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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.22 n.3 Washington Sep. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892007000800004 

INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Potencial epidemiológico da utilização das causas múltiplas de morte por meio de suas menções nas declarações de óbito, Brasil, 2003

 

Epidemiological potential of multiple-cause-of-death data listed on death certificates, Brazil, 2003

 

 

Augusto Hasiak Santo*

Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Epidemiologia

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o processamento automático e o potencial epidemiológico da utilização das causas múltiplas de morte por meio de suas menções nas declarações de óbito no Brasil em 2003.
MÉTODOS: Os óbitos estudados provieram do banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade. A distribuição do número de causas informadas por declaração de óbito foi processada pelo Tabulador de Causas Múltiplas e descrita por meio de porcentagens em relação aos totais de óbitos nas unidades da federação, nas regiões e no País. Para as principais causas identificadas no Brasil em 2003, calculou-se a proporção de ocorrência de cada uma delas como causa como básica em relação ao número total de vezes que foi mencionada.
RESULTADOS: O número médio de causas por declaração de óbito variou de 2,07 no Estado do Maranhão a 3,15 no Estado de São Paulo; entre as regiões, esse número variou de 2,45 no Nordeste até 2,99 no Centro-Oeste. Para o Brasil, o número médio de causas por declaração de óbito foi 2,81. As causas externas e as neoplasias, a morte sem assistência, as doenças pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a doença alcoólica do fígado apareceram como causa básica em mais de 90% das vezes em que foram mencionadas; as neoplasias, a doença de Chagas, as malformações congênitas, as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares, entre 70 e menos de 90% das menções; e as pneumonias, a insuficiência cardíaca, o alcoolismo, a desnutrição, as doenças hipertensivas, as anemias, as causas mal definidas, a prematuridade, as septicemias e a insuficiência respiratória, em menos de 40%.
Conclusões. Embora a causa básica de morte continue a ser essencial para a análise de tendências históricas, para a comparabilidade entre países e para orientar a prevenção da morte, a metodologia das causas múltiplas permite vislumbrar uma nova dimensão no estudo da mortalidade. A combinação das duas metodologias é mais útil do que o uso de uma delas isoladamente.

Palavras-chave: Causa básica de morte, causas múltiplas de morte, Classificação Internacional de Doenças, declaração de óbito, mortalidade, Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the automated processing and the epidemiological potential of multiple-cause-of-death data listed on death certificates in Brazil in 2003.
METHODS: Data were obtained from the Brazilian Mortality Information System. The distribution of the number of causes per death certificate was processed using the Multiple Cause of Death Tabulator software and expressed as a percentage of the total deaths in federation units, regions, and in the country as a whole. For the main causes of death identified in Brazil in 2003, we calculated the rate at which each cause was listed as the "underlying cause of death" in relation to the total times the cause was mentioned.
RESULTS: The mean number of causes of death per certificate ranged from 2.07 in the state of Maranhão to 3.15 in the state of São Paulo, and from 2.45 in the Northeast to 2.99 in the Mid-West. For the entire country, the mean number of causes of death per certificate was 2.81. External causes and neoplasms, unattended deaths, human immunodeficiency virus, and alcoholic liver disease were listed as the underlying cause more than 90% of the times they were mentioned; neoplasms, Chagas’ disease, congenital malformations, ischemic heart diseases, and cerebrovascular diseases, between 70% to less than 90% of the times they were mentioned; and pneumonias, heart failure, alcohol dependence, malnutrition, hypertensive diseases, anemias, ill-defined causes, prematurity, septicemias, and respiratory failure, less than 40% of the times they were mentioned.
CONCLUSIONS: Although underlying causes of death are still essential to analyze historical trends, compare countries, and to guide the prevention of death, multiple-cause-of-death-data offer a new insight into the study of mortality. The combination of the two methodologies is more useful than the isolated use of either approach.

Key words: Cause of death, International Classification of Diseases, death certificates, mortality.


