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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.17 n.5-6 Washington May./Jun. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892005000500017 

TEMAS DE ACTUALIDAD CURRENT TOPICS

 

Hacia una atención primaria de salud adaptada a las personas de edad1

 

Toward primary health care adapted to elderly people

 

 

Irene HoskinsI, *; Alexandre Kalache; Susan MendeII

IOrganización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
IIFundación Tsao, Singapur

 

 


Palabras clave: atención primaria de salud; envejecimiento.


SYNOPSIS

This Spanish-language piece summarizes a World Health Organization report entitled Towards Age-friendly Primary Health Care. The piece presents principles for primary health care centers that are adapted for older adults. These principles focus on three major areas: (1) information, education, communication, and training, including staff training in clinical geriatrics and patient education; (2) health care management systems, including adapting administrative procedures, such as patient registration, to the special needs of older adults, and supporting the continuity of medical care by having updated medical records ready and available at every patient visit; and (3) the physical environment, with clean and comfortable centers that adhere, as much possible, to universal design principles, thus making them usable by as many people as possible regardless of age or ability.

Keywords: primary health care, aging.


 

 

El mundo envejece. Con el aumento de la esperanza de vida y la progresiva reducción de la natalidad, el número absoluto y porcentaje de las personas mayores aumentan. Hoy en día hay 600 millones de personas mayores de 60 años en el mundo, cifra que se duplicará para el 2025 y que ascenderá a casi 2 mil millones para 2050, cuando se contará con más personas mayores de 60 años que con niños menores de 15. La gran mayoría de las personas mayores vivirán en países en desarrollo, que comúnmente son los menos preparados para enfrentar el reto de una sociedad que envejece con rapidez (1).

El incremento de la esperanza de vida es un triunfo para la salud pública y es el resultado del desarrollo social y económico. Lamentablemente, se calcula que el envejecimiento de la población se producirá a un ritmo más acelerado que el crecimiento económico y social de los países en desarrollo. En otras palabras, las poblaciones de dichos países se volverán más viejas antes de que los países se vuelvan más ricos; en cambio, los países industrializados se volvieron más ricos mientras sus poblaciones se volvían más viejas

El envejecimiento conlleva un incremento del riesgo de padecer enfermedades crónicas y discapacidad. Los adultos mayores discapacitados, tales como los que sufren las secuelas de accidentes cerebrovasculares ocasionados por un control inadecuado de la hipertensión arterial, necesitan ayuda incluso para poder realizar actividades básicas de la vida diaria, y esa ayuda suelen proporcionarla familiares con tiempo y recursos bastante limitados. Para prepararse desde ahora para un envejecimiento poblacional sin precedentes, es de vital importancia que los sistemas de salud de los países en desarrollo estén listos para enfrentar las consecuencias de estas tendencias demográficas.

La hipertensión es un ejemplo de una afección crónica que puede controlarse y tratarse. Para manejar la creciente carga de las enfermedades crónicas es preciso tener oportunidades de promover la salud y prevenir las enfermedades dentro de la comunidad, así como de tratar dichas enfermedades en los servicios de salud. Muchas enfermedades crónicas y discapacidades asociadas que se presentan durante los años postreros de la vida pueden prevenirse, junto con sus costos económicos y humanos. Pero la prevención requiere alcanzar al individuo antes de que la enfermedad se establezca, y eso implica intervenir en etapas más tempranas de la vida, es decir, velar por un envejecimiento activo y saludable, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el "proceso de optimizar las oportunidades en materia de salud, participación y seguridad a fin de poder lograr una vida de calidad a medida que las personas envejecen" (2).

La atención de salud preventiva y las pruebas de tamizaje para la detección y el tratamiento temprano de las enfermedades se llevan a cabo, en su mayor parte, en los centros de atención primaria de salud (APS). Estos centros, a los que las personas pueden acudir espontáneamente, también son los principales proveedores de manejo y cuidado continuos. Se estima que 80% de los cuidados de salud se prestan en el nivel comunitario, donde los centros de APS constituyen la espina dorsal del sistema de atención sanitaria. Los adultos mayores conforman ya una importante proporción de los pacientes atendidos en centros de APS, y a medida que la población envejezca y las enfermedades crónicas se tornen más frecuentes, dicha proporción aumentará. Los centros de APS son el frente de la atención de salud y, por tanto, son lugares familiares para los adultos mayores y sus parientes. Dichos centros cumplen muy bien la función de proveer los contactos regulares y prolongados y el cuidado continuo que los adultos mayores necesitan para prevenir o retrasar la aparición de las discapacidades producidas por las enfermedades crónicas (3).

