 (por 1 000 NV), 15,2 (por 1 000 NV) y 27,4 (por 1 000 NV); en adolescentes de 15 a 19 años, de 19,3, 4,1, 8,1 por 1 000 y 16,6, respectivamente, mientras que en adultas de 20 a 34 años dichas tasas fueron de 26,8, 5,0, 6,7 y 12,1, respectivamente. En las adolescentes menores de 15 años el mayor riesgo de muerte materna (RP = 1,56; IC95%: 0,50 a 4,31; P = 0,372) y de muerte fetal (RP = 1,02; IC95%: 0,76 a 1,36; P = 0,890) no fue estadísticamente significativo; en cambio, sí se detectó un riesgo significativamente mayor de muerte neonatal (RP = 2,27; IC95%: 1,92 a 2,68; P <0,0001) y el de muerte infantil (RP = 2,39; IC95%: 2,04 a 2,62; P <0,0001). Entre las madres adolescentes de 15 a 19 años, el riesgo de muerte materna (RP = 0,72; IC95%: 0,56 a 0,92; P <0,008) y el de muerte fetal (RP = 0,81; IC95%: 0,77 a 0,86; P <0,0001) fueron inferiores en grado significativo en comparación con los del grupo testigo, mientras que el riesgo de muerte neonatal (RP = 1,20; IC95%: 1,16 a 1,25; P <0,0001) y el de muerte infantil (RP = 1,38; IC95%: 1,35 a 1,42; P <0,0001) fueron significativamente superiores.
Tanto en las madres adolescentes mayores como en las del grupo testigo se observó una tendencia descendente significativa de la mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil en el período estudiado; en las adolescentes menores solo la mortalidad neonatal y la mortalidad infantil descendieron significativamente. También se observó una tendencia ascendente del número de nacidos vivos entre los dos grupos de madres adolescentes, pero dicha tendencia fue significativa solamente entre las menores de 15 años, mientras que en el grupo testigo se observó una tendencia descendente estadísticamente significativa.
CONCLUSIONES: Los resultados confirman que, en el período estudiado, las madres adolescentes chilenas tuvieron riesgos reproductivos elevados en comparación con las mujeres de 20 a 34 años y que el número de nacidos vivos de madres adolescentes mostró una tendencia ascendente durante el período, pero de un modo significativo solamente en las menores de 15 años. Los resultados apuntan a la necesidad de crear programas que permitan mejorar la educación sexual y la regulación de la fecundidad desde la adolescencia temprana.

Palabras clave: Embarazo en la adolescencia, adolescencia, mortalidad materna, mortalidad perinatal, mortalidad infantil, natalidad, Chile.