 

 

A causa de morte tem sido usada pelos epidemiologistas para a geração de hipóteses sobre a etiologia de doenças, para o seguimento ao longo do tempo de mudanças nos padrões de doenças e para a descrição da prevalência de doenças em grupos populacionais e áreas geográficas (1). Por outro lado, as estatísticas de mortalidade por causa são essenciais para avaliar o peso das doenças e para delinear medidas políticas e intervenções efetivas em saúde pública (2). Tradicionalmente, a mortalidade é apresentada por meio de uma única causa, denominada causa básica de morte. Constitui-se, portanto, em um dado estatístico simples, unidimensional e de fácil compreensão, sendo um indicador bem aceito de mortalidade (3). A causa inicial do processo mórbido é apresentada, permitindo a sua utilização na prevenção e controle desse processo.

Entretanto, apesar das vantagens intrínsecas, existem limitações quanto ao seu uso para a descrição e análise da mortalidade (1–6). Dado que apenas uma causa é apresentada, as demais afecções informadas pelo médico na declaração de óbito não são levadas em consideração. Entretanto, a morte raramente se deve a uma causa somente. Em que pese a causa básica ser identificada por meio de normas padronizadas internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS), por vezes essa seleção pode ser arbitrária (1-7). São excluídas das tabulações de mortalidade causas que desempenham, na qualidade de fatores necessários, um papel importante na cadeia de eventos mórbidos que conduzem à morte. Dessa exclusão participam as complicações da causa básica de morte, quer como causas conseqüenciais ou terminais, quer como outras causas que contribuem para a morte, embora não participando da cadeia de eventos iniciada pela causa básica. Além disso, nas mortes não naturais, apenas as circunstâncias do acidente ou da violência são apresentadas nas estatísticas primárias de mortalidade, enquanto a natureza das lesões provocadas pelas causas externas é omitida (1–7).

A caracterização da morte por causa única era adequada para descrever os padrões de mortalidade do início do século passado, quando as mortes eram devidas, em sua grande maioria, a doenças agudas e infecciosas ou a violências (1, 5). A diminuição da importância desses fatores determinou maior sobrevida das pessoas e o conseqüente aumento da proporção de adultos e idosos. Nessa parcela da população ocorrem as denominadas doenças crônicas, que se tornam, então, as causas mais freqüentes. As mortes relacionadas às doenças crônicas nem sempre podem ser caracterizadas adequadamente por meio da causa básica, representando antes o resultado da coexistência de agravos diversos sem nexo etiológico comum evidente, impedindo a identificação de uma causa básica claramente definida (1, 2, 5).

Considerando as limitações das estatísticas de mortalidade que levam em conta somente a causa básica e o fato de a morte nem sempre ser devida a uma só causa, desenvolveu-se a metodologia denominada de causas múltiplas de morte para o aproveitamento de todas as causas, básica e associadas, informadas na declaração de óbito (1–6). Atualmente, há dados sobre causas múltiplas de morte disponíveis no Brasil; entretanto, a sua utilização não foi totalmente explorada. Este trabalho objetiva avaliar as características do processamento automático e o potencial epidemiológico da utilização das causas múltiplas de morte por meio de suas menções nas declarações de óbito no Brasil em 2003.

 

MÉTODOS

Os óbitos estudados provieram do banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), publicado em CD-ROM pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil (8). Os campos dos registros desse banco reproduzem os itens da declaração de óbito em uso no País (9). De interesse especial para este trabalho foram os campos da causa básica de morte e os relativos às partes e respectivas linhas do modelo internacional de atestado médico de causa de morte (item 49, "causas de morte", da declaração de óbito) (7, 9). Aos registros do banco de dados foram adicionados, respectivamente, um campo para incluir um string que resultou da agregação de todos os códigos das causas de morte incluídas nos campos correspondentes às linhas (a), (b), (c) e (d) da parte I e da parte II do atestado médico e um segundo campo com a notação e a sintaxe da Automated Classification of Medical Entities (ACME) para esses códigos (10–12). Esses campos adicionais foram usados para preparar, respectivamente, o arquivo de entrada para o processamento das causas de morte por meio do programa Tabulador de Causas Múltiplas (TCM) e para a revisão dos registros de causas múltiplas (10–13).

