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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.16 n.1 Washington Jul. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892004000700011 

INSTANTÁNEAS

 

Validación cultural de instrumentos para el diagnóstico de la demencia en países en desarrollo

 

 

Independientemente de los criterios que se observen para diagnosticar la demencia, el diagnóstico se debe basar en tres parámetros: el deterioro de al menos dos dominios de la función cognoscitiva, incluida la memoria; la afectación del funcionamiento social u ocupacional del paciente; y la ausencia de otro diagnóstico que explique los síntomas, como el de depresión.

Según el método estándar para el diagnóstico de la demencia en dos etapas, los instrumentos de tamizaje cognoscitivo pueden identificar a la mayoría de las personas que no padecen de demencia. Sin embargo, en los países en desarrollo, la baja escolaridad, el analfabetismo y la falta de familiaridad con la aritmética en amplios sectores de la población pueden llevar al diagnóstico erróneo de demencia en personas que tienen limitaciones cognoscitivas. Para superar esa dificultad es necesario adaptar los instrumentos de tamizaje a poblaciones de bajo nivel cultural y educacional, de manera que no sea un requisito que la persona evaluada sepa leer, escribir o realizar operaciones aritméticas.

Este trabajo describe los resultados obtenidos durante un estudio piloto multicéntrico multinacional en el que se evaluaron los resultados de la aplicación de instrumentos para el diagnóstico de la demencia, adaptados para su uso con personas de bajo nivel cultural y educacional. Estos instrumentos se basaron en la prueba para determinar el estado mental geriátrico (GMS) que utiliza el programa de computación AGECAT, y en el instrumento para el tamizaje de demencia en la comunidad (CSI-D).

En este estudio, el Grupo de Investigación de la Demencia 10/66 entrevistó a personas de 60 años o más en 25 centros —universitarios en su mayor parte— ubicados en 15 países. En cada centro se trató de reclutar a 30 participantes para cada uno de los siguientes cuatro grupos: pacientes con demencia ligera a moderada (criterios de gravedad de demencia según el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales [cuarta edición, DSM-IV], y de demencia ligera a moderada según la escala de clasificación de demencia clínica); con depresión (18 puntos o más según la escala de clasificación de la depresión de Montgomery Asberg), pero sin signos de demencia; con alta escolaridad y sin signos de demencia; y con baja escolaridad y sin signos de demencia. Las personas de los últimos dos grupos se reclutaron en la comunidad o en organizaciones para adultos mayores y se siguieron los criterios de escolaridad de los propios centros.

En total participaron 2 885 personas: 760 de la India, 367 de China y el Sudeste Asiático, 76 de Nigeria y 1 682 de América Latina y el Caribe (Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Guatemala, México, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela). Del total de personas encuestadas, 729 tenían un diagnóstico de demencia. El grupo con un diagnóstico de depresión se compuso de 702 personas; el grupo que tenía alta escolaridad, de 694 personas; y el grupo con baja escolaridad, de 760 personas. La proporción de personas sin educación o con una escolaridad mínima fue de 91% en la India, 89% en la China y el Sudeste Asiático, y 80% en América Latina y el Caribe. En esos mismos lugares, la proporción de personas que habían completado la educación secundaria fue de 81%, 99% y 80%, respectivamente. Todas las personas que participaron en la investigación vivían en la comunidad y tenían un informante que podía acompañarlos a las entrevistas.

Un entrevistador que desconocía el diagnóstico de demencia de los entrevistados aplicó cuatro pruebas ajustadas y validadas culturalmente: el CSI-D; la prueba para evaluar el GMS mediante AGECAT; la prueba de fluidez verbal para nombrar animales de distintas clases; y una prueba de aprendizaje de una lista de 10 palabras, modificada por el Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD). Para garantizar que los entrevistadores no conocieran el diagnóstico de los participantes, estos fueron reclutados y diagnosticados por médicos locales que no participaron en la evaluación subsiguiente.

El CSI-D mostró una buena capacidad discriminatoria. Sin embargo, no permitió distinguir claramente entre la demencia y la depresión ni —aunque en menor grado— entre la demencia y la baja escolaridad. Esta prueba tuvo mayor sensibilidad y especificidad en la India que en China o en América Latina. En la mayor parte de los centros, independientemente de la región, la puntuación funcional discriminatoria (DFSCORE) del CSI-D, combinada con la puntuación de la función cognoscitiva (COGSCORE) y la puntuación según la información brindada por el informante que acompañaba a cada paciente (RELSCORE), logró una mejor discriminación que el COGSCORE solamente y redujo el número de resultados positivos falsos en los grupos de personas con depresión y baja escolaridad.

En general, la prueba GMS/AGECAT mostró una precisión aceptable para el diagnóstico de la demencia en dos etapas (jerárquico). Esta prueba logró identificar a 505 personas (75%) con demencia y a 512 personas (78%) con depresión. Sin embargo, a 91 personas (13%) del grupo con baja escolaridad se les diagnósticó demencia por error, al igual que a 99 personas (15%) del grupo con depresión.

La prueba de fluidez verbal para nombrar animales de distintas clases no identificó adecuadamente el estado de demencia. Se observó un marcado efecto de la escolaridad independientemente de la región, y los resultados obtenidos en personas con depresión no fueron satisfactorios.

La prueba de aprendizaje de una lista de 10 palabras permitió identificar un estado de demencia, aunque con resultados modestos. El recuerdo diferido reflejó el estado de demencia mejor que el recuerdo inmediato y se vio menos afectado por la escolaridad.

Los instrumentos para el diagnóstico de la demencia evaluados en este trabajo, los cuales se adaptaron para personas de bajo nivel cultural y educacional, permitieron mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico. La única excepción fue la prueba de fluidez verbal para nombrar animales por categorías. Empleadas en conjunto, estas pruebas permitieron llegar al diagnóstico correcto, tanto en los pacientes con demencia (94%) como en otras personas: 85% de las personas con depresión, 97% de las que tenían alta escolaridad y 94% de las que tenían baja escolaridad. Poder distinguir entre los casos de demencia y de depresión continúa siendo difícil, ya que la prueba resultó en un diagnóstico erróneo de demencia en 15% de las personas con depresión.

El algoritmo propuesto constituye una sólida base para el diagnóstico de la demencia mediante instrumentos adaptados al nivel cultural y educacional de las personas. Tales instrumentos tienen utilidad clínica y en investigaciones poblacionales, han sido traducidos a la mayoría de los idiomas de los países en desarrollo y están disponibles para otras investigaciones, especialmente en poblaciones con baja escolaridad. Asimismo, se prestan para realizar comparaciones válidas entre poblaciones de diferentes países y con distintas culturas. (Prince M, Acosta D, Chiu H, Scazufca M, Varghese M. Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. Lancet. 2003;361(9361): 909–17.)