A pesar del papel crítico que desempeñan los centros de APS en la salud y el bienestar de los adultos mayores, estos últimos enfrentan muchas barreras cuando necesitan atención. El transporte al centro de salud les puede resultar difícil o demasiado costoso. A veces los pacientes tienen que llegar temprano en la mañana y hacer fila, en condiciones incómodas, solo para recibir un número que les permita ser atendidos por un médico u otro miembro del equipo clínico. Pueden tener dificultades para completar los formularios requeridos, y el personal, sobrecargado de trabajo, puede mostrarse impaciente con ellos. Después de esperar horas, puede que los atienda solo unos minutos un profesional clínico que no tiene tiempo para escuchar todas sus preocupaciones, que pasa por alto signos críticos de alerta y que no posee el entrenamiento geriátrico necesario para llegar al diagnóstico correcto o recetar el tratamiento adecuado. Los pacientes no siempre pueden hacerle frente al costo de los medicamentos prescritos ni entender por qué deben tomarlos o qué efectos secundarios deben notificar. Los que son mayores también pueden perder la motivación necesaria para buscar o continuar su tratamiento, lo cual puede acarrear graves consecuencias para su salud (4).

La OMS ha reconocido el papel crítico que los centros de APS desempeñan en la salud de los adultos mayores en todas partes del mundo, y la importancia de que dichos servicios sean accesibles y se adapten a las necesidades de ese grupo de edad. Por mediación de una serie de grupos nacionales, la OMS ha acudido directamente a la fuente y les ha pedido a las propias personas mayores y a sus proveedores de atención de salud que describan las barreras que dificultan el acceso a la atención sanitaria y que sugieran medidas para eliminarlas. Los resultados de las actividades de estos grupos focales, respaldados por investigaciones anteriores y por una reunión de consenso con expertos durante la Sexta Conferencia Mundial sobre el Envejecimiento, auspiciada por la Federación Internacional del Envejecimiento en la ciudad de Perth, Australia, llevaron al establecimiento de una serie de principios que aquí se presentan textualmente en el marco de Perth para una APS adaptada a los adultos mayores.

El marco de Perth: principios de una APS adaptada a los adultos mayores

El Plan de Acción sobre el Envejecimiento, adoptado en Madrid por la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (2002), subraya que las actividades para la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades a lo largo de toda la vida, y el acceso equitativo de las personas mayores a la atención de salud son piedras angulares de un envejecimiento en buena salud. Se recomienda adoptar medidas para promover el acceso universal e igualitario a la atención primaria de salud y establecer programas de salud comunitaria para las personas mayores. El Plan de Acción de Madrid también hace un llamado a poner fin a la discriminación en función de la edad y otros factores como barrera al acceso a los sistemas de salud.

El marco de las políticas para un envejecimiento activo, de la OMS, que se lanzó en ocasión de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento celebrada en 2002, se centra en el estilo de vida y en los factores que determinan la salud durante el envejecimiento. Además de poner énfasis en la promoción de la salud, la prevención y el acceso equitativo a los servicios de APS y de estancia prolongada, este marco de políticas subraya el hecho de que la salud y los servicios sociales deben estar integrados y coordinados y ser eficaces en función de su costo. No debe existir discriminación en la provisión de los servicios por razones de edad, y los proveedores de dichos servicios deben tratar a las personas de todas las edades con dignidad y respeto.

Los Principios de las Naciones Unidas para las Personas Mayores (1991) reafirman los conceptos de independencia, participación, atención, sensación de satisfacción personal y dignidad, estados que, para alcanzarse, exigen que los adultos mayores tengan acceso a la atención de salud y se beneficien del cuidado y la protección de la familia y la comunidad, en consonancia con el sistema de valores culturales de cada sociedad.

Todo ser humano tiene derecho a disfrutar de una salud física y mental óptima que le permita vivir con dignidad. El derecho humano a la salud se reconoce en numerosos instrumentos internacionales, entre ellos la Declaración Universal de los Derechos Humanos; el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales; la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial; la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, y la Constitución de la OMS.

