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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.15 n.2 Washington Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892004000200005 

ARTÍCULOS

 

Análise de risco sócio-ambiental para comprometimento pleural na pneumonia grave em crianças menores de 5 anos

 

Analysis of social and environmental risk for pleural involvement in severe pneumonia in children younger than 5 years of age

 

 

Karla Danielle B. P. Costa PintoI, 1; Ruben R. Schindler MaggiI; João Guilherme B. AlvesII

IInstituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife (PE), Brasil
IIIMIP e Universidade de Pernambuco, Recife (PE), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Determinar fatores de risco sócio-ambientais associados ao desenvolvimento de comprometimento pleural em crianças de 3 a 59 meses internadas com pneumonia grave em um hospital do Nordeste brasileiro.
MÉTODOS: Estudo observacional, transversal, descritivo, com componente analítico. Foram avaliados 154 pacientes hospitalizados com pneumonia grave, com ou sem comprometimento pleural. O comprometimento pleural foi definido segundo achados radiológicos. As seguintes variáveis sócio-ambientais foram analisadas: faixa etária, sexo, local de residência, condições do domicílio, freqüência à creche, fumo passivo, renda familiar, presença de bens de consumo, escolaridade e trabalho extra-domiciliar da mãe ou responsável pela criança. As informações foram obtidas através de entrevistas com o responsável pelo paciente ou consulta ao prontuário médico durante a hospitalização.
RESULTADOS: A freqüência de comprometimento pleural foi de 25,3%. Os seguintes fatores foram associados à ocorrência de comprometimento pleural: residência em zona rural, dois cômodos ou menos no domicílio, renda familiar mensal inferior a 170 dólares e peso de nascimento <2 500 g.
CONCLUSÕES: Os achados sugerem a necessidade de priorizar a melhoria das condições socioeconômicas e de moradia da população mais carente, principalmente aquela oriunda do meio rural. O setor saúde deve enfatizar a atenção primária, com enfoque preventivo desde o período pré-natal.

Palabras clave: Derrame pleural, inflamação pulmonar, pulmão.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine social and environmental risk factors associated with pleural involvement among children from 3 to 59 months old who were hospitalized with severe pneumonia in northeastern Brazil.
METHODS: This was an observational and descriptive cross-sectional study with an analytical component. We evaluated 154 patients hospitalized due to severe pneumonia, with or without pleural involvement. Pleural involvement was determined based on radiological findings. The following variables were analyzed: age, sex, place of residence, housing conditions, day care attendance, passive smoking, family income, presence of consumer goods in the home (e.g., television, radio, refrigerator, automobile), and schooling and occupation of the mother or other caregiver. The information was obtained by interviewing the mother or other caregiver or by consulting the inpatient medical chart.
RESULTS: The frequency of pleural involvement among the 154 patients evaluated was 25.3%. The following factors were associated with pleural involvement: living in a rural area, being in a household with two or fewer rooms, family income below 170 U.S. dollars per month, and birthweight < 2 500 g.
CONCLUSIONS: These findings indicate the need to improve the socioeconomic and living conditions of the less-privileged population, especially in rural areas. The health sector should emphasize primary care, focusing on a preventive approach beginning in the prenatal period.


 

 

As infecções respiratórias agudas (IRA) representam um dos principais problemas de saúde pública em crianças menores de 5 anos em todo o mundo (1). Enquanto nos países desenvolvidos as IRA têm importante participação na morbidade nesse grupo etário, nos países em desenvolvimento essas infecções tendem a ser mais graves e operam com componente considerável tanto na morbidade quanto na mortalidade, concentrando cerca de 20 a 40% das consultas em serviços de pediatria, 12 a 35% das internações hospitalares (2) e 19% das mortes (3). Anualmente, cerca de 150 000 crianças menores de 5 anos morrem no continente americano devido à pneumonia, que representa de 80 a 90% do total de mortes por IRA (4).

A ocorrência de complicações nos quadros de pneumonia é um dos principais determinantes do agravamento e do risco de morte nas crianças menores de 5 anos (5-8). O envolvimento da pleura nos quadros pneumônicos, se não identificado corretamente, contribui substancialmente para o agravamento do quadro clínico e para o comprometimento da função e mecânica respiratórias, determinando um maior risco de óbito por insuficiência e falência respiratórias (9-15). Nos países desenvolvidos, após o advento das sulfas e dos antibióticos, a ocorrência de derrames pleurais na população geral teve importante declínio, sendo atualmente considerada como complicação rara das pneumonias (16, 17). Em contrapartida, nos países em desenvolvimento, são registradas altas taxas de mortalidade por pneumonias complicadas. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) (18) consideram o derrame pleural a complicação mais freqüente das pneumonias graves em crianças menores de 5 anos.

