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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.21 n.2-3 Washington Feb./Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892007000200003 

INFORME ESPECIAL SPECIAL REPORT

 

La renovación de la atención primaria de salud en las Américas1

 

Renewing primary health care in the Americas

 

 

James MacinkoI, *; Hernán MontenegroII; Carme Nebot AdellII; Carissa EtienneIII; Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud de la Organización Panamericana de la Salud

IDepartamento de Nutrición, Estudios de la Alimentación y Salud Pública, Universidad de Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América.
IIUnidad de Organización de Servicios de Salud, Área de Tecnologías y Provisión de Servicios, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA
IIIOficina de la Dirección Adjunta, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA

 

 


RESUMEN

El documento "Renewing Primary Health Care in the Americas. A Position Paper of the Pan American Health Organization/WHO" es fruto del mandato de los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el fortalecimiento de la APS, definido por la resolución CD44.R6 del Consejo Directivo en 2003. Dicho mandato culminó con la Declaración de Montevideo, un compromiso de todos los gobiernos de las Américas para renovar la APS, entendida como la base de los sistemas de salud de la Región. Los resultados científicos demuestran que la APS es un componente clave para alcanzar la efectividad de los sistemas de salud y puede adaptarse a los diversos contextos sociales, culturales y económicos de los diferentes países. El nuevo contexto mundial hace que cambien las necesidades en salud de la población, por lo que es necesario adaptar los servicios y sistemas de salud para que puedan dar una respuesta adecuada a esas nuevas necesidades. Rescatando el legado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética) en 1978, la OPS propone un conjunto de líneas estratégicas esenciales para adoptar sistemas de salud basados en la APS, construidos sobre los valores de la equidad, la solidaridad y el derecho a gozar del grado máximo de salud posible. El objetivo principal de las líneas estratégicas propuestas es desarrollar o fortalecer los sistemas de salud basados en la APS en toda la Región de las Américas. Esto requerirá un esfuerzo considerable de los profesionales de la salud, los ciudadanos, los gobiernos, la sociedad civil y las agencias de cooperación. Se exponen las líneas estratégicas que deben establecerse a nivel nacional, subregional, regional y mundial.

Palabras clave: Atención primaria de salud, políticas públicas de salud, Américas.


ABSTRACT

At the 2003 meeting of the Directing Council of the Pan American Health Organization (PAHO), the PAHO Member States issued a mandate to strengthen primary health care (Resolution CD44.R6). The mandate led in 2005 to the document "Renewing Primary Health Care in the Americas. A Position Paper of the Pan American Health Organization/WHO [World Health Organization]," and it culminated in the Declaration of Montevideo, an agreement among the governments of the Region of the Americas to renew their commitment to primary health care (PHC). Scientific data have shown that PHC, regarded as the basis of all the health systems in the Region, is a key component of effective health systems and can be adapted to the range of diverse social, cultural, and economic conditions that exist. The new, global health paradigm has given rise to changes in the population's health care needs. Health services and systems must adapt to address these changes. Building on the legacy of the International Conference on Primary Health Care, held in 1978 in Alma-Ata (Kazakhstan, Union of Soviet Socialist Republics), PAHO proposes a group of strategies critical to adopting PHC-based health care systems based on the principles of equity, solidarity, and the right to the highest possible standard of health. The main objective of the strategies is to develop and/or strengthen PHC-based health systems in the entire Region of the Americas. A substantial effort will be required on the part of health professionals, citizens, governments, associations, and agencies. This document explains the strategies that must be employed at the national, subregional, Regional, and global levels.

Key words: Primary health care, health policy, Americas.


