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Revista Española de Salud Pública

Print version ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.78 n.4 Madrid Jul./Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1135-57272004000400010 

ORIGINAL

 

SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE 15 HOSPITALES DE HIDALGO,
MÉXICO

 

Rosa María Ortiz Espinosa (1,2), Sergio Muñoz Juárez (1,2) Erick Torres Carreño (1)
(1) Servicios de Salud de Hidalgo, México, Subdirección de Investigación.
(2) Universidad Autónoma del Estado Hidalgo, México.

Correspondencia:
Rosa María Ortiz Espinosa
Narciso Mendoza #510, Colonia Morelos, CP. 42049
Pachuca, Hidalgo
México
Correo electrónico: ortizespinosarm@yahoo.com.mx

 

 


RESUMEN

Fundamento: Dentro de las medidas de evaluación de la calidad se encuentran las evaluaciones del usuario y del desempeño. La satisfacción del usuario constituye una de las variables más importantes en dicha evaluación. El objetivo del presente trabajo es evaluar la satisfacción del usuario de los servicios institucionales del sector salud, a través de su opinión.
Métodos:
Se trata de un estudio transversal realizado en 15 hospitales en Hidalgo, México. Se utilizó una encuesta anónima y confidencial. Se emplea la prueba de chi2, prueba de t de Student, método de los valores extremos, y el de Dixon, la prueba de normalidad de Kolmogorov Smirnov y regresión logística no condicional.
Resultados:
La insatisfacción fue del 15,06%. La percepción de mala calidad asociada con la insatisfacción fue 10,8% (p<0,05). El 18,5% refirió insatisfacción y deseo de no regresar a solicitar atención al mismo hospital, de éstos el 65% se asoció con mala calidad (p<0,05). La insatisfacción se asocia con omisiones de información sobre su padecimiento Odds ratio 1,87 IC 95% 1,59-2,26), actitud poco amable del médico (Odds ratio 3,36 IC 95% 2,82 -3,74) trámite de consulta complicado (Odds ratio 2,49; IC 95%: 2,11-5,41), percepción de mala de la calidad (Odds ratio 4,16; IC95% 3,6-4,8), ser usuario subsecuente (Odds ratio 1,53; IC95% 1,19-1,92), ausencia de baño en la sala de espera (Odds ratio 2,37; IC 95% 2,05-2,74).
Conclusiones:
La insatisfacción del paciente se relaciona con las omisiones en el proceso de la consulta, el mal trato por parte del médico y con la percepción de mala de la calidad de la atención, aspectos que sugieren ahondar en el estudio de la perspectiva del usuario dentro del marco de la evaluación cualitativa.

Palabras clave: Control de calidad. Atención ambulatoria. Hospital. Satisfacción del usuario. México.

ABSTRACT

User Satisfaction among Fifteen
Hospitals in Hidalgo, Mexico

Background: Quality assessment measures include user and performance evaluations. User satisfaction comprises one of the most important variables in this evaluation. This study is aimed at evaluating the degree of satisfaction among the users of institutional healthcare services by way of the opinions provided thereby.
Methods:
A cross-sectional study conducted at fifteen hospitals in Hidalgo, Mexico by means of an anonymous, confidential survey. The chi-square test, the t-Student test, the min./max. value and the Dixon methods, the Kolmogorov-Smimov (K-S) normalcy test and unconditional logic regression were used.
Results:
The degree of satisfaction was 15.06%. The perception of poor quality related to this dissatisfaction was 10.8% (P<0.05). A total of 18.5% stated dissatisfaction, wishing not to request care at the same hospital again in the future, 65% thereof being related to poor quality (p<0.05). Dissatisfaction is related to information being omitted concerning their ailments. Odds ratio 1.87 CI 95% 1.59-2.26), physician's less than friendly attitude (Odds ratio 3.36 CI 95% 2.82 -3.74) complicated office visit process (Odds ratio 2.49, CI 2.11-5.41), perception of poor quality (Odds ratio 4.16 IC 3.6- 4.8), being subsequent user (Odds ratio 1.53, CI 1.19-1.92), no restroom in the waiting room (Odds ratio 2.37 CI 2.05-2.74).
Conclusions:
Patient dissatisfaction is related to the omissions in the office visit process, a poor attitude on the part of the attending physician and, the perception of poor care quality, these being aspects which would suggest the need of delving deeper into the study of the user viewpoint within the framework of qualitative evaluations.