Para a realização do presente estudo foi estruturado um modelo explicativo para as possíveis associações entre comprometimento pleural na pneumonia grave em crianças menores de 5 anos e alguns fatores ligados às condições sócio-ambientais, ao hospedeiro e ao agente patogênico. Partimos do pressuposto de que os fatores determinantes do adoecimento por pneumonia grave são os mesmos responsáveis pelo comprometimento pleural, e do pressuposto de que os fatores sócio-ambientais, os fatores ligados ao hospedeiro e os ligados ao agente patogênico compartilham um mesmo nível hierárquico no determinismo da sucessão de eventos que culminam com o adoecimento da criança menor de 5 anos por pneumonia grave com posterior desenvolvimento de comprometimento pleural.

Assim, o presente trabalho teve como objetivo o estudo de associações entre determinados fatores sócio-ambientais e o desenvolvimento de comprometimento pleural na pneumonia grave em crianças menores de 5 anos tratadas em um hospital terciário de referência na Região Nordeste do Brasil.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Cerca de 6 000 crianças são internadas anualmente no setor de pediatria do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), e aproximadamente 15% das internações se devem a pneumonias. O IMIP é um hospital de referência no Nordeste do Brasil, que presta atendimento a todo o Estado de Pernambuco e a estados vizinhos. O presente trabalho contou com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP.

Este estudo foi observacional, transversal e descritivo, com componente analítico. Foi analisada a exposição a determinados fatores epidemiológicos (descritos mais adiante) por pacientes de 3 a 59 meses hospitalizados com pneumonia grave com ou sem comprometimento pleural (CP), estando o CP presente na internação ou tendo sido desenvolvido durante o período de hospitalização no IMIP.

CP foi definido como líquido no espaço pleural ou processo inflamatório da pleura sem derrame considerando-se os achados do raio X de tórax, que incluem desde pequena separação pleural e opacificação dos ângulos costo-frênicos até opacificação do hemitórax e deslocamento do mediastino para o lado contra-lateral (19). Os pacientes foram inicialmente classificados de acordo com a presença ou não de CP, procedendo-se então à análise de prevalência de variáveis epidemiológicas relacionadas a algumas condições sócio-ambientais. A amostra foi composta por 154 crianças cujas informações foram coletadas no período de 11 de julho de 2000 a 8 de maio de 2001.

Foram incluídas crianças com pneumonias graves, de acordo com os critérios da OMS (2), também adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil (20). No momento da internação, as crianças incluídas no projeto iniciaram tratamento com ampicilina ou penicilina cristalina, conforme protocolo da pesquisa. Os critérios de exclusão incluíram: asma, doenças crônicas, doenças infecto-contagiosas, imunodeficiências, sepse e utilização de outros esquemas antibióticos no momento da admissão. Foram solicitados, no momento da internação: raio X de tórax, hemograma com hemossedimentação e hemocultura.

As seguintes características sócio-ambientais foram estudadas: faixa etária, sexo da criança, local de residência, condições do domicílio (número de cômodos, número de pessoas residentes, número de pessoas no dormitório da criança, número de crianças menores de 5 anos no domicílio), freqüência à creche, fumo passivo, renda familiar, presença de bens de consumo, escolaridade e trabalho extra-domiciliar da mãe ou responsável pela criança. As informações foram obtidas mediante entrevista com a mãe ou responsável pela criança, após assinatura de consentimento livre e esclarecido.

Foi utilizado para a análise o programa Epi Info versão 6.04b (21). Os dados foram submetidos a análise bivariada, utilizando-se tabelas tipo 2´2. Os testes de associação utilizados foram o qui-quadrado (c2) de Pearson e o teste exato de Fisher (bicaudal), quando necessário. Foi utilizado o teste do c2 de tendência para algumas variáveis independentes quantitativas, que foram ordenadas a fim de testar o efeito tipo dose-resposta em relação ao desfecho. Foi adotado um nível de significância estatística de 5%, com poder de 80%. A intensidade da associação foi determinada calculando-se a razão de prevalência (RP) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O nível de referência padronizado (RP = 1) significou a melhor situação encontrada, ou seja, risco nulo.

 

RESULTADOS

Durante o período da coleta de dados, de 11 de julho de 2000 a 8 de maio de 2001, foram admitidos 350 pacientes com diagnóstico de pneumonia grave, com idade entre 3 e 59 meses. Destes, 196 não foram incluídos em função dos critérios de exclusão citados. Dos 196 pacientes excluídos, 45 apresentavam CP (23%).