 

 

¿POR QUÉ (Y PARA QUÉ) RENOVAR?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha abogado en favor de la atención primaria de salud (APS) desde antes de 1978, cuando adoptó como enfoque central la meta de Salud Para Todos en el año 2000. Desde entonces, el mundo ha cambiado extraordinariamente. Ahora, la finalidad del proceso de renovación de la APS es revitalizar la capacidad de los países para articular una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que les permita mejorar la equidad y afrontar los problemas de salud presentes y futuros. Contar con un sistema de APS renovado se considera una condición esencial para poder alcanzar los compromisos de la Declaración del Milenio, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 8 de septiembre de 2000 (1), pues aborda las causas fundamentales de los problemas de salud y considera a la salud como un derecho humano. Para renovar la APS, es necesario rescatar el legado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma Ata (Kazajstán, antigua Unión Soviética) en 1978. Para ello debemos aprovechar las enseñanzas aprendidas durante más de un cuarto de siglo y reinterpretar la estrategia propuesta de APS de forma que podamos afrontar los desafíos del siglo XXI.

Entre las razones que justifican la renovación de la APS están la aparición de nuevos desafíos epidemiológicos que esta debe afrontar, la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de los enfoques ampliamente divergentes de la APS, el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que puede asimilar la APS para ser más efectiva y el reconocimiento creciente de que la APS es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. Aplicar un enfoque renovado de la APS es, además, una condición esencial para afrontar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el más alto nivel de salud posible para cada persona.

En la Región de las Américas se han logrado avances importantes en salud y en el desarrollo humano en los últimos 25 años. Por ejemplo, la mortalidad infantil se ha reducido casi una tercera parte, la mortalidad por todas las causas ha disminuido en 25%, la esperanza de vida ha aumentado 6 años en promedio y la mortalidad perinatal se ha reducido en 35% (2). Sin embargo, todavía quedan graves problemas por resolver, como el aumento en la incidencia de tuberculosis, la pandemia de VIH/sida y el incremento relativo de la prevalencia de enfermedades no transmisibles (3). Además, la Región ha experimentado cambios demográficos, sociales y económicos que han tenido efectos importantes sobre la salud, como el aumento de la obesidad, la violencia y los problemas relacionados con el abuso de substancias nocivas (2, 4). Lamentablemente, esas tendencias se producen en el contexto de un agravamiento general de las desigualdades en salud, como es el caso de la brecha de casi 20 años en la esperanza de vida entre ricos y pobres en algunos países (2).

El análisis de los factores determinantes de la salud y de su influencia en el desarrollo humano revela que la salud debe ser parte de cualquier programa de desarrollo. La nueva estrategia de APS reconoce que la salud es un requisito para que las personas puedan alcanzar su realización personal, un elemento fundamental en las sociedades democráticas y un derecho humano (5, 6). Además, investigaciones recientes han dilucidado las complejas relaciones que hay entre los determinantes sociales, económicos, políticos y ambientales de la salud y su distribución entre la población (7); así, ahora sabemos que cualquier método para mejorar la salud debe enunciarse dentro del contexto socioeconómico y político y se debe lograr la colaboración de los diversos sectores implicados.

En la mayor parte de los países de las Américas se han llevado a cabo reformas en el sector de la salud durante las últimas décadas. Las razones que las impulsaron fueron diversas, pero se destacan el aumento de los costos, la ineficiencia del sistema de salud, la baja calidad de los servicios, los insuficientes presupuestos públicos y la necesidad de aplicar las nuevas tecnologías y diversos cambios en la función del estado. A pesar de las elevadas inversiones realizadas, el efecto de la mayor parte de las reformas sobre la salud y la equidad parece ser insuficiente o incluso negativo (8, 9).

Durante su 44.° Consejo Directivo en septiembre de 2003, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobó la Resolución CD44.R6 en la que llama a los Estados Miembros a que adopten las recomendaciones encaminadas a fortalecer la APS. Esta Resolución también pide a la OPS tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de cooperación técnica –especialmente las relacionadas con la Declaración del Milenio (10) y con el cumplimiento de sus metas y objetivos–; evaluar diferentes sistemas basados en la APS; identificar y difundir las mejores prácticas; ayudar a la capacitación de los trabajadores de la salud dedicados a la APS; apoyar los modelos locales de APS; celebrar el 25.° aniversario de la Declaración de Alma-Ata; y organizar un proceso para definir las orientaciones estratégicas y programáticas futuras relacionadas con la APS. En respuesta a mandatos anteriores, la OPS creó en mayo de 2004 el Grupo de Trabajo de APS para asesorar a la Organización en las orientaciones estratégicas y programáticas de la APS.

