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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.28 n.1 Washington Jul. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892010000700005 

INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes: comparação de três critérios de classificação baseados no índice de massa corporal

 

Overweight and obesity in children and adolescents: comparison of three classification criteria based on body mass index

 

 

Samuel C. DumithI; José Cazuza Farias JúniorII

IUniversidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Correspondência: scdumith@yahoo.com.br
IIUniversidade Federal de Santa Catarina, Centro de Desportos, Florianópolis (SC), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever e comparar o estado nutricional de crianças e adolescentes utilizando três critérios baseados no índice de massa corporal (IMC); analisar a concordância entre os critérios quanto à frequência de excesso de peso; investigar se os fatores associados ao excesso de peso diferem conforme o critério utilizado.
MÉTODOS: Foram investigados: critério da International Obesity Task Force (IOTF), de 2000; de Conde e Monteiro, de 2006; e da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 2007. Peso, estatura e aptidão física foram medidos em 525 escolares de escolas urbanas e rurais, com idade entre 7 e 15 anos (média = 11,0 ± 2,1). Utilizou-se o teste pareado de McNemar, a estatística kappa e a regressão de Poisson para avaliar, respectivamente, cada um dos objetivos.
RESULTADOS: A prevalência geral de excesso de peso (sobrepeso + obesidade) foi de 28,4% para o critério da IOTF, 35,1% para o da OMS e 35,8% para o de Conde e Monteiro. Não houve diferença entre os critérios quanto à prevalência de excesso de peso em moças e rapazes. No entanto, para cada sexo, os critérios geraram resultados diferentes conforme o grupo etário, especialmente na faixa de 7 a 9 anos. Mesmo assim, a concordância (kappa) entre os critérios foi satisfatória: de 0,71 a 0,98, conforme o sexo e a faixa etária. Os fatores associados ao excesso de peso e as magnitudes das medidas de associação foram similares para os três critérios.
CONCLUSÕES: O critério da IOTF produziu uma prevalência de excesso de peso 20% menor que os critérios da OMS e de Conde e Monteiro. Apesar das diferenças conforme sexo e idade, a concordância entre os critérios foi relativamente alta e os fatores associados ao excesso de peso foram os mesmos. Estudos com metodologia semelhante são necessários para determinar se os resultados encontrados se confirmam em outras populações de crianças e adolescentes.

Palavras-chave: Antropometria; sobrepeso; obesidade; índice de massa corporal; aptidão física; criança; adolescente; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe and compare the nutritional status of children and adolescents using three body mass index (BMI)-based criteria; to analyze the agreement between these criteria in terms of frequency of excess weight; and to investigate if the factors associated with excess weight were similar for the three criteria.
METHODS: The following criteria were investigated: 2000 International Obesity Task Force (IOTF), 2006 Conde and Monteiro, and 2007 World Health Organization (WHO). Weight, height, and physical fitness were measured in 525 students from urban and rural schools, with ages between 7 and 15 years (mean = 11.0 ± 2.1). The McNemar test, kappa statistics, and Poisson regression were used to evaluate each objective, respectively.
RESULTS: The overall prevalence of excess weight (overweight + obesity) was 28.4% with the IOTF, 35.1% with the WHO, and 35.8% with Conde and Monteiro. There were no differences between criteria concerning overall prevalence of excess weight in males and females. However, within each sex, different results were observed for specific age groups, especially between 7 and 9 years. Nevertheless, the agreement (kappa) between the criteria was satisfactory: 0.71 to 0.98, depending on sex and age. The factors associated with excess weight and the strength of associations were similar for the three criteria.
CONCLUSIONS: The prevalence of excess weight obtained with the IOTF was 20% lower than that calculated with the other criteria. Despite the differences between sexes observed for some age groups, the agreement between the three criteria was relatively high, and the factors associated with excess weight were similar. Further studies employing similar methods are required to confirm the present results in different populations of children and adolescents.

Key words: Anthropometry; overweight; obesity; body mass index; physical fitness; child; adolescent; Brazil.


 

 

A ocorrência de sobrepeso e obesidade (excesso de peso) tem aumentado nas últimas décadas entre crianças e adolescentes de diversas regiões do mundo (1, 2). Os danos à saúde que o excesso de peso acarreta fazem aumentar a importância do diagnóstico em jovens (3); também reforçam a necessidade de se dispor de instrumentos válidos e acessíveis para avaliar o estado nutricional na infância e adolescência.

