SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.23 issue1Características de la malaria por Plasmodium falciparum y P. vivax en la Amazonía brasileñaAsociación entre el sobrepeso en la infancia y el riesgo de cardiopatía coronaria en la adultez author indexsubject indexarticles search
Home Page  

Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.23 n.1 Washington Jan. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000100011 

INSTANTÁNEAS

 

Patrones y factores de predicción de la recurrencia de accidentes isquémicos transitorios

 

 

Estudios recientes indican que se ha subestimado el riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) recurrentes tempranos en pacientes que han sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT). Este riesgo puede ser de 9,5 a 20% en el transcurso de 90 días. A pesar de que muchos estudios han tratado de identificar los factores de riesgo independientes de los ACV después de sufrir un AIT —como la edad, el debilitamiento físico, los trastornos del habla, la diabetes, la hipertensión arterial y la duración de los síntomas—, la manera en que se tratan estos pacientes es muy heterogénea. Mientras en algunos hospitales se da de alta a los pacientes con AIT sin una atención especial por parte del departamento de urgencias, en otras instituciones se acostumbra a hospitalizar a estos pacientes. El riesgo de ACV recurrentes tempranos puede estar relacionado con la enfermedad subyacente. La evaluación de los factores de riesgo específicos de los diferentes subtipos clínicos de pacientes puede contribuir a una mejor y más eficaz prevención de los ACV isquémicos, ya que la patogénesis subyacente y su pronóstico parecen diferir entre un subtipo clínico y otro.

Este es el primer estudio prospectivo realizado en pacientes con AIT en el que se estima la incidencia de ACV recurrentes según la etiología de base y se analizan los factores tempranos de riesgo. Para ello se estudiaron prospectivamente 388 pacientes con AIT: 90 con aterosclerosis de grandes arterias (AGA), 87 con cardioembolismo, 68 con enfermedad por afectación de pequeños vasos, 127 con causas indeterminadas y 16 por otras causas. Los pacientes tuvieron un seguimiento de 3 meses.

La duración de los síntomas y signos clínicos varió significativamente entre los diferentes subtipos clínicos. Los casos con AGA estuvieron asociados con breves episodios recurrentes de déficit motor, mientras que las dificultades en el habla y los síntomas corticales se asociaron con los casos con cardioembolismo (P < 0,05). La asociación de los factores de riesgo de enfermedad vascular fue mayor en los casos con AGA (P < 0,05). Se registraron nuevos ACV en 35 (9%) de los pacientes. El riesgo de ACV recurrentes varió entre los diferentes subtipos clínicos (P < 0,001): 20% en los casos con AGA, 11,5% en los de cardioembolismo, 4,7% en los indeterminados, 1,5% en los que presentaron enfermedad por afectación de pequeños vasos y 0% en los que manifestaban otras causas. Según el análisis multifactorial de riesgos proporcionales de Cox no se identificaron factores predictores independientes de nuevas isquemias cerebrales en los casos con AGA, cardioembolismo, enfermedades por afectación de pequeños vasos y en los indeterminados.

Los casos indeterminados fueron los más frecuentes (31,7%), pero los pacientes con AGA presentaron el mayor riesgo de ACV recurrentes tempranos en comparación con los otros subtipos clínicos. Los pacientes con AIT por otras causas presentaron el mayor riesgo. La asociación de los factores de riesgo vascular fue mayor en los casos con AGA. Los episodios breves recurrentes de déficit motor se asociaron con los casos con AGA, mientras que los síntomas corticales fueron más frecuentes en los pacientes con cardioembolismo y con causas indeterminadas.

El diagnóstico de AIT presenta dificultades, porque muchos de los síntomas pueden haber desaparecido antes de que el paciente llegue al hospital y porque muchas enfermedades presentan síntomas similares a los de la isquemia cerebral. Esto provoca que más pacientes con AIT se clasifiquen como indeterminados, en comparación con los pacientes con ACV isquémicos. Por otra parte, se sabe que los pacientes con AIT hemisférica o ACV asociados con enfermedad de la arteria carótida interna presentan un elevado riesgo de ACV en los primeros días que siguen al primer evento. Además de los pacientes con AIT con estenosis extracraneal moderada o grave, también los pacientes con estenosis intracraneal tienen mayor riesgo de sufrir ACV recurrentes.

Estos hallazgos tienen una gran importancia para mejorar la orientación de las acciones de prevención de los ACV. El empleo de pruebas combinadas de ultrasonido transcraneal y de la carótida en las primeras 24 horas siguientes al AIT inicial puede ayudar a identificar a los pacientes que presentan un riesgo elevado y que podrían beneficiarse más de tratamientos preventivos más agresivos. Hasta el momento, los datos clínicos son insuficientes para identificar a los pacientes en mayor riesgo.

En conclusión, este estudio confirma que las tasas de ACV recurrentes tempranos debidos a AGA son mayores que las observadas en otros subtipos clínicos. Estos resultados respaldan la necesidad de realizar pruebas imagenológicas urgentes transcraneales y de la carótida para identificar a los pacientes que presentan mayor riesgo. Algunos factores de riesgo y síntomas clínicos están asociados con determinados subtipos etiológicos de los AIT, pero aún se requieren factores más robustos de predicción de los ACV recurrentes para identificar a los pacientes con mayor riesgo según los diferentes subtipos clínicos de los AIT. (Purroy F, Montaner J, Molina CA, Delgado P, Ribo M, Álvarez-Sabín J. Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes. Stroke. 2007;38;3225–9).