Key words: Quality control. User satisfaction. Ambulatory care. Patient Satisfaction. Mexico.


 

 

 

INTRODUCCIÓN

En México se han realizado avances importantes para ofrecer servicios de calidad que permitan la satisfacción del usuario. El interés de la calidad de la atención médica tiene su origen no sólo en el malestar expresado por los usuarios de los Servicios de Salud, sino también en el deseo de disminuir la desigualdad en el sistema de salud de los diferentes grupos sociales. Las instituciones de salud han planteado estrategias nacionales que pretenden el rescate de la calidad, lo que implicaría el incremento en la satisfacción del usuario1-3, vista como indicador de la calidad de los servicios recibidos4-6 y como trazador en la adherencia al tratamiento7-9. En México la Norma técnica para la evaluación de la calidad de la atención medica de 199010 en su articulo 6 refiere que la calidad de la atención médica deberá incorporar el grado de satisfacción de las necesidades de salud y las características en la prestación del servicio, en relación con las expectativas del usuario interno11-12, externo y de la institución. Estudios previos han mostrado que el nivel de calidad de los servicios de salud en el país había empeorado en relación con el pasado inmediato. Así, 4 de cada 10 mexicanos se quejaron de la falta de amabilidad del personal médico y calificaron el nivel de calidad de los servicios de salud por debajo de los servicios públicos de agua, drenaje, teléfonos y transporte público11-15. Con todo, los indicadores de satisfacción de los servicios de salud son prácticamente inexistentes y las mediciones que hay son limitadas. En el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se plasman tres retos: equidad, protección financiera y calidad. Éste último se inserta en una estrategia adoptada en la nación: La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud12. Así mismo, en otros países la evaluación de la satisfacción respecto a sus servicios sanitarios ha constituido, desde hace varios años, uno de los elementos primordiales en la investigación16-19.

El objetivo de la presente investigación fue identificar la satisfacción de los usuarios de los servicios institucionales de salud a través de la manifestación de su opinión.

SUJETOS Y MÉTODOS

El diseño utilizado fue transversal, comparativo y analítico19 y se aplicó en 15 hospitales en el estado de Hidalgo, México, que incluían instituciones con y sin seguridad social. Se realizó una encuesta a los usuarios al termino de la consulta externa20,21. El tamaño de la muestra fue calculado mediante la formula para poblaciones finitas, para estimar una proporción poblacional cuando se conoce el tamaño de la población

n=Z2 p.q N/(N-1).E2+p.q

Donde N=102.215, E2= Error muestral (1.277), Z2=nivel de confianza del 95%; p=0,475; q=0,528; y n=7.439. Al tamaño de muestra obtenido se le incrementó un 15%, resultando un tamaño final de 8.555 sujetos. El muestreo utilizado fue polietápico estratificado por afijación proporcional, con selección de la unidad de análisis por medio de muestreo aleatorio simple. La recogida de la información duró 8 meses, de febrero a septiembre del año 2000. Se realizó por medio de una encuesta22-23 confidencial y anónima a la salida de la consulta, por personal encuestador no trabajador en ninguna de las instituciones de salud participantes. El cuestionario fue diseñado mediante las bases metodológicas y conceptuales de Avedis Donabedian1,3,15. Éste contenía 69 preguntas que abarcaban 6 dimensiones de la calidad22-23: accesibilidad organizacional15-16, disponibilidad del servicio17,18, dimensión interpersonal17, información, amenidades15,18 y el proceso de la atención. En la sección correspondiente a la percepción general de la calidad no se considero el resultado del cuidado (entiéndase mejoría en el padecimiento) ya que no hubo seguimiento alguno. Se comprobó la validez de constructo por medio de análisis factorial y posterior comprobación por análisis de confiabilidad estimada por el método de máxima verosimilitud: 0,90022. Se utilizó estadística descriptiva para la caracterización de la población de estudio, así como estadísticos de contraste, chi2 para comparación de proporciones25. Para verificar la normalidad de las variables se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se empleo el método de los valores extremos y el de Dixon. Se estimó la razón de ventaja (OR) para la prevalencia con sus respectivos intervalos de confianza al 95% para concluir con análisis multivariado a través de regresión logística no condicional. La base de datos se construyó con ACCES y se utilizaron los paquetes estadísticos STATA 6.0 SPSS 9.0126-28.