Dentre as 154 crianças incluídas no estudo, CP esteve presente em 39, representando uma freqüência de 25,3%. A média de idade das 154 crianças foi de 22,46 meses, com desvio padrão (DP) de 13,84 meses. Houve predomínio de crianças na faixa etária de menos de 24 meses. Nenhum paciente com menos de 6 meses de idade desenvolveu CP. O número de meninos foi maior (56%) do que o número de meninas na amostra.

Não houve associação estatisticamente significativa entre a faixa etária (menores de 1 ano e de 1 a 4 anos) e o CP (P = 0,57). Também não foi observada associação estatística entre o sexo e o CP (P = 0,11). Não foi possível obter informação sobre o tempo de adoecimento para um paciente. Assim, a média do tempo de adoecimento antes da internação em 153 crianças foi de 5,3 dias, com DP de 3,3 dias. A análise categorizada da variável tempo de adoecimento não evidenciou associação significativa com o CP (tabela 1).

 

 

A tabela 2 resume as informações acerca das variáveis sócio-ambientais que foram significativamente associadas a CP no presente estudo. As crianças residentes em zona rural apresentaram um risco duas vezes maior de desenvolver CP do que as crianças residentes em área urbana (P = 0,01). Da mesma forma, o risco de CP foi duas vezes maior para as crianças que moravam em domicílios com até dois cômodos em relação às crianças cujos domicílios possuíam três ou mais cômodos (P = 0,02). Além disso, houve associação significativa entre a renda familiar mensal e o CP (P = 0,03). As crianças cujas famílias dispunham de renda mensal inferior a 170 dólares apresentaram um risco duas vezes maior para CP. Também foi observada uma associação significativa entre a variável peso de nascimento e o CP (P = 0,05; RP = 1,85; IC95% = 1,03 a 3,34).

 

 

A análise das seguintes características relacionadas ao confinamento não evidenciou associação com o CP: número de residentes (P = 0,16), número de pessoas no quarto de dormir da criança(P = 0,20), número de crianças menores de 5 anos (P = 0,16) e freqüência à creche (P = 1,00). Também não foi observada associação estatisticamente significativa entre o CP e o fumo passivo (P = 0,64), bens de consumo, tais como TV (P = 0,29), rádio (P = 0,56), geladeira (P = 0,21) e carro (P = 0,07), escolaridade (P = 0,24) e trabalho extra-domiciliar da mãe ou responsável pela criança (P = 0,17).

 

DISCUSSÃO

Este estudo teve por objetivo identificar possíveis fatores de risco sócio-ambientais associados ao desenvolvimento de CP em crianças com idade entre 3 e 59 meses hospitalizadas com pneumonia grave no IMIP no período de 11 de julho de 2000 a 8 de maio de 2001. O estudo tem algumas limitações quanto à sua validade externa, visto que a amostra se restringiu às crianças internadas com pneumonia grave no IMIP. Outra questão a ser considerada é o viés de prevalência de CP relacionado às crianças que foram excluídas; no entanto, a freqüência de CP observada nos 196 pacientes excluídos foi de 23%, portanto muito próxima da freqüência obtida para a amostra estudada (25,3%). A maior parte das crianças (149) já apresentava CP no momento da internação.

As variáveis potencialmente confundidoras, como idade e sexo, não foram controladas neste estudo, o que pode dificultar a interpretação de alguns resultados. Quanto à possibilidade de problemas relativos à classificação da presença ou ausência de CP, acreditamos que esses tenham sido eliminados mediante a utilização de critérios radiológicos para o desfecho e o adequado seguimento da criança durante a internação, no intuito de se detectar qualquer sinal que pudesse sugerir CP durante o tratamento do paciente. A equipe de coleta de dados foi composta por médicos pediatras, funcionários do IMIP, que dispunham de um serviço de radiologia qualificado para esclarecimento de qualquer caso duvidoso em relação à presença ou não de CP. Assim, a análise das radiografias de tórax merece credibilidade.

A idade tem sido implicada como fator de risco para agravamento e mortalidade nas IRA graves, principalmente em crianças menores de 1 ano (2, 22, 23). Não foram observadas na amostra crianças abaixo de 6 meses de idade que desenvolvessem CP. Isso pode sugerir a existência de um componente imunitário, por exemplo, a presença de anticorpos transplacentários como fator de proteção. No presente estudo, a faixa etária categorizada das crianças não constituiu fator de risco para o desenvolvimento de CP. Uma possível explicação para este fato pode ser o tamanho da amostra, que pode ter sido insuficiente para detectar essa diferença na análise bivariada.

