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Revista Panamericana de Salud Pública

Print version ISSN 1020-4989

Rev Panam Salud Publica vol.31 n.2 Washington Feb. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892012000200012 

TEMAS DE ACTUALIDAD

 

Clase social y salud en América Latina

 

Social class and health in Latin America

 

 

Carles MuntanerI; Katia B. RochaII; Carme BorrellII; Clelia VallebuonaIII; Ciro IbáñezIV; Joan BenachV; Orielle SollarIV

IUniversity of Toronto, Dalla Lana School of Public Health and Bloomberg Faculty of Nursing, Toronto, Canada. La correspondencia debe enviarse a: Carles Muntaner, carles.muntaner@utoronto.ca
IIAgència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), Barcelona, España
IIIMinisterio de Salud de Chile, Santiago, Chile
IVUniversidad Mayor, Santiago, Chile
VUniversitat Pompeu Fabra, Grupo de Investigación en Desigualdades en Salud-Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET), Barcelona, España

 

 


SINOPSIS

Se repasan los principales conceptos de clase social, ocupación y estratificación social, y su contribución al análisis de los determinantes sociales de la salud (DSS), y se revisan los estudios empíricos desarrollados en América Latina que utilicen las relaciones de empleo como DSS. La revisión se ha enfocado en los estudios sobre la relación entre salud y clase social basados en las perspectivas neoweberiana o neomarxista. La búsqueda en la Biblioteca Virtual en Salud de BIREME y en la base de datos SciELO permitió localizar 28 artículos de esas características. Esta relativa escasez contrasta con la abundancia de trabajos con tales enfoques realizados en Europa y en los Estados Unidos, con una larga tradición en el análisis de los DSS. En tal sentido, las implicaciones políticas y programáticas de la investigación sobre clase social y relaciones de empleo son diferentes y complementarias de los estudios de gradientes de salud asociados a los ingresos y la educación. La globalización en las relaciones de empleo exige nuevos conceptos para explicar y medir los mecanismos de acción de los DSS trascendiendo lo estrictamente laboral; en particular, la relevancia en la realidad latinoamericana actual del impacto del trabajo informal sobre la salud.

Palabras clave: clase social; factores socioeconómicos; América Latina.


SYNOPSIS

This paper reviews the principal concepts of social class, occupation, and social stratification, and their contribution to the analysis of the social determinants of health (SDH), and reviews empirical studies conducted in Latin America that use employment relations as an SDH. The review focuses on studies of the relationship between health and social class based on neo-Weberian or neo-Marxist perspectives. A search of the BIREME Virtual Health Library and the SciELO database found 28 articles meeting these characteristics. This relative dearth contrasts with the profusion of papers that use these approaches written in Europe and in the United States, with a long tradition in the analysis of SDH. In this regard, the political and programmatic implications of research on social class and employment relations are different from and complementary to studies of health gradients associated with income and education. Globalization of employment relations requires the development of new concepts to explain and measure the mechanisms of action of the SDH going beyond what is strictly labor related; in particular, the importance in the current Latin American reality of the impact of informal work on health.

Keywords: social class; socioeconomic factors; Latin America.


 

 

La epidemiología social contemporánea busca explicar las consecuencias de las desigualdades socioeconómicas en la salud de los individuos (1, 2), para lo cual suele recurrir a mediciones de la estratificación social. En efecto, el enfoque teórico utilizado por la sociología funcionalista considera que las desigualdades socioeconómicas deben concebirse como una cuestión de estratificación (las desigualdades como gradientes) (3). Otro enfoque sociológico analiza las desigualdades socioeconómicas como el resultado de las relaciones conflictivas entre diferentes grupos o posiciones sociales (4) y está inspirado en las corrientes neoweberiana y neomarxista.

La investigación en epidemiología social utiliza en forma predominante el enfoque basado en la estratificación (5, 6). Sin embargo, un número limitado de estudios aplican indicadores socioeconómicos de tipo relacional. Este enfoque, aunque minoritario, constituye una contribución científica muy valiosa que proporciona una visión alternativa sobre las causas de las desigualdades socioeconómicas y su impacto en la mortalidad, la salud y la calidad de vida.