RESULTADOS

El número de encuestas recogidas fue de 8.109, teniendo una pérdida de 446 sujetos (5,21%) de la muestra calculada. La proporción de satisfacción del estudio fue del 84,9%. Por tipo de consulta se observó más frecuentemente durante el turno vespertino (p<0,05). La satisfacción según el servicio recibido varió entre las diferentes especialidades e instituciones, mientras que para la seguridad social la mayor proporción se encontró en los servicios de medicina interna y cirugía, para los hospitales sin seguridad social fueron los servicios de traumatología y ortopedia (p<0,05). De las variables asociadas con la insatisfacción se encontraron significativas aquellas que conforman la dimensión organizacional hospitalaria, como el trámite para obtener la consulta, y las amenidades; de éstas últimas el confort y la limpieza de las instalaciones, y de manera negativa la ausencia de baño en la sala de espera, influyeron en la percepción de la satisfacción (p<0,05). El 53,64% de la población estudiada estaba cubierta por la seguridad social, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones respecto a la pertenencia de seguridad social (p<0,05). En la tabla 1 se observan algunas precisiones más entre los grupos de satisfacción. La calidad de la atención fue percibida como mala en el 29,84% en la población de estudio, en el grupo de sujetos insatisfechos la percepción de mala calidad fue significativamente mayor (p<0,05). Del total de los usuarios insatisfechos con la atención recibida las mayores proporciones de mala calidad se encontraron en las instituciones de la seguridad social (39,41% vs 19,42%). 

Las omisiones en los procesos de revisión y diagnóstico constituyeron las principales variables relacionadas con insatisfacción. Entre las más importantes se encuentran la ausencia de información del padecimiento, ya que el 16,0% del total de los sujetos encuestados y el 39,3% de los insatisfechos mencionaron no haber recibido ninguna información sobre su enfermedad (p<0,05). Sobre la capacidad resolutiva de la institución el 20,1% de los usuarios encuestados refirieron que su problema no había sido resuelto (p<0,05). Las relaciones interpersonales significan un elemento fundamental en la satisfacción del usuario, por ejemplo, la insuficiente amabilidad de los médicos (tabla 2), fue manifiesta en un 11,51% de los encuestados. 

En el análisis de la percepción económica se puede observar en la tabla 3 la influencia del ingreso económico en la percepción de satisfacción; los usuarios insatisfechos ganan más ($ 3856,4 vs. $1607,4 pesos mexicanos) equivalente a  € 322,40 vs. € 134,40 (P<0,05). 

En la tabla 4 se muestran los riesgos de la percepción de insatisfacción calculados mediante la razón de ventaja (OR). El 47,9% de los usuarios tenían una expectativa de mejor atención, y ésta tiene una gran influencia de insatisfacción en los usuarios. La misma tabla muestra la influencia de otras variables sobre la insatisfacción de los usuarios.

En la tabla 5 se muestran los riesgos ajustados de percepción de insatisfacción mediante regresión logística no condicional. Se observa que existen variables de la estructura, el proceso y el resultado asociados a los riesgos de insatisfacción, identificando que esta se asocia con actitud poco amable del médico (OR = 3,36; IC 95% 2,82-3,74) trámite de consulta complicado (OR = 2,49; IC 95%: 2,11-5,41), ausencia de baño en la sala de espera (OR = 2,37; IC 95%: 2,05-2,74), situación que permite identificar los elementos que conforman la consulta externa que influyen en la percepción de los usuarios.