El rápido envejecimiento de la población plantea un enorme reto para los proveedores de atención sanitaria y asistencia social, y la demanda de tales servicios puede incrementarse a medida que aumentan el número y la proporción de los adultos mayores en la población. El perfil mundial de las enfermedades está cambiando; se presencia una transición de las enfermedades infecciosas hacia las enfermedades no transmisibles y crónicas —enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, cáncer, etc.— que en su mayor parte se pueden prevenir o retrasar mediante estrategias de promoción de la salud y de prevención de enfermedades. Mientras que la carga de las enfermedades gravita velozmente hacia un predominio de padecimientos crónicos, los sistemas de salud siguen orientados principalmente al tratamiento de problemas agudos y episódicos. Empero, las enfermedades crónicas requieren un monitoreo constante para minimizar la aparición de discapacidades asociadas y sus efectos adversos en la calidad de vida. La atención a largo plazo suele ser mejor en centros de atención comunitarios que en entornos institucionales o para la atención de problemas agudos.

Aun las personas mayores que disfrutan de una salud relativamente buena y que son activas colaboradoras en su medio comunitario y familiar a menudo necesitan atención y apoyo especiales para mantenerse saludables. Por lo general los adultos mayores prefieren envejecer en su propio hogar, comunidad o ambiente familiar. La proximidad, accesibilidad, buena relación costo-efectividad y adaptación al usuario de los servicios comunitarios de APS revisten, por lo tanto, una importancia crítica para la salud y el bienestar de los adultos mayores y de sus familias.

La APS de base comunitaria es por lo general el primer punto de contacto con los servicios de salud formales y a menudo se ve complementada por actividades de asistencia social. La atención de salud provista en el nivel comunitario también debe abarcar actividades para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Sin embargo, los servicios comunitarios de APS están frecuentemente fragmentados, salvo pocas excepciones, y no son sensibles a las necesidades de sus usuarios de edad avanzada. Tales servicios pueden tener recursos inadecuados y hacer poco hincapié en la promoción de la salud, la prevención, el tamizaje sistemático y la remisión de pacientes, actividades todas que son esenciales para proteger la salud de las poblaciones que envejecen.

 

OBJETIVOS

En un esfuerzo por promover una atención de salud comunitaria que satisfaga las necesidades de la población en general y, en particular, del creciente número de personas mayores, se ha desarrollado un conjunto de principios generales para orientar una asistencia de salud comunitaria adaptada a este grupo. Dichos principios generales buscan proveer orientación y establecer estándares para la provisión de la atención de salud comunitaria, a fin de conseguir que los servicios asistenciales sean los adecuados para la edad de sus usuarios, así como más accesibles a usuarios de todas las edades y, en particular, a los adultos mayores. Los usuarios de los servicios de salud, especialmente los de edad avanzada, deben ser habilitados y dotados de la capacidad para permanecer activos, productivos e independientes en sus propias comunidades por el mayor tiempo posible. Como objetivo general, los "principios generales" ayudan a los adultos mayores a lograr un envejecimiento activo.

Los principios generales están dirigidos a dos grupos principales:

  1.  Los creadores de políticas y las asociaciones profesionales, particularmente en los sectores de salud y asistencia social.
  2.  El personal clínico de atención de salud de base comunitaria, que abarca a médicos generales, enfermeras, trabajadores de salud comunitaria, personal administrativo de los centros de salud, trabajadores sociales y los parientes y cuidadores de los pacientes.

Los beneficiarios de los principios generales serán los usuarios del sistema de salud de todas las edades, en particular los adultos mayores.

Se espera que los principios generales, una vez que se pongan en efecto, resulten en el fomento de actitudes más sensibles a la edad y en la provisión de servicios de salud adaptados a la edad del usuario, especialmente en el nivel de la comunidad. Esto se alcanzará mediante una mayor concienciación y sensibilidad hacia los adultos mayores y sus necesidades, un mejor entrenamiento del personal clínico que atiende a esos adultos, y una mejor comprensión y uso de los servicios de atención de salud por parte de los usuarios, es decir, los adultos mayores y sus familias.

Los principios generales, una vez que se hayan evaluado y puesto en efecto, conformarán cambios en la actitud y las prácticas de atención de salud comunitaria. La aplicación de los principios debe ser monitoreada y evaluada con regularidad en los niveles nacional y local por profesionales calificados, en colaboración con otros interesados, y se verá sujeta a estándares éticos y profesionales.

