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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.16 n.4 Washington Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892004001000009 

INSTANTÁNEAS

 

La atención prenatal y el bajo peso al nacer

 

 

La atención prenatal adecuada suele ser una meta importante en cualquier programa de salud de la mujer, ya que se considera la forma más rentable de mejorar los resultados del embarazo. En el Brasil, la reforma sanitaria de los años ochenta garantizó el acceso universal gratis a todos los servicios públicos bajo el nuevo Sistema Único de Salud. En 1989 se inició un programa destinado a reducir las desigualdades de acceso a la atención de salud en las mujeres, especialmente durante la gestación. El Ministerio de Salud recomendó que toda embarazada comenzara sus visitas a un centro de salud a partir del primer trimestre de la gestación y fuera revisada por un obstetra por lo menos seis veces durante los meses siguientes. Con esta estrategia se procuraba atraer a los servicios de salud a las mujeres de escasos recursos, dada la estrecha relación entre las barreras socioeconómicas y el acceso a una atención prenatal satisfactoria. Sin embargo, se han llevado a cabo muy pocos estudios para evaluar el éxito de esas medidas.

En países en desarrollo, donde las poblaciones podrían beneficiarse más del cuidado apropiado, escasea la información sobre los efectos de la atención prenatal en el bajo peso al nacer (BPN). Es interesante que en otros sitios, principalmente en países industrializados, diversos estudios indican que el aumento de la atención prenatal no ha logrado las reducciones esperadas en el BPN. Con esta perspectiva, un grupo de investigadores brasileños se dedicó a estudiar la situación. Para sus fines, un ensayo aleatorizado controlado hubiera sido ideal, pero poco ético, ya que obligaría a establecer a un grupo no atendido. En este contexto, hay que depender de estudios observacionales, a pesar de que plantean muchos problemas metodológicos de sesgo y factores de confusión. Comparar el uso adecuado con el inadecuado de los servicios tiende a subestimar las ventajas de la atención prenatal, sesgo que se trató de subsanar sopesando la asociación entre esa atención y el BPN. El efecto del uso adecuado de la atención prenatal en el peso del neonato se comparó con el efecto del uso inadecuado y de la total falta de atención prenatal. Los datos de estudio se tomaron de encuestas sobre dos cohortes de nacimiento en Riberão Preto, al sureste del país: una realizada de 1978 a 1979 con 6 750 pares de madres y niños, antes del inicio del programa mencionado, y otra de 1994 con 2 846 pares, cinco años después de haberse puesto en marcha la estrategia. Las variables maternas independientes fueron edad, escolaridad, situación marital, número de partos, tipo de seguro de enfermedad y hábito de fumar.

Mientras que el uso de la atención prenatal mejoró en el período estudiado, de 39,4% en 1978– 1979 a 64,0% en 1994, el BPN aumentó de 7,2% a 10,7%. En ambas encuestas, las mujeres que no aprovecharon los servicios de salud tendieron a ser menores de 20 años, fumadoras, con menos de 12 años de escolaridad, al menos cuatro embarazos y seguro público. Las madres primíparas tendieron a usar mejor la oportunidad de atención. Solo las de 35 años o mayores de la primera cohorte acudieron al control prenatal menos de las veces recomendadas. Las desigualdades en la atención prenatal aumentaron de 1979 a 1994; mientras menos escolaridad, menos asistencia a los servicios de salud. En ambos grupos, las gestantes que no asistieron a sus citas prenatales mostraron un riesgo significativamente mayor de tener un hijo de peso bajo. En el grupo de 1994, si bien se mantuvo ese riesgo en las que no recibieron ninguna atención prenatal, desapareció la asociación entre el uso inadecuado de la atención prenatal y el BPN. Esto hace pensar que otros factores, ajenos al uso de la atención prenatal, han incrementado el BPN en los hijos de mujeres pudientes y bien cuidadas. La mayor difusión de estadísticas demográficas, la elección más frecuente de intervenciones obstétricas y las nuevas técnicas para conseguir el embarazo parecen asociarse a un aumento en el parto prematuro y BPN, especialmente en mujeres de clase adinerada. La atención prenatal intensa que supera el número de visitas recomendadas según la edad gestacional también se asocia a un mayor número de intervenciones y BPN. En algunos casos, el aumento de partos prematuros refleja los adelantos en medicina perinatal, pues la reducción de muertes fetales en mujeres que han recibido buena atención prenatal también reduce la asociación entre el uso de esa atención y el BPN. Además, el parto por cesárea es más común entre mujeres privilegiadas. Pueden alegarse otras posibles explicaciones: errores de medición al calcular la edad gestacional y el número de visitas prenatales, y el hecho de que las posibles ventajas de la atención prenatal son menos pronunciadas a medida que mejora la salud reproductiva de una población. No obstante, los encargados de las políticas sanitarias deben seguir ocupándose de intensificar el cuidado prenatal de las muchas mujeres menos privilegiadas. (Goldani MZ, et al. Trends in prenatal care use and low birthweight in Southeast Brazil. Am J Public Health. 2004;94(8):1366–1371.)