En mayo de 2005, este Grupo de Trabajo de APS envió un documento oficial preliminar a los Estados Miembros con la recomendación de realizar un proceso de consulta nacional sobre la APS. El documento contenía una revisión sistemática de la literatura científica publicada sobre el tema. Entre mayo y julio de 2005 se realizaron veinte consultas nacionales, en las que se procedió a la revisión y discusión del documento por parte de representantes de ministerios, academias, organizaciones no gubernamentales, asociaciones de profesionales, proveedores de servicios de salud, autoridades encargadas de tomar decisiones, consumidores y otros sectores sociales. Cada país envió los resultados de esas discusiones a la sede de la OPS para su análisis y las recomendaciones de los países se incorporaron en la versión final del documento.

El Grupo de Trabajo de APS elaboró y difundió el borrador del documento "Renewing Primary Health Care in the Americas. A Position Paper of the Pan American Health Organization/WHO" (11)2 y convocó a una consulta regional sobre el tema. Esa reunión, celebrada en Montevideo, Uruguay, contó con la participación de más de 100 participantes de 30 países de la Región, así como de diversas organizaciones no gubernamentales, asociaciones profesionales, universidades y organismos de la Organización de las Naciones Unidas. En septiembre de 2005, el Consejo Directivo de la OPS aprobó la Declaración de Montevideo (cuadro 1), mediante la cual todos los gobiernos de las Américas se comprometen a renovar la APS y a convertirla en la base de los sistemas de salud de la Región.

 

 

CONSTRUYENDO SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA APS

La OPS sostiene que la renovación de la APS debe ser parte del desarrollo de los sistemas de salud, ya que se considera la estrategia más adecuada para mejorar sostenible y equitativamente la salud de los pueblos de las Américas. Como definición, un sistema de salud basado en la APS es una estrategia de organización integral cuya meta principal es alcanzar el derecho universal a la salud con la mayor equidad y solidaridad y que se basa en los principios de la APS, como el compromiso de dar respuesta a las necesidades de salud de la población, la orientación a la calidad, la responsabilidad y la rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la participación y la intersectorialidad (figura 1).

Un sistema de salud basado en la APS, además de estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura universal con equidad, debe prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hacer hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar la atención del paciente en el primer contacto. Las familias y las comunidades son la base para su planificación y puesta en práctica. Estos sistemas necesitan un marco legal, institucional y organizacional, así como los recursos humanos, financieros y tecnológicos adecuados y sostenibles. Además, se deben establecer prácticas de gestión óptimas en todos los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad necesarias y para desarrollar mecanismos activos que eleven al máximo la participación individual y colectiva en la gestión de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza debe promover acciones intersectoriales para actuar de manera conjunta sobre los determinantes de la salud y la equidad.

La reorientación de los sistemas de salud hacia la APS precisa reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención, lo que requiere asignar funciones apropiadas en todos los niveles de gestión e integrar los servicios de salud pública y la atención personal. También deben desarrollar un sistema de trabajo orientado hacia las familias y las comunidades, usar datos confiables para la planificación y la toma de decisiones y crear un marco institucional que incentive la calidad de los servicios.

A pesar de que en esencia la definición de renovación de la APS continúa siendo la misma que se expresa en la Declaración de Alma-Ata3, la nueva definición se enfoca más hacia los sistemas de salud en su conjunto –abarca los sectores públicos y privados y las organizaciones sin ánimo de lucro– y es aplicable a todos los países. Además, distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad e incorpora principios nuevos, como la sostenibilidad y la orientación hacia la calidad. En esta nueva definición se echa a un lado la idea de que la APS es un conjunto de servicios de salud y se privilegia la idea de que los servicios deben ser congruentes con las necesidades en salud de cada población (cuadro 2).