Nas unidades da federação, as causas de morte foram processadas automaticamente pelo programa Seleção de Causa Básica (SCB) (14), exceto no Estado de São Paulo, onde foi usado o programa Declarações de Óbito de São Paulo (DOSP), que consiste em uma adaptação do SCB para processamento em lote (15). As causas de morte usadas no estudo foram as mencionadas originalmente no atestado médico (entity axis codes) (5). A Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) foi usada para identificar as causas de morte (7, 16). Todos os registros do banco de dados foram revistos a fim de avaliar a propriedade da codificação das causas múltiplas de morte por meio do processamento automático pelo SCB nas unidades da federação. Foram pesquisados no campo ACME os códigos que determinavam a causa básica de morte. Essa pesquisa visava a confirmar que as causas de morte mencionadas no atestado médico haviam sido introduzidas corretamente para processamento pelo SCB (10–12, 14). A revisão motivou a exclusão do Estado de Roraima, em cujos registros constava apenas a causa básica de morte, e dos estados do Acre, Alagoas, Amazonas e Rondônia, em que os dados sobre as causas múltiplas encontravam-se inadequados.

Uma lista com 120 classes foi preparada a fim de evidenciar as causas de morte mais importantes no Brasil. Visando a padronizar a apresentação das causas de morte, a Lista Brasileira para Mortalidade foi usada como ponto de partida (17), e a ela foram acrescentadas rubricas sugeridas por outras listas análogas para descrever causas de morte. O arquivo para processamento das causas de morte por meio do TCM foi preparado com o uso dos códigos da CID correspondentes às causas desta lista. A duplicação ou multiplicação de causas de morte foi eliminada. Como o número de causas depende da amplitude da classe (categoria, agrupamento ou capítulo da CID), apenas uma causa foi computada se duas (ou mais) causas mencionadas no atestado médico estivessem incluídas em uma mesma classe (5, 13).

A distribuição do número de causas informadas por declaração de óbito foi processada pelo TCM e descrita por meio de porcentagens em relação aos totais de óbitos nas unidades da federação, nas regiões e no País. O número médio de causas por declaração de óbito foi apresentado com o respectivo desvio padrão.

O número de vezes que determinada causa de morte foi identificada como causa básica foi comparado ao número de vezes que essa causa foi mencionada em qualquer linha, posição na linha ou parte do atestado médico. Essa comparação foi realizada por meio do cálculo de porcentagens de determinada causa básica em relação ao número total de suas menções e por meio da ordenação das distribuições paralelas da causa básica e do total correspondente de suas menções.

 

RESULTADOS

O SIM apurou 1 002 340 óbitos no Brasil no ano de 2003. Após a exclusão dos estados do Acre, Alagoas, Amazonas, Rondônia e Roraima, restaram 966 297 óbitos que foram objeto deste estudo. A tabela 1 mostra o número de óbitos, o número total de causas mencionadas, o número médio de causas por declaração de óbito e o respectivo desvio padrão para os estados e regiões do País. Observa-se que o número médio de causas para os estados variou de 2,07 no Maranhão a 3,15 em São Paulo. Para as regiões, o menor valor, de 2,45, foi observado no Nordeste, e o maior, de 2,99, no Centro-Oeste. Para o Brasil, o número médio de causas por declaração de óbito foi de 2,81.

 

 

A moda de 3 causas por declaração de óbito, coincidente com a moda do País, foi observada nas unidades da federação das regiões Norte (exceto o Estado do Pará), Sudeste (exceto o Estado do Espírito Santo), Sul e Centro-Oeste. Os estados da Região Nordeste apresentaram a menor moda, de 1 causa por declaração de óbito, exceto Pernambuco, com moda de 3 causas. A porcentagem de declarações de óbito com uma só causa variou de 45,33% na Paraíba a 6,59% em Mato Grosso do Sul (tabela 2).

