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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.15 n.5 Washington May. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892004000500012 

INSTANTÁNEAS

 

Valor pronóstico de la automedición de la tensión arterial frente a su medición ambulatoria en el consultorio

 

 

Según un metaanálisis de los datos individuales de casi un millón de adultos que participaron en 61 estudios prospectivos, la medición de la tensión arterial (TA) mediante un esfigmomanómetro de mercurio permitió determinar que por cada aumento de 10 mm Hg en la tensión arterial sistólica (TAS) o de 5 mm Hg en la tensión arterial diastólica (TAD), el riesgo de morir de un accidente cerebrovascular aumenta en 40% y el de morir de cardiopatía isquémica en 30%.

Muchos lineamientos y directivas abogan por sustituir la medición de la TA en los consultorios médicos por otros sistemas de medición en los que no participe el médico, como el monitoreo ambulatorio o la medición en el hogar por el propio paciente. Las mediciones de la TA en el hogar son más económicas y tienen una mayor aceptación entre los pacientes que el monitoreo ambulatorio. Además, un estudio ha demostrado que la calidad de las mediciones de la TA en el hogar es superior a la de las mediciones realizadas en los consultorios médicos. Sin embargo, ese estudio se realizó en una población rural asiática de personas con TA normal y en él se empleó un sistema de automedición domiciliaria diferente del utilizado en la práctica habitual.

Con el objetivo de comprobar si la TA medida en el hogar tiene mayor valor pronóstico que la medida de manera ambulatoria, se llevó a cabo el estudio prospectivo de cohorte conocido por Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly [Automedición de la tensión arterial en el hogar en adultos mayores: evaluación y seguimiento] (SHEAF, por sus siglas en inglés).

Se midió la TA en los consultorios médicos y en los hogares y se examinaron los factores de riesgo de cardiopatías en una cohorte de 4 939 pacientes hipertensos (compuesta en 48,9% de hombres y en 51,1% de mujeres) de 60 años de edad o mayores (edad media: 70 años; desviación estándar: 6,5 años) que no tenían ninguna enfermedad grave ni antecedentes de problemas cardiovasculares agudos recientes. Se reclutó esta cohorte entre febrero de 1998 y marzo de 1999 y su seguimiento, que duró hasta principios de 2002, estuvo a cargo de los mismos médicos que atendían a los pacientes habitualmente.

Se realizaron dos evaluaciones separadas por un intervalo de dos semanas. Se anotaron los valores de la TA y de la frecuencia cardíaca obtenidos en los consultorios médicos y en los hogares, así como los tratamientos antihipertensivos de los participantes y sus características demográficas y clínicas, tales como el sexo, la edad, el índice de masa corporal y los hábitos tabáquicos (si se fumaba en el momento del estudio o antes o si nunca se había fumado), y los antecedentes de trastornos cardiovasculares, diabetes mellitus o hipercolesterolemia. La cohorte tuvo un seguimiento medio de 3,2 años (desviación estándar: 0,5). No se establecieron recomendaciones específicas en relación con el control de la hipertensión, ya que se trataba de un estudio observacional.

La mortalidad por causas cardiovasculares fue el criterio de valoración principal para cuantificar el efecto buscado. Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad total y una combinación de la mortalidad por causas cardiovasculares y el número de casos de infarto del miocardio no letales, accidentes vasculares encefálicos, accidentes isquémicos transitorios, hospitalizaciones por angina o insuficiencia cardíaca, angioplastias coronarias transluminares percutáneas y derivaciones aortocoronarias.

La hipertensión se consideró fuera de control cuando se obtuvireon mediciones mínimas de la TA de 140/90 mm Hg en los consultorios médicos y de 135/85 mm Hg en los hogares. El valor pronóstico de la TA medida en los hogares se estableció con arreglo al momento en que se produjo el primer criterio de valoración durante el seguimiento.