Embora existam vários indicadores para definir sobrepeso e obesidade, o índice de massa corporal (IMC) tem sido recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes (4), sendo amplamente utilizado em estudos epidemiológicos (5, 6). Isso se deve, entre outros aspectos, à facilidade e ao baixo custo de sua mensuração (aferição de peso e de altura) (7, 8).

No entanto, enquanto nos adultos há pontos de corte bem estabelecidos para classificar o IMC, nas crianças e adolescentes diferentes critérios podem ser utilizados para essa classificação (9, 10). Nesse contexto, torna-se importante examinar se os resultados obtidos por diferentes critérios se assemelham em termos de prevalência de sobrepeso e de obesidade, bem como se os fatores associados ao excesso de peso são os mesmos para os diferentes critérios.

O presente estudo teve como objetivos: descrever e comparar o estado nutricional de crianças e adolescentes utilizando três critérios de classificação do IMC; analisar a concordância entre esses três critérios quanto à frequência de excesso de peso; e investigar se os fatores associados ao excesso de peso diferiam entre os três critérios.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico com desenho transversal. A pesquisa foi desenvolvida como parte de um projeto nacional, denominado "Projeto Esporte Brasil" (PROESP), lançado em 2002 pelo Ministério dos Esportes. Um dos objetivos do PROESP foi traçar o perfil de aptidão física de crianças e adolescentes brasileiros (7 a 17 anos) matriculados em escolas do ensino médio e fundamental. Detalhes adicionais sobre o PROESP podem ser obtidos em outra publicação (11) ou no endereço eletrônico (www.proesp.ufrgs.br).

O presente estudo foi realizado no Município de Rio Grande (Estado do Rio Grande do Sul), cuja população é estimada em 200 mil pessoas. A amostra foi selecionada em dois estágios. Primeiro, selecionaram-se 10 escolas de ensino fundamental de um total de 93 (80 públicas e 13 privadas; ano base: 2004). A amostra foi estratificada por tipo de escola (pública ou privada) e pela localização geográfica (rural ou urbana; 94% funcionavam em zona urbana). Das 10 escolas selecionadas de forma sistemática, oito eram públicas e sete se localizavam em zona urbana. O próximo passo do processo amostral consistiu na seleção das turmas em cada série do ensino fundamental. Quando a escola possuía apenas uma turma, esta era automaticamente selecionada. Se houvesse mais de uma turma por série, fazia-se uma seleção aleatória (sorteio), com probabilidade proporcional ao número de escolares na série em questão no Município de Rio Grande.

Foram selecionados, em média, 70 escolares por série do ensino fundamental (1ªà 8ª) de cada escola incluída no estudo. Os critérios de inclusão dos escolares foram: estar devidamente matriculado na escola no respectivo ano letivo; ter idade entre 7 e 15 anos; não ter deficiência física que impedisse a realização das medidas; não ser gestante. Aqueles escolares cuja idade não atingisse ou extrapolasse a faixa etária do estudo foram avaliados junto com seus colegas de classe e, posteriormente, foram excluídos das análises. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas. Um consentimento verbal foi obtido dos diretores de cada instituição de ensino incluída na amostra. Além disso, os pais ou responsáveis pelos alunos assinaram um termo de consentimento autorizando a participação. Os alunos que não quiseram participar, que não trouxeram o termo de consentimento assinado ou que se ausentaram no dia das avaliações foram considerados como perdas. A reposição das perdas não foi permitida para não causar um viés de seleção.

A equipe de examinadores foi formada por três professores e três estudantes de Educação Física. Todos foram treinados e padronizados para realizar as medidas necessárias. Um estudo piloto, envolvendo cerca de 100 alunos de quatro turmas de uma escola não incluída na amostra, foi realizado com o propósito de testar os instrumentos e a logística do estudo. Ao longo do trabalho de campo, os alunos eram informados com pelo menos 1 dia de antecedência sobre a pesquisa e os procedimentos necessários para participar da mesma. As medidas eram feitas, preferencialmente, durante as aulas de educação física, que geralmente ocorriam no mesmo turno das aulas de outras disciplinas. A coleta de dados aconteceu entre os meses de setembro e novembro de 2004.