A tabela 3 mostra as 50 principais causas básicas de morte no Brasil em 2003, o número total de vezes que essas causas foram mencionadas em declarações de óbito e, na última coluna, a proporção de ocorrência da causa como básica em relação ao número total de vezes que foi mencionada. A apresentação é feita segundo a ordem decrescente das porcentagens. Nota-se que os valores acima de 90% incluem principalmente causas externas e neoplasias, além de morte sem assistência, doenças pelo vírus da imunodeficiência humana (AIDS) e doença alcoólica do fígado. A seguir, entre 70% até abaixo de 90% encontram-se neoplasias, doença de Chagas, malformações congênitas, doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares. Quando mencionados em declarações de óbito, esses grupos têm como característica o fato de serem identificadas freqüentemente como causa básica de morte.

Por outro lado, no extremo inferior da tabela encontram-se as causas de morte que foram selecionadas como causa básica com freqüência menor. Incluídas entre as porcentagens abaixo de 40% encontram-se pneumonias, insuficiência cardíaca, alcoolismo, desnutrição, doenças hipertensivas, anemias, causas mal definidas, prematuridade, septicemias e insuficiência respiratória. Nesse grupo, estão incluídas algumas das principais causas mencionadas de morte, entre as quais ocupam os três primeiros lugares as causas mal definidas, a insuficiência respiratória e as doenças hipertensivas.

As 15 principais causas básicas de morte e correspondentes totais de suas menções, ordenadas pelas respectivas freqüências, são apresentadas na tabela 4. Verifica-se que a ordem atribuída às causas como básicas difere daquela atribuída a elas como causas mencionadas, e que, destas últimas, 11 permaneceram assinaladas dentre as 15 quando ordenadas pela freqüência do número de menções. As causas mal definidas não entraram nessa tabela, onde se encontram causas selecionadas freqüentemente como básicas, sendo exemplos as causas externas, as neoplasias, as doenças cerebrovasculares e isquêmicas do coração e outras causas selecionadas com menor freqüência, dentre as quais destacam-se diabetes melito, pneumonias, doenças hipertensivas, prematuridade e septicemias.

 

DISCUSSÃO

Este trabalho mostra a disponibilidade para utilização das causas múltiplas de morte no Brasil. As perspectivas para o emprego de causas múltiplas tiveram início no Estado de São Paulo no ano de 1983 com a introdução do programa ACME para o processamento automático das causas de morte (1, 5, 10–15). A cessão da tecnologia para outras unidades da federação havia sido prevista, entretanto as limitações relacionadas à carência de pessoal técnico e à necessidade de computadores de grande porte (mainframe) cercearam a sua disseminação (14). No ano de 1990, uma tentativa de usar uma interface entre o sistema ACME e microcomputadores foi patrocinada pelo Ministério da Saúde, mas essa iniciativa não teve continuidade (14). A demanda nacional pelo processamento automático culminou com o desenvolvimento do programa SCB para uso em microcomputadores em 1993 (14). Começou assim a difusão progressiva do SCB, que se consolidou com o seu uso para a identificação da causa básica de morte, com a entrada em vigor da CID-10. A codificação e o arquivamento de todas as causas mencionadas no atestado médico da declaração de óbito no Brasil teve início em 1999, apresentando desde então um crescimento progressivo.

Para a apresentação de causas múltiplas, dois tipos de tabulação têm sido propostos (1, 5, 13). O primeiro deles, objeto deste trabalho, consiste em uma modificação da tabulação tradicional de mortalidade, que descreve os óbitos por determinada causa classificados também por idade, sexo e outras variáveis. Nessa tabulação, é incluído o número total de vezes que as diferentes categorias diagnósticas são informadas nas declarações de óbito. O segundo tipo de tabulação constitui-se em uma nova forma de apresentação de dados sobre mortalidade, por meio de associações de causas. A morte ocorre freqüentemente devido à ação sinérgica de duas ou mais afecções, e tal fato não se reflete nas estatísticas por causa básica. Um estudo sobre associação de causas no Brasil está atualmente em preparação.