 

 

Las investigaciones realizadas han demostrado los beneficios de la APS y que los sistemas de salud basados en la APS tienden a ser más equitativos y a tener mejores resultados en cuanto a la salud a nivel poblacional (15–20). Los elementos dirigidos a mejorar el acceso y a lograr la atención en el primer contacto pueden mejorar esos resultados y al mismo tiempo beneficiar a los otros niveles del sistema de salud, con lo que aumenta la eficacia y la eficiencia general de todo el sistema (21–25). Una APS desarrollada y consolidada contribuye a mejorar la satisfacción del paciente y su adhesión a los tratamientos y puede reducir el número de hospitalizaciones evitables y la utilización innecesaria de las salas de urgencias (26–29).

Se espera que la propuesta presentada en el documento "Renewing Primary Health Care in the Americas. A position paper of the Pan American Health Organization/WHO" (11) sirva de base para organizar y entender los componentes de un sistema de salud basado en la APS, aunque no pretende definir exhaustivamente todos los elementos que constituyen o definen un sistema de salud. Debido a la gran diversidad en cuanto al monto de los recursos económicos que los países dedican a la salud, las circunstancias políticas, las capacidades administrativas y el desarrollo histórico del sector salud, cada país deberá diseñar su propia estrategia para la renovación de la APS. Los valores, principios y elementos descritos en ese documento de posición ayudarán en ese proceso.

 

CAMINANDO HACIA EL FUTURO

La propuesta de renovación abarca: completar la implantación de la APS en las localidades donde no ha tenido éxito, fortalecer la APS para afrontar nuevos desafíos y poner la APS dentro de la agenda de equidad y desarrollo. Esto requerirá aprender de las experiencias y desarrollar una estrategia de promoción que articule las funciones y las responsabilidades de las organizaciones implicadas en el proceso de renovación en cada país.

Aprendiendo de la experiencia

Para diseñar una estrategia de renovación de la APS es importante aprender de las experiencias previas. Los procesos consultivos en los países y las revisiones bibliográficas fueron fundamentales para identificar las barreras y los factores facilitadores para la puesta en marcha exitosa de la APS en la Región.

Entre los factores percibidos como barreras para la puesta en práctica de la APS se encuentran la segmentación de los sistemas de salud, la falta de compromiso político, la poca coordinación entre la comunidad y los organismos competentes, el uso inadecuado de la información, la insuficiente colaboración intersectorial y la insuficiente inversión en recursos humanos (30–33). Además, el diseño de un sistema de salud basado en la APS impone grandes desafíos para los sistemas de recursos humanos (cuadro 3).

 

 

Por su parte, entre los factores facilitadores de la puesta en práctica de la APS están el reconocimiento del carácter multifactorial de los elementos que inciden en la salud, el compromiso político, el financiamiento adecuado para responder a las necesidades de la población, la orientación de los servicios de salud hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la integración de los servicios de salud, el enfoque del sistema de salud hacia la familia y la comunidad y la creación de un marco institucional y legal que coadyuve a mejorar la calidad de los servicios (37).

Creando alianzas para el cambio

Las reformas sanitarias implican cambios fundamentales en los procesos políticos y de poder, por lo que los partidarios de los sistemas de salud basados en la APS deberán prestar atención a las dimensiones política y técnica de las reformas, así como a los actores interesados en esos procesos.

Aunque la renovación de los sistemas de salud basados en la APS cuenta con muchos defensores, también tiene oponentes que, probablemente, ven la renovación de la APS como una amenaza a un statu quo que desean mantener. Pero defensores y adversarios son superados por muchos actores cuyo punto de vista es neutral y que tienen un importante poder político y económico. Por lo tanto, la clave para los partidarios de la renovación de la APS es encontrar aspectos de la iniciativa de renovación que aglutinen a esos actores neutrales y los mueva a establecer alianzas con los defensores de la APS.

Un argumento de peso para abogar en favor de la renovación es subrayar que la Declaración del Milenio y la APS son estrategias complementarias. La APS es un método esencial para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe como una institución social que refleja los valores de la sociedad y permite llevar a la práctica el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible (38).