ABSTRACT

OBJECTIVE: For Chilean teenage mothers under 15 years old and from 15 to 19 years old, to evaluate the trends in birth rates and reproductive risk for the period of 1990­1999.
METHODS: A database was constructed using data from the Demography Yearbook (Anuario de demografía) volumes published by Chile's National Institute of Statistics (Instituto Nacional de Estadísticas) for 1990­1999. From that database we calculated the trends in the number of live births and in the rates of maternal mortality, late fetal mortality, neonatal mortality, and infant mortality among the teenage mothers under 15 and from 15 to 19 years old. We calculated the risk odds ratio (OR) for both of those age groups in comparison with women from 20 to 34 years old. The groups were compared using Fisher's exact test or the chi-square test, and the analysis of trends in the period studied was carried out with Pearson's correlation, with an alpha level of 0.05.
RESULTS: In the period studied, for the teenage mothers under age 15, the respective rates for maternal mortality, late fetal mortality, neonatal mortality, and infant mortality were 41.9 per 100 000 live births, 5.1 per 1 000 live births, 15.2 per 1 000 live births, and 27.4 per 1 000 live births. For the adolescents from 15 to 19 years, the corresponding rates were 19.3, 4.1, 8.1, and 16.6; for the women 20­34 years old, they were 26.8, 5.0, 6.7, and 12.1. The adolescents under 15 had higher risks of maternal mortality (OR = 1.56; 95% confidence interval (CI): 0.50 to 4.31; P = 0.372) and of fetal mortality (OR = 1.02; 95% CI: 0.76 to 1.36; P = 0.890), but those differences were not statistically significant. However, the younger adolescents did have significantly higher risks of neonatal mortality (OR = 2.27; 95% CI: 1.92­2.68; P < 0.0001) and of infant mortality (OR = 2.39; 95% CI: 2.04 to 2.62; P < 0.0001). In comparison to the women 20­34 years old, the teenage mothers from 15 to 19 years old had significantly lower risks of maternal mortality (OR = 0.72; 95% CI: 0.56 to 0.92; P < 0.008) and of fetal mortality (OR = 0.81; 95% CI: 0.77 to 0.86; P < 0.0001) but significantly higher risks of neonatal mortality (OR = 1.20; 95% CI: 1.16 to 1.25; P < 0.0001) and of infant mortality (OR = 1.38; 95% CI: 1.35 to 1.42; P < 0.0001). Among both the older teenage mothers and the mothers 20­34 years old there was a significant downward trend in maternal, fetal, neonatal, and infant mortality rates in the period studied; in the younger adolescents only neonatal mortality and infant mortality declined significantly. There was a rising trend in the number of live births among the two groups of teenage mothers, but that trend was statistically significant only for the mothers under 15; among mothers 20­34 years old there was a statistically significant downward trend.
CONCLUSIONS: In the period studied, the Chilean teenage mothers faced greater reproductive risk than did the women 20­34 years old. The number of live births among teenage mothers tended to rise during the 1990­1999 period, but the change was significant only for the mothers under age 15. These results point to the need to develop programs that improve both sex education and birth control practices starting in early adolescence.


 

 

El embarazo en la adolescencia es un reconocido factor de riesgo de morbilidad y mortalidad materna, perinatal e infantil (1). En la década de los noventa del siglo pasado, las tasas generales de mortalidad materna (2), fetal tardía (3), neonatal precoz (4) e infantil (5) en Chile presentaron un continuo descenso que es atribuible a los programas de salud maternoinfantil del Ministerio de Salud Pública (6, 7). El embarazo en la adolescencia, problema de salud pública importante, especialmente en niñas menores de 15 años (8), se presenta tanto en países desarrollados (9) como en países en desarrollo (10) y se ve favorecido por numerosas circunstancias, muchas de ellas de carácter psicosocial (11). En un intento por controlar este problema de salud pública, en Chile se pusieron en marcha a partir de 1996 dos programas gubernamentales multisectoriales bajo la dirección del Ministerio de Educación (12, 13). Su finalidad era lograr prácticas sexuales responsables entre los adolescentes y reducir en este grupo tanto los embarazos no deseados como los indicadores de riesgo social y biológico.

El objetivo del presente estudio es evaluar el riesgo de mortalidad materna, perinatal, neonatal e infantil y la tendencia mostrada por los nacimientos en madres adolescentes chilenas en el período de 1990­1999.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se examinaron el número de nacidos vivos y la mortalidad materna, fetal tardía, neonatal e infantil en madres adolescentes chilenas en el período de 1990 a 1999. Se definió como "embarazo en la adolescencia" la gestación en una mujer menor de 20 años de edad. Para el análisis, la edad materna se estratificó en menores de 15 años (adolescentes menores) y de 15 a 19 años (adolescentes mayores). Se estableció como grupo testigo el de las mujeres de 20 a 34 años de edad, que suele considerarse el período reproductivo ideal (14). El número de nacidos vivos (NV) y de muertes maternas, fetales tardías, neonatales e infantiles se extrajeron de los Anuarios de demografía publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (15). El cálculo de las tasas se efectuó sobre la base del número de nacidos vivos inscritos en los anuarios cada año según edad materna. La razón de mortalidad materna se expresa como el número de muertes maternas2 por 100 000 NV y la mortalidad fetal tardía, neonatal e infantil como el número de muertes correspondientes por 1 000 NV. Las definiciones de muerte materna, fetal tardía, neonatal e infantil y de nacido vivo son las aceptadas internacionalmente (16).