Ao calcular o número médio de causas por declaração de óbito, causou estranheza o fato de o TCM haver abortado o processamento do Estado de Roraima, além de haver encontrado médias de 1,00 causa por declaração de óbito nos estados de Alagoas e Rondônia, de 1,71 no Acre e de 1,63 no Amazonas, valores muito inferiores aos esperados. O subseqüente exame da codificação das causas de morte arquivadas nos campos do atestado médico permitiu verificar que os registros do Estado de Roraima não incluíam causas múltiplas, que em Alagoas e Rondônia apenas 1 causa, que diferia da causa básica, encontrava-se codificada e que nos Estados do Acre e Amazonas ocorria um problema análogo, além da ocorrência de registros normais em que os códigos das linhas do atestado médico incluíam aqueles que davam origem ao código da causa básica. Essas irregularidades permitiram concluir que esses estados não fizeram uso adequado do SCB para o processamento das causas de morte, motivo pelo qual foram excluídos do estudo.

O número médio de causas mencionadas por declaração de óbito é um dos principais indicadores relacionados à metodologia das causas múltiplas de morte (1, 5). Esse número tem sido apontado como argumento para justificar o uso da metodologia para o estudo da mortalidade. Desse modo, no Brasil, em 2003, considerando a média de 2,81 causas por declaração de óbito, o uso apenas da causa básica de morte levaria a uma perda de informação sobre cerca de 1,81 causas. Essa perda seria superior a 2 causas em São Paulo, Distrito Federal, Mato Grosso do Sul e Goiás, cuja média foi maior do que 3 causas por declaração de óbito.

O número médio superior a 2 causas por declaração de óbito encontrado para as unidades da federação é satisfatório para o uso da metodologia das causas múltiplas de morte. Trabalhos têm mostrado que esse número vem aumentando desde o início da disponibilidade de causas múltiplas, principalmente nos últimos anos. O aumento tem sido creditado ao maior conhecimento dos médicos sobre a importância médica e legal do preenchimento adequado da declaração de óbito e, a partir de 1996, à adição da alínea (d) à parte I do Atestado Médico em conseqüência da introdução da CID-10 (7, 9). Nos Estados Unidos da América, o aumento do número de causas por declaração de óbito entre 1917 e 1979 foi atribuído ao envelhecimento da população e ao conseqüente aumento das mortes devidas às doenças crônicas (1).

A média menor de causas por declaração de óbito na Região Nordeste e na quase totalidade dos estados nessa Região está relacionada à maior proporção de óbitos com apenas uma causa no atestado médico, proporção essa que atua como peso específico na determinação da média final. Por sua vez, os óbitos nos quais apenas uma causa foi mencionada apresentam, na sua grande maioria, uma causa mal definida como causa básica de morte, fato indicador da má qualidade desses dados (1, 5). A propósito, a Região Nordeste apresenta as maiores proporções tanto de óbitos com apenas 1 causa (32,96%) como de causas mal definidas (25,88%).

A freqüência relativa das menções a determinada causa nas declarações de óbito, comparada ao número de vezes que esta causa é selecionada como básica, é expressa por meio de porcentagens neste trabalho. A recíproca dessa proporção constitui-se numa razão, também usada para descrever a relação entre as freqüências do total de menções e da causa básica (1, 5).