Quanto à variável sexo, outros estudos de fatores de risco para IRA também relatam um maior número de casos em pacientes do sexo masculino (24-26). Todavia, o sexo não representou risco após análise dos resultados desses trabalhos, da mesma forma como observado no presente estudo.

A demora no início do tratamento antibiótico vem sendo implicada na literatura como um fator estritamente relacionado ao aparecimento de derrame pleural (18). Neste estudo, a análise da variável tempo de adoecimento antes da internação não evidenciou associação estatisticamente significativa com CP. Seria necessário um novo estudo para avaliar o valor da antibioticoterapia iniciada antes da internação em termos de uma possível associação com proteção contra o desenvolvimento de derrame pleural.

Residir em zona rural representou um risco duas vezes maior para CP em comparação com residir em zona urbana. Alguns fatores podem estar interferindo na interpretação desse resultado, tais como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, as condições socioeconômicas e o clima da região. O meio rural do Estado de Pernambuco apresenta importantes deficiências referentes a saneamento básico, emprego, renda, educação, nutrição e assistência à saúde (27). Essas características, relacionadas às questões socioeconômicas e nutricionais, podem reforçar a hipótese de associação de algumas dessas variáveis com um modelo explicativo para agravamento das pneumonias graves e desenvolvimento de CP.

Dentre as variáveis relacionadas ao confinamento, apenas a relativa ao número de cômodos do domicílio apresentou associação estatística com o desenvolvimento de CP. Há de se considerar que essa variável, dentre as demais apresentadas, é uma das mais diretamente ligadas às condições socioeconômicas da família. Por sua vez, os valores de significância estatística encontrados na análise da variável fumo passivo indicam que, para se inferir a possibilidade da existência de alguma diferença entre os dois grupos, seria necessário um tamanho de amostra bastante superior ao estudado na análise do presente estudo.

Dentre as crianças estudadas, 2,6% não dispunham de informação sobre a renda familiar mensal. Um percentual de 62,25% das famílias informou renda igual ou inferior a US$ 170, representando um risco duas vezes maior para desenvolvimento de CP, em comparação com as famílias com renda familiar superior a esse valor. Tal achado pode reforçar a hipótese de forte influência dos fatores econômicos na associação com o agravamento das pneumonias e o desenvolvimento de CP. Quanto à escolaridade da mãe ou responsável pela criança, o fato de existirem apenas 16 casos de analfabetismo pode ter prejudicado a análise dessa variável. Também não foi observada associação estatística entre o desenvolvimento de CP e o trabalho extra-domiciliar da mãe ou responsável pela criança. Um percentual de 73% das mães ou responsáveis não trabalhavam fora do domicílio. Em relação à análise da variável peso de nascimento, observamos uma chance 85% maior de desenvolver CP entre as crianças com peso ao nascer inferior a 2 500 g em comparação às crianças que nasceram com peso igual ou superior a 2 500 g.

Do ponto de vista intervencionista, os fatores sócio-ambientais apresentados demonstram a clara dependência do processo de saúde e doença quanto à necessidade de organização de outros setores estritamente relacionados à qualidade de vida da população. As medidas de intervenção que poderiam ser aventadas para diminuir a freqüência de CP na população de crianças atendidas com pneumonia grave deveriam ser direcionadas primordialmente à melhoria das condições socioeconômicas e de moradia da população mais carente, principalmente aquela oriunda do meio rural. É fundamental impedir o adoecimento e o possível agravamento dos quadros de pneumonia em crianças menores de 5 anos. O setor saúde pode contribuir nesse sentido se abordar de forma integral os principais problemas de saúde prevalentes na infância, com ênfase na atenção primária e com enfoque preventivo desde o período pré-natal.

 

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Manuscrito recebido em 6 de dezembro de 2002. Aceito em versão revisada el 7 de setembro de 2003.

 

 

Como citar Pinto KDBPC, Maggi RRS, Alves JGB. Análise de risco socio-ambiental para comprometimento pleural na pneumonia grave em crianças menores de 5 anos. Rev Panam Salud Publica. 2004;15(2):104-9.
1 Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a Karla Danielle B. P. Costa Pinto no seguinte endereço: Rua Ricardo Salazar, 336/apto. 903, Madalena, CEP 50720-120, Recife, PE, Brasil. Fone: +55-81-3228-5529; e-mail: kardani13@hotmail.com