 

DISCUSIÓN

En primer lugar hemos de decir que el presente trabajo es un estudio de satisfacción percibida por el usuario con el objeto de conocer la opinión de la sociedad civil sobre los servicios de salud, a través de la evaluación de la calidad de la consulta externa y su relación con la satisfacción18. Es importante mencionar que en la evaluación correspondiente a la percepción general de la calidad no se consideró el Resultado del tratamiento, ya que no hubo seguimiento alguno. Otro aspecto innegable es que la recogida de la información se llevó a cabo a través de entrevistas a la salida de la consulta, práctica que algunas veces es cuestionada por el posible sesgo de información, por la experiencia reciente, dado en función de las respuestas de los pacientes que pueden oscilar entre la exageración o la negación. Por lo que a fin de garantizar la validez interna se utilizó personal encuestador no trabajador de las instituciones donde se realizaban las entrevistas, para evitar sesgos de medición y así prevenir sugerencias en las respuestas en el momento de la encuesta35. Por otro lado se seleccionó de manera aleatoria al participante29-30, tanto si acudía por primera vez, como si tenía más de una atención en el mismo hospital y se estandarizó al personal encuestador20-21. De esa manera se evitaron los sesgos de medición. Por otro lado, creemos que la no respuesta no afectó a los resultados mostrados en la presente investigación, ya que al analizar las variables socio- demográficas como edad y sexo de las personas cuyas encuestas fueron excluidas, se encontró que los participantes no fueron diferentes a los que no respondieron. Las encuestas que no se incluyeron fue porque se encontraban con ítems sin completar (producido por el hecho de que los usuarios no quisieron terminar la encuesta).

Los métodos de medición más difundidos utilizan encuestas como medio para explicitar el grado de satisfacción. México cuenta con algunos referencias al respecto3,8,18, sin embargo no hay datos en el contexto de Hidalgo. Algunos autores refieren que la satisfacción con los servicios es considerada como una percepción subjetiva que el paciente construye a partir de la suma no algebraica de las satisfacciones parciales con cada uno de los componentes y de su relación con sus expectativas33-35. Parasuraman desarrolló un instrumento que mide la satisfacción en relación con la calidad del servicio por dimensión, reconocido por su carácter holístico, en el que se incluyen las dimensiones de fiabilidad, interés, garantía y empatía, no obstante36. SERVQUAL37 cuenta con problemas de tipo técnico del instrumento, como la definición del momento en el que deben medirse las expectativas del usuario (antes o después del servicio), y la definición adecuada del proceso de formación de las expectativas, por tal motivo se decidió solo utilizar tres del total de sus dimensiones, ya que no se traslapan con la metodología de Donabedian. Se consideró la satisfacción del paciente como un concepto que procede de la calidad percibida del servicio, indicando «la adecuación de sus expectativas con la percepción final del servicio sanitario»38-40.