Dois fatores influenciam a proporção de vezes que determinada causa de morte mencionada é selecionada como causa básica. O primeiro fator diz respeito às características intrínsecas da enfermidade na determinação da morte. Por exemplo, afecções graves que apresentam letalidade alta são comumente identificadas como causa básica quando mencionadas na declaração de óbito. O segundo fator relaciona-se à prioridade conferida às causas de morte pelas regras sobre mortalidade e disposições correlatas da CID (5, 7). Desse modo, por meio da aplicação das chamadas regras de modificação, afecções específicas podem receber preferência como causa básica em relação a agravos generalizados (1, 5, 7). Esses dois fatores atuam de modo conjugado para a interpretação da seqüência mórbida entre as causas de morte mencionadas no atestado médico.

Predominam dentre as causas freqüentemente identificadas como básicas as causas externas e as neoplasias. A par da gravidade que apresentam, se informadas na seqüência prevista na parte I do atestado médico, serão identificadas como causa básica quase na totalidade das vezes que forem mencionadas, como mostra a tabela 3. Contribuem para tanto, no caso das causas externas, as disposições da CID para que os acidentes sejam aceitos exclusivamente como devidos a outros acidentes e à epilepsia e as neoplasias como devidas ao HIV (7).

Uma das regras de modificação que influencia sobremaneira a identificação da causa básica de morte é a regra de associação, com as modalidades de combinação e preferência (5, 7). Um exemplo da associação por combinação é a doença alcoólica do fígado, que resulta da menção do alcoolismo e de uma afecção hepática no atestado, causas que neste trabalho são contadas como associadas. Notar que o alcoolismo, incluído na rubrica "transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso do álcool (F10)", foi selecionado como causa básica apenas 29,57% das vezes que foi mencionado na declaração de óbito. Por sua vez, a influência da associação de tipo preferencial pode ser vista com as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares, que são preferidas como causa básica se mencionadas com as doenças hipertensivas ou com a aterosclerose no mesmo atestado. Estas últimas passam a ser qualificadas de causas associadas e conseqüentemente observa-se que as doenças hipertensivas e a aterosclerose ocorrem como causas básicas respectivamente em apenas 22,02% e 11,88% de suas menções.

Dentre as causas que são identificadas menos vezes como básicas encontram-se aquelas menos favorecidas pelas regras de mortalidade, como as outras doenças do fígado, as doenças hipertensivas e a aterosclerose. Além dessas, nesse grupo encontram-se afecções que se constituem em complicações na história natural do agravo inicial ou atuam na forma de causa contribuinte para a morte. As complicações da causa básica, denominadas causas conseqüenciais, incluem, por exemplo, as pneumonias, a insuficiência cardíaca e as septicemias. Podem assumir a qualificação de causas terminais, por vezes caracterizadas como modos de morrer pela OMS (7), como as causas mal definidas, dentre as quais incluem-se a parada cardíaca, a insuficiência respiratória e a falência de múltiplos órgãos. Relativamente às causas contribuintes, não relacionadas com o processo patológico que causou diretamente a morte, a desnutrição e as anemias são mencionadas freqüentemente.

Órgãos de governo, administradores de saúde, sociedades médicas, jornalistas e o público em geral solicitam informações sobre as principais causas de morte na população. O atendimento a essas solicitações por parte dos serviços de estatística fica condicionado ao grau de pormenor desejado ou necessário às finalidades da consulta e à escolha adequada de uma lista de apresentação de causas mais importantes (1, 5, 18). A CID-10 apresenta quatro listas especiais de tabulação para a mortalidade geral e para a mortalidade infantil e da criança, ambas nas formas condensada e selecionada e uma lista para a tabulação de morbidade (7, 16). A apresentação por meio dos grandes grupos da CID, denominados "capítulos", sintetiza o padrão da mortalidade, entretanto não discrimina causas de morte específicas. A Lista Brasileira para Mortalidade procura incluir os agravos de importância epidemiológica da mortalidade no País (17). Neste trabalho, uma lista foi adaptada para o estudo das causas múltiplas de morte registradas nas declarações de óbito no Brasil. Essa enumeração tem a finalidade de chamar a atenção para o fato de que a ordenação das principais causas de morte depende da estrutura de classes dessas listas (1, 5, 17). Por exemplo, as doenças do aparelho circulatório e as neoplasias, se agrupadas em classes próprias, resultariam, respectivamente, nas duas principais causas de morte em muitos países. O uso de diferentes listas de apresentação também desaconselha a comparação dos resultados deste trabalho com os citados nas referências.

