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Revista Española de Salud Pública

Print version ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.83 n.5 Madrid Sep./Oct. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1135-57272009000500004 

COLABORACIÓN ESPECIAL

 

Evolución del sarampión, rubeola y parotiditis desde la III Encuesta de serovigilancia de la Comunidad de Madrid 1999-2000 (III ESVCM)

Evolution of measles, rubella and mumps from the Third Seroepidemiological Survey in the Autonomous Region of Madrid, Spain

 

 

Juan Carlos Sanz Moreno (1,2), Luis García Comas (3), Rosa Ramírez Fernández (4), Belén Ramos Blázquez (1) y María Ordobás Gavín (3)

(1) Laboratorio Regional de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.
(2) CIBER en Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP.
(3) Servicio Epidemiología. Comunidad de Madrid.
(4) Subdirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Política Social.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

En el presente trabajo se han revisado los resultados de seroprevalencia frente a sarampión, rubéola y parotiditis obtenidos en la III Encuesta de Serovigilancia de la Comunidad de Madrid (III ESVCM) realizada en 1999-2000 y la posterior evolución de estas tres enfermedades en esta región.
En la III ESVCM la prevalencia de anticuerpos frente a sarampión, rubéola y parotiditis fue respectivamente >90%, >95% y <90%. Pese a los buenos resultados obtenidos para rubéola y sarampión, en los años 2005 y 2006 surgieron en Madrid dos importantes brotes de estas enfermedades. El brote de rubéola de 2005 (460 casos) afectó especialmente a población inmigrante de ambos sexos (procedentes mayoritariamente de América Central y del Sur) y varones adultos españoles. El brote de sarampión de 2006 (174 casos) fue importado, una elevada proporción de casos eran adultos, la mayoría de los pacientes no estaban vacunados y no se observaron diferencias por del sexo. En la Comunidad de Madrid la circulación del virus de la parotiditis ha continuado desde 1999 hasta la actualidad y se han detectado ondas epidémicas en los periodos 2000-2001 y 2006-2007. Durante el período 2006-2007 una importante proporción de los casos presentaron antecedentes de vacunación.
Cada una de estas tres enfermedades presenta características propias. Sin embargo, las tres muestran en común el cambio en la edad de aparición con una frecuencia cada vez mayor de casos entre adultos jóvenes.

Palabras clave: Sarampión. Rubeola. Parotiditis. Seroprevalencia. Brotes epidémicos.


ABSTRACT

In this study results against measles, rubella and mumps obtained in the III Sero-epidemiological Survey of the Autonomous Region of Madrid, performed in 1999-2000, were related to the posterior evolution of these diseases in this Region.
The prevalence of antibodies against measles, rubella and mumps was >90%, >95% and <90 %, respectively. Despite of the good results obtained for rubella and measles, in 2005 and 2006 two important outbreaks of these diseases occurred in Madrid. The rubella outbreak in 2005 (450 cases) affected especially to immigrants of both sexes (mainly from Central and South America) and Spanish adults males. The 2006 measles outbreak (174 cases) was imported, a high proportion of cases were adults and most of the patients were unvaccinated. No differences according to sex were observed. In Madrid mumps virus circulation has continued from 1999 to present. Two epidemic waves in the periods 2000-2001 and 2006-2007 have been detected. During 2006-2007, an important proportion of cases showed antecedents of vaccination.
Each one of these three diseases has typical characteristics. However, the three has in common the change in the age of apparition, with a growing frequency of cases among young adults.

Key words: Measles. Rubella. Mumps. Seroprevalence. Outbreaks.


 

Introducción

En el año 2003 la OMS elaboró el plan estratégico para la eliminación del sarampión y el control del síndrome de rubéola congénita en la Región Europea. Este plan establece la interrupción de la transmisión del sarampión indígena y la reducción de la incidencia del síndrome de rubéola congénita (SRC) a menos de 1 caso por 100.000 nacidos vivos1-3 para el año 2010. Recientemente se ha incorporado la eliminación de la rubéola endémica como un nuevo objetivo a nivel nacional4. Algunas comunidades autónomas (CCAA) han instaurado un programa propio y específico de eliminación de la rubéola5 y lanzado planes autonómicos de eliminación de la parotiditis6. Sin embargo, a pesar de los logros evidentes en el control de estas infecciones, en los últimos años se han originado en países desarrollados (incluyendo a España) diversos brotes de sarampión, rubéola y parotiditis. Aunque los motivos de reaparición de estas tres enfermedades son complejos, existen ciertos aspectos (no necesariamente comunes) que pueden ayudar a explicar la re-emergencia de cada una de ellas.