O desfecho deste estudo foi o estado nutricional obtido por meio de três critérios de classificação do IMC para crianças e adolescentes. O primeiro, em ordem cronológica, foi estabelecido pela International Obesity Task Force (IOTF) com base nos dados de indivíduos de 0 a 25 anos de seis grandes países (Brasil, Grã-Bretanha, Hong Kong, Holanda, Cingapura e Estados Unidos), coletados entre 1963 e 1993. Esse critério foi divulgado no ano de 2000 (12). O segundo foi proposto pelos brasileiros Conde e Monteiro em 2006 com dados extraídos da Pesquisa Nacional Nutrição e Saúde de 1989, envolvendo sujeitos de 2 a 19 anos (13). O terceiro é o novo critério da OMS, divulgado em 2007, que atualizou os dados do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977 com base na população norte-americana de 5 a 19 anos (14).

Como o critério da IOTF (12) classifica o estado nutricional em apenas três categorias (peso normal, sobrepeso e obeso), para gerar a categoria "baixo peso" (thinness) recorreu-se a outro estudo do mesmo grupo de autores (15). Com base nesse estudo, foram classificados como sendo de baixo peso os participantes com IMC < 17 kg/m2 (definido no estudo para a população adulta). Como esse passo resultou em apenas um indivíduo abaixo do peso, este foi tratado juntamente com aqueles de peso normal. O mesmo procedimento foi adotado para os critérios de Conde e Monteiro (13) e da OMS (14), em que apenas um e seis indivíduos, respectivamente, foram considerados como de "baixo peso". É importante salientar que as mesmas análises foram feitas também excluindo-se os indivíduos com baixo peso, porém os resultados foram muito similares. Logo, todos os indivíduos de baixo peso foram mantidos no banco de dados e agrupados com a categoria "normal". Para fins de análise, as categorias "sobrepeso" e "obeso" foram posteriormente agrupadas e tratadas como "excesso de peso".

O IMC foi calculado dividindo-se o peso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura em metros (m2). O peso foi coletado por meio de uma balança com precisão de 0,1 kg, calibrada diariamente antes do início das avaliações. A altura foi mensurada com uma fita métrica com precisão de 0,1 cm, fixada à parede, em superfície plana de apoio, e com auxílio de um esquadro sobreposto à cabeça dos indivíduos e apoiado à parede. O peso e a altura eram medidos com os participantes sem calçados, vestindo bermuda ou calça da escola e camiseta. Geralmente, ambas as medidas eram feitas pelo mesmo examinador, com a ajuda de outro avaliador.

Foram consideradas como variáveis independentes e possíveis fatores de confusão para as análises brutas e ajustadas: sexo (masculino, feminino); idade em anos completos e posteriormente categorizada em três grupos (7 a 9, 10 a 12 e 13 a 15 anos) com o objetivo de tornar a análise mais específica; tipo de escola (pública, privada); localização geográfica da escola (rural, urbana); e nível de aptidão física, obtido por meio de oito testes motores (sentar-e-alcançar, abdominal, barra modificado, salto em distância parado, arremesso de medicine ball, corrida vai-e-vem, corrida de 20 metros e corrida de 9 minutos) e posteriormente agrupado em tercis, a partir de uma análise de componentes principais (16).

Análise estatística

A descrição do estado nutricional para cada um dos critérios foi feita por meio de prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para comparar os três critérios quanto à prevalência de peso normal, sobrepeso e obesidade utilizouse o teste pareado de McNemar. A concordância entre os critérios de diagnóstico foi avaliada pelo coeficiente kappa, juntamente com os seus respectivos IC95%.

Por fim, com o propósito de averiguar se os fatores associados ao excesso de peso diferiam de acordo com o critério de referência, realizou-se uma análise bruta e ajustada por meio de regressão de Poisson com variância robusta (17). Na análise ajustada, as variáveis sexo, idade, área geográfica e tipo de escola foram controladas umas para as outras, e a variável aptidão física foi controlada para as demais. Todas as variáveis foram levadas para o modelo ajustado, permanecendo apenas aquelas com valor P menor que 0,20 (18). O nível de significância estatística adotado para as análises foi 5% para testes bicaudais. A construção do banco e a análise dos dados foram conduzidas no programa Stata, versão 9.2.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 525 escolares com idade entre 7 e 15 anos (média: 11,0 ± 2,1) do ensino fundamental da Cidade de Rio Grande, Estado do Rio Grande do Sul. Desses, 52,7% eram do sexo masculino, 12,9% estudavam em escolas particulares e 90,7% estudavam em escolas da zona urbana. A média do IMC foi de 19,5 kg/m2 (±3,5 kg/m2), sem diferença significativa entre moças e rapazes (P = 0,70).

