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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.18 n.1 Washington Jul. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892005000600011 

INSTANTÁNEAS

 

Comparación de dos sistemas de salud rurales descentralizados del noreste del Brasil

 

 

A partir de la Declaración de Alma Ata en 1978, se esperaba que los sistemas de salud llegaran a ponderar tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad. Casi 30 años más tarde, el enfoque curativo basado en análisis epidemiológicos sigue dominando las políticas de salud pública. En América Latina, los sistemas son individualizados y curativos y están centrados en los hospitales. Coexisten dos patrones de mortalidad opuestos: el de sociedades donde predominan las enfermedades crónicas y degenerativas, y el de países en desarrollo, donde preponderan las enfermedades infecciosas y parasitarias y una alta mortalidad por accidentes y violencia. Con el nuevo Sistema Único de Saúde, en 1991 el Brasil comenzó a descentralizar y transformar su sistema de salud. En los años siguientes, se definió el nuevo modelo de gerencia e información y se establecieron mecanismos para transferir fondos nacionales a los estados y sus municipios. El cambio creó tres niveles de igual rango: el central (federal), el regional (estatal) y el local (municipal). En esta descentralización horizontal, los sistemas locales definen y planifican sus propias actividades, por lo que los objetivos de la política central tienen que basarse en incentivos más que en directrices. Esto fomenta variaciones en el alcance y la forma de ejecución. Con objeto de descubrir las causas que producen esas diferencias, se llevó a cabo un estudio de casos de dos municipios rurales con distintos grados de actividad en prevención y promoción: Tauá y Pedra Branca. Los dos están ubicados al noreste de Ceará, una de las zonas más pobres del Brasil.

Los datos se estructuraron para comparación bajo temas como contexto, visión, estructura formal, intersectorialidad y participación. Se encontró que ambas zonas dependían de la agricultura de subsistencia y cría de animales y tenían poblaciones jóvenes con 60% menores de 24 años. Las necesidades prioritarias giraban en torno a la provisión de servicios básicos de agua y saneamiento. Los problemas de salud más acuciantes eran las enfermedades respiratorias, diarrea, desnutrición, hepatitis y meningitis, pese a requerir solo atención primaria y tecnología de bajo costo.

Los gobiernos municipales manejan fondos de salud que combinan dinero propio con envíos federales. Estos últimos autorizan el ingreso a hospitales públicos y privados. Además, cubren el Programa de Atención Primaria con una cantidad fija per cápita para la atención básica y un elemento variable para subprogramas. Estos fondos son un incentivo para los programas que el estado apoya, como los de salud familiar, trabajadores de salud comunitarios y prevención de enfermedades crónicas. Se observó que en Pedra Branca habían mejorado los indicadores de salud, pero ambos municipios tenían tasas de mortalidad infantil más altas que el promedio de Ceará de 31/1 000 nacidos vivos. La de Tauá era una de las peores. En ambos municipios predominaba el concepto de prevención frente al de promoción, si bien se promovían la lactancia materna, una mejor nutrición para las embarazadas y un programa de leche para niños desnutridos. Las actividades eran más extensas e innovadoras en Pedra Branca, que contaba con siete equipos para la salud familiar frente a uno en Tauá y un grupo de teatro ambulante que divulgaba temas de promoción de la salud. En Pedra Branca las actividades estaban mejor institucionalizadas y existían nexos permanentes entre la secretaría de salud y las de trabajo y educación, así como con la Iglesia, que patrocinaba programas radiales educativos.

Pedra Branca se había descentralizado bajo la dirección de profesionales con experiencia y gozaba de mayor libertad para emplear los fondos federales. Tauá había cumplido con una descentralización formulaica, sin compromiso con los objetivos del proceso, y los profesionales de la salud no tenían voz ni voto en la administración de los recursos sanitarios. En ambos municipios hubo disturbios políticos, pero Pedra Branca logró recuperarse, mientras que Tauá tuvo siete diferentes secretarios de salud en ocho años. Pedra Branca asignaba 18% de los fondos municipales a la salud en vez del 10% recomendado y dedicaba un porcentaje menor a los hospitales y uno mayor a los servicios comunitarios, que Tauá. En Pedra Branca, el Programa de Salud Familiar recibía el apoyo necesario para una buena ejecución incluso atrayendo a médicos con mejores salarios y otros incentivos. La comunidad en Pedra Branca actuaba por medio del Consejo de Salud y participaba en muchas decisiones sobre el sistema, patrocinaba conferencias públicas y mantenía siete subconsejos.

Un elemento decisivo de esas diferencias fue la visión más amplia de Pedra Branca de lo que es importante para la salud, por ejemplo el control de la salud animal, que Tauá consideraba fuera de la incumbencia del sistema. La Secretaría de Trabajo Ambiental en Tauá estaba casi inactiva, mientras que en Pedra Branca no existía, pero la Prefectura se había hecho cargo de las funciones pertinentes. En esta comparación, la visión y la orientación política surgieron repetidamente como los factores intangibles de mayor peso en el mejor manejo del sistema de salud. (Atkinson S, Fernandes L, Caprara A, Gideon J. Prevention and promotion in decentralized rural health systems: a comparative study from northeast Brazil. Health Policy Plan 2005;20:69–79.)