La mayor parte de las investigaciones sobre desigualdades socioeconómicas en la salud han utilizado el llamado sentido común de diversas mediciones de estratificación (7). A menudo estos indicadores se basan en las clasificaciones administrativas o en argumentos empíricos ad hoc. Pueden identificarse tres grandes categorías de indicadores de clase social: los ingresos y la riqueza material, el nivel educativo y las clasificaciones de ocupaciones (8). Los conocimientos generados por los estudios que utilizan estas medidas son sin duda importantes. Sin embargo, no suelen señalar en forma explícita la base teórica funcionalista y, en su gran mayoría, no cuestionan ni muestran las relaciones subyacentes causantes de desigualdades socioeconómicas.

 

LOS CONCEPTOS RELACIONALES DE CLASE SOCIAL COMO ALTERNATIVA

En la perspectiva relacional, las desigualdades socioeconómicas no están asociadas en forma directa a un gradiente. Este planteo supone que los gradientes de desigualdad observados suelen ser el resultado empírico subyacente en complejas y múltiples interacciones sociales entre los grupos modelados, tomando como base la disponibilidad de recursos en relación con posibles conflictos de interés (7). En tal contexto, los recursos no son los únicos elementos que pueden concebirse en términos materiales (como es el caso del capital económico); también el conocimiento, el apoyo social o la situación social pueden considerarse como "formas de capital socialmente valiosas" (8).

Tanto la corriente sociológica marxista como la weberiana hacen hincapié en los mecanismos que explican las desigualdades socioeconómicas (9). Cabe destacar que estas dos tradiciones teóricas reconocen al menos dos importantes mecanismos de generación de desigualdad en el seno de las sociedades contemporáneas: la clase social y el credencialismo (7, 10).

La perspectiva relacional neomarxista, la explotación y los efectos no lineales

En la concepción actual neomarxista, la clase social está referida al conflicto entre "trabajadores" y "empresarios" relacionado con la distribución de la plusvalía generada por la producción económica (11, 12). Así, la posición de clase social de un empresario exige a sus miembros emplear a trabajadores —quienes no poseen sus propios medios de producción—, con el fin de obtener un excedente (13). Como consecuencia, existe una relación desigual que determina que los empleadores tengan autoridad sobre la fuerza de trabajo de los empleados (14). Esta autoridad se puede delegar en otros empleados, los "supervisores", que estarían en posición contradictoria de clase, pues ejercen autoridad disciplinaria sobre el trabajo de otros sin poseer la propiedad de los medios de producción (11, 14). En las sociedades contemporáneas el concepto de propiedad no debe concebirse en términos legales o formales como la posesión de capital, sino más bien como el ejercicio del control estratégico sobre los medios de producción (14).

Por su parte, los indicadores marxistas utilizados en epidemiología social están menos definidos. Claramente, el indicador más "estandarizado" y usado es el de clase, de Erik Olin Wright (12). El esquema de Wright combina los mecanismos centrales de clase social (propiedad y control) y de credencialismo. Hay también una serie de estudios que se centran de manera exclusiva en el mecanismo de la clase social en un sentido estrictamente marxista, como la propiedad (económica) sobre los medios de producción y el control sobre la fuerza de trabajo de otros (figura 1).

La perspectiva relacional neoweberiana y las condiciones laborales

Desde la perspectiva neoweberiana, y también en las teorías neomarxistas contemporáneas, se destaca el papel del credencialismo como importante generador de desigualdad (10, 11, 15). El credencialismo es el proceso de asignación de habilidades socialmente valoradas en el seno de la población (10). Existe una diferencia entre las habilidades (o el conocimiento) como recurso social y las credenciales, que son el resultado de la "etiqueta" (marbete o rótulo) social que reciben algunas habilidades y conocimientos como valor social, y su asignación desigual por medio de los certificados de estudios (10). Las credenciales son un recurso social que proporciona acceso a mercados de trabajo restringidos, a posiciones privilegiadas en organizaciones, a mayor prestigio, y a la pertenencia a redes sociales, que redunda en determinados beneficios (14).

En los estudios neoweberianos de epidemiología social se utilizan dos tipos de indicadores específicos: los inspirados en el "esquema de clase de Goldthorpe" (15) y los que emplean la "medida NS-SEC" (sigla en inglés de National Statistics Socio-economic Classification). La NS-SEC como indicador socioeconómico fue elaborada a partir de la teoría weberiana para usarla en las estadísticas oficiales del Reino Unido. Su aplicación en ese país en el censo de población ha dado nuevo impulso a la investigación epidemiológica sobre clase social (16).