La comparación de los grupos de estudio con el grupo testigo se hizo con la prueba de c2 o de Fisher, según correspondiera. El análisis de riesgos se efectuó mediante el cálculo de la razón de posibilidades (RP) con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Las tendencias de las variables en el período se estudiaron mediante el análisis de correlación de Pearson (R). Se estableció un nivel de significación estadística de 0,05.

 

RESULTADOS

En el cuadro 1 se presenta el análisis comparativo entre las adolescentes menores y mayores y el grupo testigo. En las adolescentes menores, la mortalidad neonatal (RP = 2,27; IC95%: 1,92 a 2,68; P < 0,0001) e infantil (RP = 2,39; IC95%: 2,04 a 2,62; P < 0,0001) fueron significativamente más altas, mientras que la mortalidad materna (RP = 1,56; IC95%: 0,50 a 4,31; P = 0,372) y fetal tardía (RP = 1,02; IC95%: 0,76 a 1,36; P = 0,890) no presentaron diferencias significativas con respecto a las del grupo testigo. En las adolescentes mayores, la mortalidad materna (RP = 0,72; IC95%: 0,56 a 0,92; P < 0,008) y fetal tardía (RP = 0,81; IC95%: 0,77 a 0,86; P < 0,0001) fueron significativamente más bajas, mientras que la mortalidad neonatal (RP = 1,20; IC95%: 1,16 a 1,25; P < 0,0001) e infantil (RP = 1,38; IC95%: 1,35 a 1,42; P < 0,0001) fueron significativamente más altas que las del grupo testigo.

 

 

En los cuadros 2, 3 y 4 se presentan las tendencias de todas las variables en adolescentes menores, adolescentes mayores y el grupo testigo durante el período estudiado, respectivamente, según el análisis de correlación de Pearson (R). En las adolescentes menores se observaron un aumento significativo del número de nacidos vivos (R = +0,912; P < 0,001) y una disminución significativa de la mortalidad neonatal (R = ­0,781; P = 0,008) e infantil (R = ­0,881; P = 0,001), mientras que en este grupo el descenso de la mortalidad fetal tardía no fue significativo (R = ­0,235; P = 0,513). La tendencia de la mortalidad materna en adolescentes menores no se analizó debido al bajo número de casos. En las adolescentes mayores hubo un aumento no significativo del número de nacidos vivos (R = +0,474; P = 0,166), mientras que las tasas de mortalidad materna (R = ­0,831; P = 0,003), fetal tardía (R = ­0,877; P = 0,001), neonatal (R = ­0,891; P = 0,001) e infantil (R = ­0,942; P < 0,001) disminuyeron significativamente. En el grupo testigo se encontró una disminución significativa de los nacidos vivos (R = ­0,997; P < 0,001) y de la mortalidad materna (R = ­0,927; P < 0,001), fetal tardía (R = ­0,943; P < 0,001), neonatal (R = ­0,950; P < 0,001) e infantil (R = ­0,975; P < 0,001).

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Mortalidad materna

Las adolescentes menores de 15 años presentaron la mortalidad materna más alta de los tres grupos estudiados (41,9 por 100 000 NV), lo cual concuerda con informes de países desarrollados y en desarrollo en la Región de las Américas (10, 17, 18). Sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo testigo debido, posiblemente, al bajo número de muertes maternas en las adolescentes menores (4 casos). La mortalidad materna en adolescentes mayores fue significativamente inferior (19,3 por 100 000 NV) a la del grupo testigo, y eso se debe a que las adolescentes recurren poco al aborto porque se percatan del embarazo tardíamente o lo niegan por temor a la reacción familiar (17). En Chile, el aborto era la primera causa de muerte materna hasta 1995; posteriormente pasó a ocupar el primer lugar el síndrome hipertensivo gestacional (2, 5). Las razones que explican este descenso son la amplia cobertura de la planificación familiar, los adelantos en el tratamiento del aborto séptico y, al igual que en otros países de la Región, la utilización de métodos abortivos menos peligrosos para la madre, como el misoprostol (19, 20). La mortalidad materna general ha mostrado una tendencia descendente en Chile (2). De ahí que en adolescentes menores no se hayan registrado muertes maternas desde 1996 y que estas muertes en las adolescentes mayores hayan presentado un descenso significativo, al igual que en el grupo testigo. Esto significa un mejor control del embarazo no deseado y de los factores de riesgo que pueden influir en la muerte materna. Sin embargo, la mortalidad materna en Chile (2) sigue siendo mucho más alta que en países desarrollados de la Región de las Américas (18).