Líneas estratégicas de acción

El objetivo principal de las líneas estratégicas propuestas es desarrollar o fortalecer los sistemas de salud basados en la APS en toda la Región de las Américas. Esto requerirá esfuerzos considerables de los profesionales de la salud, los ciudadanos, los gobiernos, la sociedad civil y las agencias de cooperación. Dada la diversidad que existe entre los países de la Región, se comprende que la cronología para completar estas acciones recomendadas es flexible y adaptable a las diferentes situaciones y contextos. En general, se calcula que lograr esos objetivos puede llevar unos 10 años, teniendo en cuenta que los dos primeros años se destinarán a analizar la situación y el resto a desarrollar las líneas específicas de acción. Las líneas estratégicas deben establecerse a nivel nacional, subregional, regional y mundial (cuadro 4).

 

 

CONCLUSIONES

El proceso de consulta regional tomado como base para la construcción del documento de posición "Renewing Primary Health Care in the Americas. A position paper of the Pan American Health Organization/WHO" (11) demostró que la APS representa una fuente de inspiración y esperanza no solo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general. También se constató que es necesario renovar y revitalizar la APS en la Región, de manera que al fortalecer esta estrategia se pueda desarrollar su capacidad para afrontar los desafíos en salud, tanto en la actualidad como en los próximos 25 años.

La ciencia reconoce a la APS como una estrategia efectiva para promover el desarrollo humano y la equidad en salud. Para ello, es necesario aplicar enfoques integrales, basados en la evidencia y orientados a lograr la atención sanitaria universal, integrada e integral. Es por eso que la propuesta de renovación en la Región se basa en la transformación de los sistemas de salud en sistemas basados en la APS.

A pesar del apoyo internacional recibido para renovar la APS en la Región, el proceso consultivo ha demostrado la presencia de algunas dificultades para aplicar la nueva visión de la APS. Entre las tareas principales que se deben acometer están: articular la renovación de la APS como una actividad prioritaria; consolidar el concepto de sistemas de salud basados en la APS, como una opción políticamente factible y atractiva; y, finalmente, encontrar la forma de aprovechar las oportunidades que ofrecen la reciente celebración del 25.° aniversario de la Declaración de Alma Ata, la actual atención internacional sobre la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la necesidad de fortalecer los sistemas de salud.

El objetivo final de la renovación de la APS es alcanzar, de forma sostenible, un buen estado de salud para todas y todos. Esta propuesta está llamada a ser visionaria. La materialización de sus recomendaciones y de las potencialidades de la APS solamente estará limitada por nuestro grado de compromiso e imaginación.

 

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Manuscrito recibido el 5 de mayo de 2006.
Aceptado para publicación el 28 de junio de 2006.

 

 

* La correspondencia se debe enviar a James Macinko, RWJ Health & Society Scholars Program, University of Pennsylvania, 3641 Locust Walk, 309 Colonial Penn Center, Philadelphia, PA 19104-6218, United States of America. Correo electrónico: jmj5@nyu.edu
1 El presente artículo es una versión abreviada del documento de posición elaborado por el Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.
2 La versión final de este documento, Renewing Primary Health Care in the Americas: A Position Paper of the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), fue publicado en 2007. Se puede encontrar en: http://www.paho.org/English/AD/THS/primaryHealthCare.pdf.
3 Existen antecedentes de sistemas de salud basados en APS. Por ejemplo, la Carta de Ljubljana para la Reforma de Salud, adoptada por la Unión Europea en 1996, establece que los sistemas de salud deben estar basados en valores (dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional), dirigirse a mejorar los resultados en salud, centrarse en las personas y promover su autoconfianza. Además, se deben orientar a elevar la calidad, basados en una financiación sólida y ser capaces de responder a la voz y a la elección de los ciudadanos sobre bases científicas. Eso requiere el fortalecimiento de los recursos humanos y administrativos y una gran coordinación política (9).