Como resultado da variação entre a proporção de ocorrência de causas específicas de morte como mencionadas ou como causa básica, a ordenação das principais causas de morte, segundo causas múltiplas, difere da ordenação segundo a causa básica de morte (1, 5). Em princípio, ao evidenciar o número elevado de causas associadas (não básicas), admite-se a utilidade das causas múltiplas para aquelas que são selecionadas com menor freqüência como causa básica. O exemplo das doenças hipertensivas é marcante. Oitava dentre as principais causas básicas, é a segunda causa mais mencionada; além das 27 066 mortes devidas às doenças hipertensivas como causa básica, sua responsabilidade foi destacada em outras 95 875 mortes como causa associada. Por outro lado, as causas múltiplas são úteis também para aquelas identificadas como básica em proporções elevadas, principalmente quando incluídas entre as principais causas de morte. O grande número de mortes em que as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares ocorrem como causas associadas evidencia esse fato. Outro exemplo, embora com menor número de óbitos, é a vigilância epidemiológica das mortes maternas (1). No Brasil, em 2003, além das 1 353 mortes ligadas à gravidez, ao parto ou ao puerpério como causas básicas, outras 299 mulheres tiveram as causas maternas como causas associadas de morte.

As estatísticas de mortalidade ressentem-se de limitações quantitativas e qualitativas. Dentre as quantitativas, o sub-registro desponta como o principal fator da baixa cobertura das mortes. No ano de 2003, a razão entre os óbitos totais informados e estimados foi de 88,91% no Brasil, sendo 74,83% na Região Norte, 71,40% na Região Nordeste, 100,13% na Região Sudeste, 100,08% na Região Sul e 89,91% na Região Centro-Oeste (19). As limitações qualitativas referem-se à confiabilidade dos dados demográficos e das causas de morte. A qualidade desses dados em grande parte depende do conhecimento pelos médicos atestantes da importância da declaração de óbito como fonte de dados de mortalidade. A qualidade dos dados de mortalidade reflete-se na proporção de mortes relacionadas às causas mal definidas. No Brasil, em 2003, a causa básica de 13,3% dos óbitos foi identificada como mal definida, variando de 21,20% na Região Norte, para 25,88% na Região Nordeste, 8,94% na Região Sudeste, 6,67% na Região Sul e 5,68% na Região Centro-Oeste.

Os dados de mortalidade que orientam a política e o financiamento em saúde pública nas unidades da federação e no Brasil ainda se baseiam quase que exclusivamente nas estatísticas segundo a causa básica de morte. Conseqüentemente, as decisões das autoridades de saúde podem ser tomadas com base em números que subestimam a importância de algumas causas de morte (2). Dentre as principais causas de morte descritas neste trabalho, essa subestimação foi evidente, entre outras, para diabetes melito, pneumonias, doenças hipertensivas e transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal, causas estas qualificadas como associadas em grande proporção de óbitos.

Este trabalho permitiu mostrar as vantagens da utilização da metodologia das causas mútiplas de morte. Deve-se ressalvar, no entanto, que o emprego do conceito da causa básica de morte continua a ser essencial para a análise de tendências históricas, para a comparabilidade entre países e para o uso tradicional de orientar a prevenção da morte. Não se pretende substituir esse conceito pela metodologia das causas múltiplas; contudo, de modo complementar, as causas múltiplas dariam nova dimensão ao estudo da mortalidade. A combinação das duas metodologias é mais útil do que o uso de uma delas isoladamente.

 

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Manuscrito recebido em 21 de dezembro de 2006.
Aceito em versão revisada em 1 de julho de 2007.

 

 

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