Con respecto a los ingresos económicos de los entrevistados se encontró cierta influencia sobre la opinión de la satisfacción, probablemente debido a que los usuarios que más ganan emiten un juicio de valor más riguroso sobre los servicios que recibe. Algunos autores refieren que posiblemente entre los usuarios de mayores ingresos se cuenta más frecuentemente con referentes de servicios médicos privados, situación que les permite contar con más elementos de opinión, que se traducen en proporciones superiores de insatisfacción, resultados concordantes con los de la Encuesta de Satisfacción realizada en 19948,18. En relación al grado de escolaridad diversos autores han encontrado asociación entre el nivel de escolaridad y la satisfacción12,13,16. A menor grado de instrucción, los usuarios tienden a emitir menos juicios de valor y a ser más condescendientes con los servicios que se le prestan, lo que presuntamente ocurre porque los pacientes con mayor escolaridad tienen mayor oportunidad de comparar el servicio actual con otros en el pasado, y ello le permite dar su discernimiento sobre el servicio. Esta asociación ha sido encontrada en investigaciones previas2,3,8,18. Las expectativas, consideradas como ideas que el cliente tiene sobre el servicio que va a recibir, constituyen elementos sustantivos en la identificación de la satisfacción que no pueden ser pasados por alto7. Estas ideas tienen varios orígenes: desde su propia experiencia anterior, informaciones obtenidas de otros clientes o de los medios de comunicación. Las expectativas son el resultado de un proceso de elaboración que parte de una amalgama de informaciones y que son integradas en una idea, por lo tanto abstracta, previa al consumo del servicio41. El usuario está satisfecho cuando los servicios cubren o exceden sus expectativas7. Por lo tanto, las expectativas son un requisito previo para la satisfacción del cliente38,42. En los resultados del presente estudio se encontró un 47,9% de usuarios que refirieron tener mejores expectativas sobre la atención recibida, no obstante de éstos sólo 3,89% se asoció con insatisfacción. Al respecto, estudios previos argumentan que si las expectativas del cliente son bajas o si el cliente tiene acceso limitado a cualquiera de los servicios, la probabilidad de satisfacción está presente aun cuando reciba servicios relativamente deficientes35,40. Por esa razón, las expectativas gozan de una especial relevancia, ya que antes de indagar otros elementos que pueden influir en la satisfacción se hace necesario objetivar las expectativas de los pacientes7,44.

En el trabajo sólo se evaluó la satisfacción general, sin particularizar sobre componentes específicos, por lo que el resultado final de la satisfacción corresponde a todos los elementos con los que se tuvo contacto al demandar la atención.

Aun cuando algunos autores refieren que la satisfacción con los servicios es una percepción subjetiva del usuario sobre algunos elementos específicos, de los cuales tiene ciertas expectativas33-34, los resultados aquí presentados intentan identificar los factores relacionados con la satisfacción de las expectativas que los usuarios tienen de la atención.

Una de las principales expectativas manejadas por el usuario es la relacionada con la recuperación de la salud, proporcionándole al médico un mayor peso específico sobre esta recuperación, por lo que el trato otorgado por el médico constituye un elemento fundamental en la satisfacción de sus expectativas, y si los pacientes no perciben un trato amable las expectativas de satisfacción se ven afectadas negativamente40,44. Los resultados al respecto encontrados en el presente estudio muestran la gran importancia de la relación médico- paciente. Por tal motivo, el trato del médico hacia el usuario constituye un factor elemental para la emisión de juicios de insatisfacción. Los resultados aquí presentados coinciden con estudios previos4,5,10,33,38 y muestran que del grupo de usuarios insatisfechos el 52% mencionó no haber recibido un trato amable por parte del médico. Esto se corrobora con la estimación del riesgo de insatisfacción (razón de desventaja de 7,46 con intervalos de confianza de 6,4-8,6) en el cual se observa que el médico nuevamente aparece como un elemento importante en el juicio de los usuarios38,45.

Los resultados de este estudio muestran que la satisfacción de la atención depende de una serie de circunstancias de orden cultural, social y económico39-42, y que la percepción de insatisfacción estuvo relacionada con escasa información sobre el padecimiento actual, con omisiones en las acciones de exploración y diagnóstico, con inadecuadas relaciones interpersonales, en especial de los médicos, y con el complicado trámite para obtener la consulta. Todas ellas se reflejan en la intención de no regresar a solicitar atención al mismo hospital. En el futuro proponemos que se incorporen al diseño de las evaluaciones de la satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios la implementación de métodos cualitativos que permitan considerar dimensiones de la interacción social, difícilmente abordables por otros métodos y que facilitarían la identificación de los elementos que influyen de manera importante en las concepciones y prácticas de quienes intervienen en el proceso de planificación, otorgamiento y recepción de los servicios médicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Donabedian A. La calidad de la Atención médica. México DF: Prensa Médica Mexicana; 1984:95-151.         [ Links ]