Principios centrales

Como norma general, los servicios de atención de salud deben observar los estándares más altos posible en su promoción del envejecimiento activo y saludable a lo largo de la vida y del mantenimiento de una vida con dignidad. Con este fin, dichos servicios deben satisfacer los siguientes criterios:

  • Disponibilidad
  • Accesibilidad
  • Integralidad
  • Calidad
  • Eficiencia
  • Ausencia de discriminación
  • Capacidad de respuesta en afinidad con la edad

Todos los servicios médicos y de atención sanitaria deben proteger la salud física y mental y ofrecer un acceso equitativo y oportuno a servicios de prevención, curación y rehabilitación, así como a actividades de educación, programas regulares de exploración, el tratamiento apropiado de enfermedades y discapacidades, preferiblemente a nivel comunitario, y medicamentos esenciales. Además, los servicios de atención sanitaria deben estar coordinados con los servicios de asistencia social e incluso con servicios básicos de alimentación, refugio y protección en casos de necesidad.

Los usuarios de los servicios de salud, de los cuales los adultos mayores son cada vez más numerosos, deben estar en capacidad de basar sus decisiones en información acerca de los servicios disponibles. La ausencia de toda discriminación es imprescindible para poder lograr la equidad en el tratamiento y prevenir abusos, tomando en cuenta la vulnerabilidad económica, social, psicológica y física de algunos adultos mayores.

Las necesidades especiales de salud de la mujer, particularmente de las mujeres adultas mayores, deben tomarse en cuenta en la promoción de actitudes afines con la edad y en la provisión de servicios de salud. Ya que las mujeres de edad avanzada suelen ser el grupo más grande de la creciente población de personas mayores, la APS debe garantizar que en las actitudes, servicios y políticas pertinentes se preste atención a cuestiones de edad y de género. Además, hay indicios recientes de que las necesidades de salud de los hombres mayores a menudo son desatendidas y deben ser abordadas por el personal clínico de los servicios de salud mediante programas diseñados especialmente para cubrir las necesidades asistenciales de este grupo.

La APS de base comunitaria adaptada a los adultos mayores debe responder a la diversidad cultural y a las necesidades de todos los usuarios de los servicios de salud, incluidos los adultos mayores. La integración de la conciencia y sensibilidad culturales en la provisión de la APS mejorará la capacidad de respuesta de los servicios y minimizará las barreras que interfieren con el acceso a ellos, empoderando así a las personas de edad avanzada, a sus familias y a sus redes de apoyo comunitarias.

En el ámbito de las políticas, la APS de base comunitaria adaptada a los adultos mayores ayudará a fomentar un enfoque integrado de la salud pública y de la atención de salud. Los principios generales para centros comunitarios de APS adaptados a adultos mayores deben incorporarse en las políticas de salud y seguridad social en los niveles nacional y local y en todas las etapas de la formulación e implementación de políticas. Para que este proceso dé buenos resultados, es preciso mejorar la cooperación y coordinación entre departamentos del gobierno, otras entidades pertinentes y la sociedad civil, así como entre los niveles nacional y local. Es esencial que la inversión en una atención de salud de base comunitaria, incluida la adaptada a los adultos mayores, sea reconocida por sus beneficios a largo plazo y apoyada por los gobiernos mediante la asignación de presupuestos apropiados y el entrenamiento de profesionales y cuidadores informales. Por último, la atención de salud de base comunitaria adaptada a los adultos mayores debe propiciar cambios de actitud y actividades de educación y capacitación, así como aplicarse en todos los servicios de atención de salud y asistencia social, a fin de lograr que estos sean integrales, accesibles, capaces de responder a las necesidades de sus usuarios y eficaces en función de su costo.

 

 

Principios generales que guían la práctica de los centros de atención primaria de salud adaptados a las personas de edad avanzada

Se reconoce que la organización de los servicios de salud de base comunitaria depende del sistema de salud nacional y de los entornos donde estos se ubican. Sin embargo, los siguientes principios generales se aplican por igual a cualquier sistema de atención de salud comunitaria y representan una guía para el personal clínico de los servicios formales de APS, en el que figuran, entre otros, los médicos generales, los centros de atención sanitaria locales y las clínicas estatales de base comunitaria.

Los centros comunitarios de APS adaptados a las personas mayores deben adherirse a los principios generales delineados a continuación.