Se calcularon las razones de riesgos instantáneos (RRI) y sus intervalos de confianza de 95% (IC95%) después de hacer ajustes por sexo, edad, frecuencia cardíaca (valores medios de las mediciones realizadas en los hogares), hábitos tabáquicos, antecedentes de trastornos cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad, y tratamiento por hipercolesterolemia. Se empleó la prueba de la t de Student para analizar los datos independientes con distribución normal y para comparar las medias de dos grupos, mientras que para comparar las de más de dos grupos se empleó el análisis de la varianza. Para comparar datos en distintas categorías se empleó la prueba de ji al cuadrado. Se escogió un nivel de significación de 0,05.

Al inicio de la investigación, solo 13,9% de los participantes tenían controlada su hipertensión según ambos métodos de medición; 13,3% presentaban valores elevados de TA según las mediciones en los consultorios médicos, pero no según las realizadas en el hogar; 9,4% presentaban valores elevados de la TA según las mediciones en el hogar, pero no según las realizadas en los consultorios; y 63,4% tenían descontrolada la hipertensión según ambos métodos de medición.

Al final del seguimiento, 324 participantes (6,6%) habían sufrido al menos un evento cardiovascular (incidencia de 22,2 por 1 000 años-paciente). Según el modelo de riesgos instantáneos proporcionales de Cox, las mediciones de la TA en el hogar tuvieron un adecuado valor pronóstico. Por cada 10 mm de Hg que aumentó la TAS, el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular aumentó en 17,2% (IC95%: 11,0% a 23,8%) y por cada 5 mm de Hg que aumentó la TAD, ese riesgo aumentó en 11,7% (IC95%: 5,7% a 18,1%). En cambio, no se observó ninguna asociación entre el aumento del riesgo de sufrir un episodio cardiovascular (incremento de 5,8%; IC95%: ­0,8% a 12,5%) y un aumento de la TA medida en los consultorios médicos (incremento: 1,4%; IC95%: ­4,8% a 7,9%). Tampoco se encontró ninguna asociación entre el riesgo de morir de una causa cardiovascular o de cualquier causa y la TA, independientemente del método de medición empleado.

Los valores de RRI en hombres y mujeres fueron similares. Según este indicador, los valores de TAS y TAD obtenidos en los consultorios médicos no tuvieron valor pronóstico con respecto a la morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares. Sin embargo, la TAS medida en el hogar sí tuvo valor pronóstico tanto en hombres (RRI = 1,02; IC95%: 1,01 a 1,03) como en mujeres (RRI = 1,01; IC95%: 1,01 a 1,02), y la TAD tuvo valor pronóstico en hombres solamente (RRI = 1,02; IC95%: 1,01 a 1,04).

Según el modelo de análisis con múltiples variables, en el que los pacientes con hipertensión controlada sirvieron como grupo de referencia, la RRI de sufrir episodios cardiovasculares fue dos veces mayor en pacientes con hipertensión descontrolada (RRI = 1,96; IC95%: 1,27 a 3,02) y en pacientes con valores elevados de TA según las mediciones realizadas en el hogar (RRI = 2,06; IC95%: 1,22 a 3,47), pero no según las mediciones realizadas en los consultorios médicos. La RRI de los pacientes que presentaron TA elevada según las mediciones realizadas en los consultorios médicos pero no según las realizadas en el hogar no difirió en grado significativo de la del grupo de pacientes con hipertensión controlada (RRI = 1,18; IC95%: 0,67 a 2,10).

Este estudio de cohorte realizado en pacientes de 60 años o más que habían recibido tratamiento por hipertensión demostró que la automedición de la TA en los hogares puede tener mayor valor pronóstico con respecto a la morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares que las mediciones de TA realizadas en los consultorios médicos. Estos resultados indican que en el monitoreo de los pacientes con tratamiento por hipertensión se debe tomar en cuenta la automedición de la TA en los hogares. Falta evaluar si el seguimiento de pacientes tratados por hipertensión arterial debe realizarse mediante automediciones de la TA en el hogar exclusivamente, sin mediciones de control en los consultorios médicos. (Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 2004;291:1342­9.)