2. Moguel G, Serrano A. La satisfacción de los usuarios de la consulta externa del hospital infantil de México «Federico Gómez»: un parámetro importante para el entendimiento del tratamiento y la enfermedad de los niños. Bol Med Hosp Inf Mex 1996;1:12-17.         [ Links ]

3. Ramírez T, Nájera P, Nigenda G. Percepción de la calidad de la atención de los servicios de salud en México: perspectivas de los usuarios. Salud Publica Méx 1998; 40:3-12.         [ Links ]

4. Pérez R, Libreros V, Reyes S, Santacruz J, Alanís V, Gutiérrez G. Análisis de la satisfacción del usuario y de la productividad de un modelo de atención primaria con la participación de médicos y técnicos. Salud Publica Mex 1994;5:492-502.         [ Links ]

5. Vera H, The client view of high-quality care in Santiago, Chile. Stud Fam Plann 1993;24:40-9.         [ Links ]

6. López Rojas P, Marín, C, Haro L, Macias A. Satisfacción del usuario de los servicios de salud en el trabajo Rev Med IMSS 2002;4:301-4.        [ Links ]

7. Thompson A, Suñol R. Expectations as determinants of patient satisfaction: Concepts, theory and evidence. International Journal for Quality in Health Care 1995;7: 127-41.        [ Links ]

8. Zurita B, Nigenda G, Ramírez T. Encuesta de satisfacción con los servicios de salud, 1994. En: Frenk J, ed. Observatorio de la salud. Necesidades, servicio, política. México DF: Fundación Mexicana para la Salud; 1997.         [ Links ]

9. Norma Técnica para la evaluación de la calidad de la Atención Médica. México DF: Secretaria de Salud México;1990: 14 Septiembre.         [ Links ]

10. Silva R, Garduño J, Rubi S, Vázquez R, Cuevas L, Jasso L, Martínez MC. Frecuencia de satisfacción con la atención médica en familiares de pacientes pediátricos hospitalizados. Bol Med Hosp Inf Méx 1994;51:514-21.         [ Links ]

11. Secretaria de Salud. Acuerdo por el que la Secretaria de Salud da a conocer las reglas de Operación específicas e indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Mexico14 de Marzo 2002.         [ Links ]

12. López X, Navarro M, Ovalle M, Muñoz F, Arzola M. Opinión del paciente sobre la unidad de medicina critica. Rev Med IMSS 1994;32:469-72.         [ Links ]

13. Rodríguez-Weber M, López-Candiani C. Satisfacción de usuarios de consulta externa de especialidad en el Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex 2002;23:12-17.         [ Links ]

14. Camprubí J. La satisfacción del Cliente: singularidades de los servicios sanitarios. Gestión Sanitaria: Innovaciones y Desafíos. Madrid: Merck Sharp & Dohme;1998.p.333-48.         [ Links ]

15. Donabedian A. Garantía y Monitoría de la calidad de la atención medica. Perspectivas en Salud Publica. México DF: Instituto Nacional de Salud Publica;1992;10:12-15.         [ Links ]

16. Sandoval A, León J, Rojas M, Cortes I, Gómez J, Martínez F. Satisfacción del usuario externo: análisis comparativo de acuerdo con variables organizacionales. Rev Med IMSS 1997; 35:43-7.         [ Links ]

17. Caminal J. La medida de la satisfacción: un instrumento de participación de la población en la mejora de la calidad de los servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial 2001;16:276-9.         [ Links ]

18. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud II. México DF: Laboratorio Gráfico Editorial; 1994.         [ Links ]

19. Rebagliato M, Ruiz I, Arranz M. Metodología de investigación en epidemiología. Madrid: Díaz de Santos; 1996.p.187-192.         [ Links ]

20. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. México: Siglo Veintiuno, 1993:44-48.         [ Links ]
Rothman KL. Modern Epidemiology. Boston: Little Brown:1986.p.192-8.