En las áreas de información, formación y capacitación

  • Todo el personal del centro de atención de salud debe recibir entrenamiento en prácticas sensibles a la edad, el género y el medio cultural que abarquen conocimientos, actitudes y destrezas.
  • Todo el personal del centro de atención de salud debe recibir entrenamiento básico sobre el cuidado del adulto mayor.
  • A fin de promover el empoderamiento en el ámbito de la salud, los centros asistenciales deben proveer a los pacientes y a sus cuidadores informales educación e información, adaptadas a la edad, el género y el medio cultural, sobre la promoción de la salud y el manejo y tratamiento medicamentoso de las enfermedades de los adultos mayores
  • El personal del centro de salud debe revisar con regularidad el uso de todos los medicamentos, incluidos los de carácter complementario, tales como las prácticas y medicinas tradicionales.
En la gestión del sistema de atención de salud comunitaria
  • Los centros de salud deben hacer todo lo posible por adaptar sus procedimientos administrativos a las necesidades de los adultos mayores con poca escolaridad o déficit cognoscitivos.
  • Los sistemas de atención de salud deben tener en cuenta el costo de los servicios a fin de facilitarles el acceso a la atención a personas de bajos ingresos.
  • Los centros de salud deben adoptar sistemas que fomenten la continuidad de la atención dentro de la comunidad y entre los niveles de atención comunitarios, secundarios y terciarios.
  • Los centros de salud deben contar con mecanismos que faciliten y coordinen el acceso a servicios de asistencia social y cuidados domiciliarios.
  • Los centros de salud deben fomentar la continuidad de la atención mediante el mantenimiento de registros de los servicios prestados en los niveles comunitario, secundario y terciario y de la asistencia social provista a sus pacientes
  • Todas las partes interesadas, incluidos los adultos mayores, deben participar en la toma de decisiones en torno a la organización de los servicios comunitarios.
  • La información sobre el funcionamiento de los centros de APS —horas de apertura, sistemas de pago, costo de las pruebas y medicamentos, procedimientos de registro, etc.— debe proveerse de una manera adecuada para los adultos mayores.

En el área del entorno físico

  • Los principios comunes del diseño universal2 deben aplicarse al entorno físico de las instalaciones de salud, siempre que sea práctico, asequible y posible.

  • A todos, incluidos los adultos mayores, se les debe proveer un medio de transporte seguro y asequible al centro de atención de salud siempre que sea posible, utilizando para ello los servicios de voluntariado y otros recursos comunitarios.

  • En todo centro de salud debe haber letreros sencillos y legibles que faciliten la orientación e identifiquen al personal clínico y a los servicios.
  • El personal debe llevar una identificación con su nombre para ser identificado con facilidad.
  • Las instalaciones del centro de atención deben tener buena iluminación, pisos no resbaladizos, muebles estables y pasillos despejados.
  • Las instalaciones del centro de salud, incluidas las áreas de espera, deben estar limpias y ser cómodas.

Estos principios generales, adaptables a todo centro de salud y a su personal, se orientan a lograr una respuesta adecuada a las necesidades de todos y cada uno de los miembros de la comunidad, incluidas las personas de edad avanzada.

 

REFERENCIAS

1. United Nations. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World population ageing 1950–2050. New York: UN; 2002.

2. World Health Organization. Active ageing: a policy framework. Geneva: WHO; 2002. (WHO/NMH/NPH/02.8). Hallado en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/ WHO–NMH–NPH–02.8.pdf Acceso el 22 de junio de 2004.

3. World Health Organization. Innovative care for chronic conditions. Report of meeting, Geneva, Switzerland, 30–31 May, 2001. Geneva: WHO; 2001. (WHO/ MNC/CCH/o1.01). Hallado en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO–MNC–CCH–01.01.pdf Acceso el 22 de junio de 2004.

4. World Health Organization. Towards age-friendly primary health care. Geneva: WHO; 2004. Hallado en: http://www.who.int/hpr/ageing/af–report.pdf Acceso el 30 de marzo de 2005.

 

 

* Toda correspondencia debe dirigirse a Irene Hoskins a: World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Suiza. Correo electrónico: hoskinsi@who.int
1 Adaptado al español de: World Health Organization. Towards age-friendly primary health care. Geneva: WHO. Hallado en http://www.who.int/hpr/ageing/af–report.pdf Acceso el 30 de marzo de 2005.

2 Por diseño universal se entiende la creación de productos y entornos diseñados de modo que sean utilizables por todas las personas en la mayor medida posible, sin necesidad de que se adapten o especialicen. El diseño universal beneficia a personas de todas las edades y capacidades. Los principios del diseño universal se pueden ver en http://www.design.ncsu.edu:8120/cud/univ_design/princ_overview.htm