 

CLASE SOCIAL Y SALUD EN AMÉRICA LATINA

Se revisa a continuación la bibliografía existente sobre estudios empíricos realizados en América Latina que asocian clase social y salud, a partir de los marcos teóricos neomarxista y neoweberiano. La búsqueda se efectuó en la base de datos de la red SciELO.org, utilizando como palabras clave "clase social" en diferentes idiomas: español (109 estudios), portugués (184) e inglés (291), y se analizaron todos los estudios, independientemente del año de publicación. En la pesquisa de estudios empíricos llevada a cabo en la Biblioteca Virtual en Salud, BIREME, se utilizaron las palabras clave "clase social y salud". Se revisaron 1 146 estudios publicados a partir de 2005. A diferencia de otras búsquedas en el sistema de PubMed, cuyos resultados se publicaron en un artículo anterior (17), el propósito de la presente revisión fue localizar estudios realizados en América Latina.

La mayor parte de los 28 artículos empíricos hallados —20 correspondientes al Brasil y uno a Venezuela (cuadro 1)— adoptaron un enfoque neomarxista utilizando distintas maneras de operacionalizar el concepto de clase social (18–20). Los temas de estudio incluyen el análisis de las desigualdades en salud infantil en relación con la clase social (18, 21–25), la utilización de servicios de salud (26–32), la atención de adolescentes embarazadas (33) y la adopción de prácticas preventivas (34), así como el análisis de factores de riesgo como la hipertensión (35), la dieta (36), el consumo de sustancias psicoactivas (37) y la prevalencia de leishmaniasis cutánea (38). Además, se investigó la asociación entre la clase social y el riesgo de ser víctima de una agresión física (39) o de sufrir un accidente de trabajo (40) (cuadro 1 y anexo 1).

 

 

En los estudios neoweberianos, los temas abordados fueron: la asociación entre la clase social ocupacional y los niveles de colesterol en la población (41), la obesidad (42, 43), el consumo de alcohol (44), el índice de masa corporal en adultos jóvenes (45), la edad de la menarquia en escolares (46), y la supervivencia de los pacientes después de un trasplante cardíaco (47) (Anexo 2).

La mayoría de los estudios mencionados encuentran desigualdades en diferentes indicadores de salud, de factores de riesgo y de utilización de servicios según clase social. Por otro lado, los resultados de la revisión de literatura revelan la escasez de artículos empíricos que analicen la asociación entre clase social y salud en América Latina, lo que contrasta con otras revisiones de estudios empíricos realizados en Europa y en los Estados Unidos, que tienen una larga tradición en el análisis de los DSS a partir de los marcos teóricos neoweberiano y neomarxista (17). Al considerar los altos niveles de desigualdad existentes en los países de América Latina (48–49), se destaca aún más la necesidad de estudiar el impacto de estas desigualdades en la salud de la población. En tal sentido, las implicaciones políticas y programáticas que surgen de la investigación sobre clase social y relaciones de empleo son diferentes y complementarias de los estudios de gradientes en salud asociados al ingreso y la educación.

Otro aspecto para destacar es que la mayoría de los estudios neomarxistas se llevaron a cabo en las décadas de 1980 y 1990 (14 estudios). Entre los estudios neoweberianos, uno se publicó en la década de 1980, y seis, después del año 2000.

La búsqueda realizada permitió identificar las investigaciones en el campo de la salud realizadas en América Latina en los últimos años que emplean indicadores socioeconómicos basados en variables como la escolaridad del jefe de familia, el número de habitaciones de la vivienda y la disponibilidad de bienes de consumo (televisores, microondas, etc.). Algunos de estos estudios usan el término clase social para describir estos indicadores socioeconómicos, lo que es una equivocación, ya que se trata de una variable de estratificación. En tal sentido, es importante tener en cuenta que las variables basadas en bienes de consumo resultan poco explicativas del proceso de salud-enfermedad de la población, pues son el resultado de otras variables, tales como condiciones de empleo, ocupación, relaciones de control y autoridad en el trabajo, y diferencias de poder entre clases sociales, que pueden ser más informativas o explicativas acerca de cómo las desigualdades se generan y qué efecto tienen en la salud de la población.