21. Weiss B, Senf H, Patient satisfaction survey instrument for use in health maintenance organization. Med Care 1990;28:434-44.         [ Links ]

22. Likert R. A Technique for the measurement of attitudes. Archives of Psychology 1932;140: 1-55.         [ Links ]

23. Miettinen OS. Theorical epidemiology. Principles of occurrence research in Medicine. Nueva York (NY): John Wiloy & Sons;1985.p.270-1         [ Links ]

24. Bolilla Daberto. Métodos prácticos de inferencia estadística. Madrid: Trillas;1987: 106-10.         [ Links ]

25. Microsoft ® Access 2000.         [ Links ]

26. SPSS Inc. SPSS® 9.1         [ Links ]

27. Stata 6.0 Copyright 1984-1999. Statistics/Data Analysis Stata Corporation.         [ Links ]

28. Kleinbaum DG, Kupper LL. Morgenstern H. Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982. New York: Van Nostrand Reinhold; 1982.         [ Links ]

29. Kramer MS, Boivin JF. Toward an unconfounded classification of epidemiologic research desing. J Chron Dis 1987; 40:683-8.         [ Links ]

30. Greenland S, Robins JM. Identifiability and exchangeability, and epidemiological confounding. Int J Epidemiol 1986; 15: 431-19.         [ Links ]

31. Greenland S. Absence of confounding does not correspond to collapsibility of the rate ratio or rate difference. Epidemiology 1996; 7: 498-501.         [ Links ]

32. González Castillo B, López Rojas P, Martín Cotoñieto I, Haro García L, Macias Rangel A. Satisfacción del usuario de los servicios de salud en el trabajo. Rev Med IMSS 2002;40:301-4.         [ Links ]

33. Maynard G. Indigenous perceptions and quality of care of family planning services in Haiti. Health Bol Plann 1994;9;306-17.         [ Links ]

34. Aguirre-Gas H. Evaluación de la atención médica. Expectativas de pacientes y trabajadores. Salud Publica Mex 1990;32:170-80.         [ Links ]

35. Parasuraman A. Zeithaml, V.A. Y Berry, L.L. Reassessment of expectations as a Comparison Standard in Measuring Service Quality: Implications for Further Research. Journal of Marketing1994;58:111-24.         [ Links ]

36. J Parasuraman, A.; Zeithaml, V.A. Y Berry, L.L. SERVQUAL: A Multiple-Item Scale for Measuring Consumer Perceptions of Service Qualitative. Journal of Retailing 1988;64:12-40.        [ Links ]

37. Ruiz C, Vargas F, Castillo C, Pérez L, Martínez R. Lo que opinan los pacientes de los servicios del Instituto de la nutrición Salvador Zubirán. Rev Inv Clin 1990;42:298-311.         [ Links ]

38. Kurata JH, Nogawa AN, Phillips DM, Hoffman S, Werblum MN. Patient and provider satisfaction with medical care. J Fam Pract 1992; 35:176-79.         [ Links ]

39. Treviño N, Valle A. Mejoría de la calidad de la atención medica. Gac Med Mex 1992;128:467-74.         [ Links ]

40. Salinas C, Laguna J, Rosario M. La satisfacción laboral y su papel en la evaluación de la calidad de la atención medica. Salud Publica Mex 1994; 36:22-29.         [ Links ]

41. Ross C Steward, Sinacore J. A comparative study of seven measures of patient satisfaction. Medical Care 1995;33:392-406.         [ Links ]

42. Retamal González Antonio, Monge J. Calidad percibida por dos poblaciones adscritas a dos centros de salud de la provincia de Cuenca. Rev Esp Salud Publica 2000;74:275-86.         [ Links ]

43. Kernisk J. An evaluation of patient satisfaction with family practice care in Slovenia. Int J Qual Health Care 2000; 12:143-7.         [ Links ]

44. Morales F, García C. Satisfacción de usuarios en unidades del primer nivel de atención medica. Rev Med IMSS 1997; 35:139-43.         [ Links ]