Mortalidad fetal tardía

La mortalidad fetal tardía en las adolescentes menores fue similar a la del grupo testigo y no se encontraron cambios significativos de la tasa de mortinatalidad en el período estudiado. La falta de reducción de la mortalidad fetal tardía puede explicarse por la característica de las adolescentes menores de iniciar tarde el control prenatal (10, 11, 17), lo cual impide que los factores de riesgo que inciden en la muerte fetal se detecten temprano. En las adolescentes mayores, la mortalidad fetal tardía fue significativamente inferior a la del grupo testigo, quizá debido a que las mujeres de 30 a 34 años que formaban parte de dicho grupo, tenían un riesgo mayor de mortalidad fetal tardía debido particularmente a trastornos médicos pregestacionales (3). A lo largo del período estudiado también se encontró un descenso significativo de la mortalidad fetal tardía, probablemente como consecuencia de un mejor control prenatal entre las madres adolescentes.

En países desarrollados, la presencia de un mayor riesgo de muerte fetal en embarazos de mujeres adolescentes es tema controvertido. En el estado de Luisiana (Estados Unidos), antes de que se legalizara el aborto, la tasa de mortalidad fetal tardía entre embarazadas adolescentes menores de 15 años (31,9/1 000 NV) era mayor que entre embarazadas adolescentes de 15 a 19 años (11,7/1 000 NV) y adultas de 20 a 34 años (11,3/1 000 NV) (11). Estudios contemporáneos en países donde se ha legalizado el aborto muestran, en cambio, que las tasas de mortalidad fetal tardía entre madres adolescentes no son mayores en grado estadísticamente significativo que en los grupos testigo (21­23). Probablemente esto obedezca a la razón 1:1 de abortos legales a nacidos vivos (24, 25), lo cual reduce la frecuencia de gestaciones de mayor riesgo y tiene un efecto favorable en las tasas de mortalidad fetal tardía.

Mortalidad neonatal

En ambos grupos de adolescentes, la mortalidad neonatal fue significativamente mayor que en el grupo control. Esto se debe a que las tasas de bajo peso al nacer (< 2 500 g) en hijos de menores de 15 años (84,2/1 000 NV) y en hijos de adolescentes de 15 a 19 años (62,3/1 000 NV) son más altas que en hijos de mujeres de 20 a 34 años (49,1/1 000 NV) (15). El número de muertes neonatales descendió en los tres grupos de edad a lo largo del período estudiado como resultado del creciente uso antenatal de corticoesteroides y surfactante artificial para reducir la aparición de la membrana hialina (26). También ha contribuído a reducir la mortalidad neonatal la disminución de las muertes por asfixia perinatal como resultado de la atención profesional de casi todos los partos (6).

En países desarrollados, la presencia de un mayor riesgo de muerte neonatal en hijos de madres adolescentes es controvertido. Un estudio estadounidense mostró que la prematuridad y las muertes neonatales eran más frecuentes en hijos de madres adolescentes, especialmente entre las menores de 15 años (11). Un estudio británico efectuado en adolescentes menores de 18 años mostró que la mortalidad perinatal, el bajo peso al nacer y la prematuridad eran similares a los del grupo testigo (22). Un estudio sueco reveló que la mortalidad neonatal en hijos de adolescentes era significativamente más alta que en hijos de mujeres del grupo testigo, independientemente de la condición social de las madres, y que se veía determinada por una mayor incidencia de partos prematuros (21). Otro estudio estadounidense estableció que el riesgo de prematuridad, bajo peso al nacer y retraso del crecimiento intrauterino era significativamente mayor en hijos de adolescentes y que no dependía de factores sociales y demográficos. Esto significa que la adolescencia de la madre es, de por sí, un factor biológico que aumenta el riesgo de muerte neonatal en el hijo (27).