A descrição do estado nutricional de acordo com cada um dos três critérios considerados aparece na tabela 1. Observa-se que só houve diferença por sexo para a prevalência de obesidade pelo critério de Conde e Monteiro (13). De acordo com esse critério, a proporção de obesos foi quase duas vezes maior nas moças do que nos rapazes (P = 0,04). Houve diferenças significativas entre os três critérios quanto à prevalência de cada categoria de estado nutricional. Para os rapazes, a prevalência de sobrepeso foi maior com o critério de Conde e Monteiro (13) em comparação aos outros dois. A prevalência de obesidade entre os rapazes, por sua vez, foi maior de acordo com o critério da OMS (14). Para as moças, a proporção de obesidade foi diferente de acordo com cada um dos três critérios, sendo menor para o da IOTF (12) e maior para o de Conde e Monteiro (13).

A figura 1 apresenta a prevalência de excesso de peso (sobrepeso + obesidade) em função do sexo e do grupo etário. Não houve diferença entre os critérios quanto à prevalência de excesso de peso entre moças e rapazes. No entanto, para cada sexo, houve algumas diferenças conforme o grupo etário. Por exemplo, entre os rapazes de 7 a 9 anos, o critério da OMS (14) acusou mais indivíduos com excesso de peso do que os outros dois critérios. Já entre as moças, o critério da IOTF (12) resultou em menor prevalência de excesso de peso para os grupos etários de 7 a 9 e de 10 a 12 anos. Para o grupo etário de 13 a 15 anos, não houve diferença entre os critérios, nem para as moças, nem para os rapazes. A única diferença por sexo na prevalência de excesso de peso ocorreu para o grupo de 7 a 9 anos pelo critério de Conde e Monteiro (13), que indicou uma prevalência igual a da IOTF nos meninos (12) e uma prevalência maior nas meninas.

 

 

A tabela 2 descreve a concordância entre os três critérios para o diagnóstico de excesso de peso. Pela análise dos IC95%, constatou-se que não houve diferenças significativas entre os sexos e os grupos etários, independentemente do critério considerado. No entanto, para os rapazes de 10 a 12 anos, a concordância entre o critério de Conde e Monteiro (13) e o da OMS (14) foi maior do que a concordância obtida entre os critérios Conde e Monteiro (13) e IOTF (12) e do que IOTF (12) e OMS (14). Quando se consideram todas as faixas etárias, o coeficiente kappa da comparação entre Conde e Monteiro (13) e OMS (14) resultou em valores maiores (indicando maior concordância) do que a comparação do critério da IOTF (12) com o da OMS (14) para os rapazes e da comparação da IOTF (12) com Conde e Monteiro (13) para as moças.

 

 

Na análise dos fatores associados (tabela 3), observou-se que a prevalência de excesso de peso teve uma associação inversa com a idade e com o nível de aptidão física, independentemente do critério em questão. Para o tipo de escola, houve uma interação com o sexo: enquanto a prevalência de excesso de peso para os rapazes de escola particular foi aproximadamente duas vezes maior do que para os rapazes de escola pública (P < 0,001), para as moças não houve diferença (P > 0,2). Sexo e região geográfica não tiveram associação com excesso de peso em nenhum dos três critérios. Como os resultados da análise ajustada foram muito semelhantes aos da análise bruta, não foram apresentados.

 

DISCUSSÃO

Este é um dos primeiros estudos brasileiros a utilizar o novo critério de classificação do estado nutricional proposto pela OMS em 2007 (14) e a comparar os resultados desse critério com os de outros critérios já existentes e amplamente utilizados (12, 13). Além disso, enquanto a maioria dos estudos comparativos utilizou uma faixa etária restrita, nesta pesquisa foram incluídos indivíduos de 7 a 15 anos, representativos de escolas públicas e privadas, bem como da zona rural e urbana de um município do Sul do Brasil. Outro aspecto positivo, e muito pouco abordado até então, consistiu em analisar se há diferenças nos fatores associados ao excesso de peso diagnosticado por diferentes critérios.