El uso estándar de las medidas de estratificación social con muy poca o ninguna base teórica implícita ha obstaculizado el progreso de la descripción y explicación de las desigualdades en salud. Por otro lado, las medidas basadas en las tradiciones teóricas sociales weberiana y marxista se basan explícitamente en los mecanismos relacionados con el trabajo que explican cómo las desigualdades socioeconómicas se generan y cómo pueden afectar la salud (50). Una de las limitaciones de este estudio es que la revisión de trabajos empíricos se restringió a las revistas electrónicas, excluyéndose del análisis otro tipo de documentos, como tesis, libros, capítulos de libros, anales de congresos o conferencias, informes científico-técnicos y publicaciones gubernamentales, lo que limita el alcance de los resultados.

En relación con las limitaciones en el uso de indicadores de clase social para explicar las desigualdades en salud, es importante tomar en consideración la dificultad de medir los extremos de las posiciones de clase, lo que se explica en parte debido a la casi imposibilidad de encuestar a esos estratos, ya que ni los empresarios (grandes y medianos), ni los trabajadores precarios son fácilmente accesibles a las encuestas, y ello impide obtener resultados originados en esas desigualdades extremas.

 

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

A partir de los resultados que aquí se presentan, pueden formularse sugerencias para futuras investigaciones. En primer lugar, en epidemiología social se deben utilizar criterios de medida fundamentados teóricamente en los mecanismos generadores de desigualdades subyacentes en las relaciones de empleo (por ejemplo, entre empresario/a, directivo/a, profesional, supervisor/a, trabajador/a), en particular los referidos a las transformaciones de las relaciones de empleo verificadas en los últimos años. En segundo lugar, se necesitan bases de datos con información que permita construir criterios de medición de clase social basadas en teorías. En tercer lugar, la mayoría de los estudios de clase social y salud son de diseño transversal tanto en América Latina (Anexos 1 y 2) como en varios países de Europa y en los Estados Unidos. Así, es interesante que se realicen también estudios de diseño longitudinal, preferentemente incorporando variables de resultado "duras" u objetivas, tales como la mortalidad. En cuarto lugar, futuros estudios, sobre todo los que se desarrollen en América Latina, deberían diferenciar el "proletariado formal" del "proletariado informal" en la operacionalización de las categorías de clase social, conforme apuntan Portes y Hoffman. El proletariado formal correspondería en este esquema a los trabajadores protegidos por códigos laborales e incorporados a los sistemas legales de salud, invalidez y jubilación. El proletariado informal sería la suma total de trabajadores por cuenta propia (menos profesionales y técnicos), familiares no remunerados, empleados domésticos y asalariados sin cobertura social ni otros beneficios legales. Otro desafío es la complejidad inherente al estudio del impacto del trabajo informal en la salud de la población, ya que en América Latina muchas personas pasan del empleo formal al informal, y viceversa, a lo largo de sus vidas.

En resumen, esta revisión confirma que los indicadores neomarxistas y neoweberianos de relaciones de trabajo son predictores de las desigualdades de salud que pueden mostrar resultados descriptivos diferentes que los indicadores de posición socioeconómica basados en gradientes. Un buen ejemplo de resultados que contradicen el "patrón de gradiente" son los obtenidos en estudios llevados a cabo en Europa y en los Estados Unidos, que muestran que tienen peor salud mental los mandos intermedios y supervisores en comparación con los trabajadores sin cargo de autoridad y con el personal gerencial, lo que confirma la hipótesis de Wright de posición contradictoria de clase. Estos hallazgos probablemente permanecerían ocultos al utilizar un enfoque de gradación de la posición socioeconómica. Además, las implicaciones políticas relacionadas con los mecanismos que generan desigualdades son diferentes y complementarias de las basadas en mediciones del ingreso o del nivel de educación. Si bien estas últimas podrían implicar la redistribución de la riqueza, las primeras pueden centrarse en temas como la democracia o la justicia laboral existente en las relaciones de empleo. En conjunto, estos resultados justifican la necesidad de nuevas investigaciones sobre los indicadores de posición socioeconómica basados en las relaciones de empleo para su uso en la epidemiología social y la salud pública.

 

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Manuscrito recibido el 2 de noviembre de 2010.
Aceptado para publicación, tras revisión, el 19 de junio de 2011.

 

 

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