Mortalidad infantil

La mortalidad infantil en los dos grupos de madres adolescentes fue significativamente mayor que en el grupo testigo, lo que revela el alto riesgo biológico y social de la reproducción en la adolescencia. Sin embargo, el número de muertes infantiles descendió significativamente en los tres grupos debido al mejor manejo del neonato en alto riesgo y a los programas de atención del niño menor de un año, que surten su mejor efecto sobre la mortalidad postneonatal (6).

A partir de 1960, la mortalidad infantil en Chile ha descendido notablemente junto con la tasa de natalidad como consecuencia de la introducción de métodos de planificación familiar (7). Se estima que 30% de la reducción de la mortalidad infantil entre 1972 y 1982 ha sido consecuencia de la disminución de las gestaciones de alto riesgo gracias al uso de anticonceptivos (28). Entre 1990 y 1998 hubo una reducción neta de 43,2% de las muertes infantiles, relacionada principalmente con una disminución de las muertes por neumonía (­52%), causas externas (­75,7%), síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (­55%) y asfixia perinatal (­64%) (5).

Los nacidos vivos

La natalidad en Chile ha registrado un descenso notable debido al uso progresivo de métodos anticonceptivos (7). Sin embargo, en este estudio se aprecia que el número de nacidos vivos de madres adolescentes menores de 15 años ha aumentado significativamente, de 742 en 1990 a 1 052 en 1999 (+41,8%), mientras que entre las adolescentes mayores dicho número ha presentado una tendencia ascendente no significativa. Esto permite inferir que las conductas reproductivas de las adolescentes podrían en un futuro ocasionar un aumento de los indicadores actuales de mortalidad materna, perinatal e infantil.

En Chile, las tasas de fecundidad entre las adolescentes han mostrado una leve tendencia ascendente. En 1990 y 1998, estas tasas fueron de 66,1 y 67,3, respectivamente, entre madres adolescentes de 15 a 19 años de edad, y en 1999 la tasa disminuyó a 66,7 (15). En algunos países de la Región donde hay programas de control de la natalidad y donde el aborto es legal en las adolescentes se ha logrado una reducción importante del número de nacidos vivos (24, 29, 30). En Chile el aborto es ilegal en cualquier circunstancia (31).

El aumento del número de nacidos vivos entre madres adolescentes chilenas en el período estudiado se explica porque, aunque 87% de las adolescentes embarazadas habían recibido alguna educación sexual, tan solo 21% utilizaban un método anticonceptivo y no más de 3,3% lo hacían con regularidad. De ahí que 57% de los embarazos no fuesen deseados o al menos planificados (32). Esto significa que las adolescentes chilenas presentan un patrón de comportamiento social y sexual diferente al del resto de las mujeres en edad fértil. Como resultado, la educación sexual debe impartirse temprano, antes del inicio de la adolescencia, y debe abordar tanto los aspectos biológicos como los valores que rodean al sexo, con el fin de evitar el embarazo en las adolescentes menores de 15 años particularmente y así disminuir los indicadores de mortalidad materna, perinatal e infantil que se asocian con el embarazo no deseado.

 

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Manuscrito recibido el 19 de marzo de 2002
Aceptado para publicación, tras revisión, el 15 de enero de 2003

 

 

1 La correspondencia debe dirigirse a Enrique Donoso Siña a la siguiente dirección postal: Alameda 340. Santiago, Chile. Casilla Postal: 114­D. Teléfono: 686-3034, fax: 633-1457. Correo electrónico: edonosocia@hotmail.com
2 Según la Décima clasificación internacional de enfermedades, se define como muerte materna la muerte de una mujer durante el embarazo o en el período de 42 días que trasncurren después de terminado el embarazo, independientemente de la duración o ubicación de este, por cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su tratamiento, pero no por causas accidentales o fortuitas.