Uma possível limitação do estudo é a sub ou superestimação da prevalência de sobrepeso e/ou obesidade por ter sido feita uma única medida. Entretanto, acredita-se que, se houve algum erro de mensuração, esse erro não foi diferencial. Isto é, mesmo que a balança ou a fita métrica tivessem produzido um valor diferente do real, esse valor seria utilizado para todos os critérios, não se constituindo, assim, em viés de informação. Outro ponto que merece ser destacado é a ausência de uma medida que possa ser considerada como padrão-ouro para avaliação do estado nutricional. Dessa forma, o presente estudo não pôde testar qual dos critérios avaliados possui maior acurácia para diagnosticar sobrepeso e/ou obesidade.

É importante mencionar que os três critérios utilizados possuem em comum o fato de utilizarem pontos de corte arbitrários, baseados muito mais em aspectos estatísticos do que em aspectos de saúde. Além disso, procuram adequar para a população de crianças e de adolescentes os valores de IMC que caracteterizam baixo peso, sobrepeso e obesidade em indivíduos adultos (19). Ressalta-se que outros critérios de classificação do IMC para crianças e adolescentes estão disponíveis na literatura. No Brasil, por exemplo, existem os pontos de corte propostos em 1996, com base nos dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (20), que são, contudo, pouco empregados. Outro critério internacional, utilizado em algumas pesquisas, leva em consideração a medida das pregas cutâneas triciptal e subescapular (4) e, portanto, não pôde ser avaliado no presente estudo.

Mais do que comparar a prevalência de sobrepeso e/ou obesidade com as prevalências observadas em estudos anteriores, é importante discutir neste estudo a comparação entre os valores de sobrepeso/obesidade conforme os di-versos critérios de classificação do IMC. Foi encontrado apenas um estudo brasileiro que também comparou os três critérios examinados neste estudo, não identificando diferenças significativas na classificação do estado nutricional (21).

Assim como no presente estudo, uma pesquisa feita com alunos de 10 a 16 anos de escolas públicas de Curitiba, no Estado do Paraná (22), indicou que a prevalência de sobrepeso e de excesso de peso entre os rapazes foi significativamente maior para o critério de Conde e Monteiro (13) do que para o da IOTF (12). Para as meninas, não foram encontradas diferenças significativas entre esses dois critérios (22), ao contrário do presente estudo, em que a prevalência de obesidade pela referência brasileira foi maior. Outro estudo realizado com escolares de 14 a 18 anos de Florianópolis (Santa Catarina) também identificou maior prevalência de excesso de peso, entre os meninos, para o critério de Conde e Monteiro (13) em comparação ao da IOTF (12); no entanto, houve sobreposição dos intervalos de confiança (23). Para as meninas, os autores encontraram valores muito semelhantes para ambos os critérios (23).

Quanto aos fatores associados, o sentido e a magnitude das medidas de associação foram similares para os três critérios de classificação do IMC examinados. Não foram encontrados estudos anteriores investigando esse aspecto.

Em conclusão, o presente estudo identificou diferenças entre os três critérios examinados especificamente quanto à prevalência de excesso de peso por sexo e faixa etária. Os valores kappa para os três critérios demonstraram, em geral, concordância satisfatória, variando de 0,71 a 0,98. Quando considerados os fatores associados com cada um dos critérios, não houve diferenças nem no sentido nem na magnitude das associações. Outros estudos com metodologia semelhante são necessários para determinar se os resultados encontrados se confirmam em outras populações de crianças e adolescentes.

Agradecimentos. Agradecemos à equipe que trabalhou na coleta dos dados, bem como às escolas, aos professores e aos pais que autorizaram a participação de seus alunos ou filhos neste estudo. Os autores agradecem ao CNPq e à CAPES pelo apoio concedido por meio de bolsa de estudos durante a redação deste artigo.

 

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Manuscrito recebido em 18 de agosto de 2009.
Aceito em versão revisada em 11 de janeiro de 2010.