Las encuestas de serovigilancia aportan datos referidos a un entorno poblacional concreto en un momento determinado, sobre la prevalencia de anticuerpos frente a ciertas enfermedades infecciosas. En lo referente a las enfermedades vacunables como sarampión, rubéola y parotiditis, existen estimaciones sobre los niveles de seroprevalencia que pueden otorgar inmunidad de grupo7. A partir de estas encuestas se realizan previsiones para el futuro. No obstante, estas previsiones pueden alterarse por cambios ecológicos, motivados por factores como los movimientos poblacionales, las modificaciones en la composición de algunas vacunas y las variaciones antigénicas de los agentes infecciosos.

En el presente trabajo se han revisado los resultados de seroprevalencia frente a sarampión, rubéola y parotiditis obtenidos en la III Encuesta de Serovigilancia de la Comunidad de Madrid realizada en 1999-2000 (III ESVCM)8 y la posterior evolución de estas tres enfermedades en esta región.

 

Sarampión

La inmunización sistemática con la vacuna triple vírica (VTV) frente a sarampión, rubéola y parotiditis fue introducida en la Comunidad de Madrid en 1981 con una dosis a los 12-15 meses. En 1996 se añadió una segunda dosis a los 11 años9. Se ha estimado que se precisa al menos una cobertura vacunal del 80% para impedir la expansión del sarampión10. Esta cobertura está superada en nuestro medio11,12. En la III ESVCM, la prevalencia de anticuerpos frente a sarampión superó el 90% en todos los grupos de edad (tabla 1). La mayor proporción de sujetos susceptibles se observó en dos grupos de edad: el de 2-5 años (9,5%) seguido del de 16-20 (4,6%)8. En 1999 la segunda dosis de VTV se había adelantado en la Comunidad de Madrid a los cuatro años13 por lo que se estimó que muy previsiblemente se elevaría la protección de los niños a partir de esta edad. El siguiente grupo con más individuos susceptibles correspondía a sujetos no vacunados y nacidos cuando la circulación del virus salvaje había comenzado a declinar (en la actualidad en torno a los 26-30 años). Estas tasas de seronegatividad frente a sarampión cumplían los requerimientos de la OMS14 para la eliminación de la enfermedad (con valores inferiores al 5% en los niños mayores de 10 años, inferiores al 10% en los niños de 5 a 9 años, e inferiores al 15% en los menores de 5 años).

 

 

Dado que el nivel global de susceptibilidad al sarampión se consideraba dentro de los estándares establecidos15 y que la circulación del virus había descendido en la Comunidad de Madrid desde 199816, no parecía existir un riesgo alarmante para el sarampión. Sin embargo, en 2006 se produjo en Madrid un brote de grandes dimensiones, con 174 casos (2,92 por 100.000 habitantes)17. La mayoría de las personas afectadas no estaban vacunadas (90,8%). Las personas no inmunizadas presentan, en relación con las vacunadas, un riesgo 200 veces mayor de padecer sarampión18. No obstante, es posible la aparición de casos en sujetos vacunados19, especialmente en los que recibieron una sola dosis20. Estos casos se incrementan en función de la edad21-23. En el brote no se observaron diferencias según sexo (figura 1). A diferencia de otros brotes epidémicos recientes registrados en otras CCAA, que afectaron mayoritariamente a niños menores de 15 meses24,25, una elevada proporción de casos del brote de Madrid de 2006 eran adultos (el 47,4% eran individuos de 20-34 años)17. El perfil de casos y brotes de sarampión en España muestra un predominio en personas menores de 15 meses y adultas jóvenes26. En otros países occidentales se ha detectado también un incremento de la incidencia de sarampión entre jóvenes27,28. Entre los años 1993 y 2001 más de un tercio de los brotes registrados en Estados Unidos se produjeron de manera predominante en población adulta29. Durante 2006 se detectaron otros brotes de sarampión prácticamente por todo el continente Europeo (Grecia30, Ucrania31, Alemania32, Polonia33, Bielorrusia34, Italia35, Reino Unido36, Suecia y Dinamarca37). En muchos de estos brotes la infección se propagó fundamentalmente entre personas adultas. Sin embargo, cuando el virus alcanza a colectivos de niños no vacunados (menores de 15 meses en nuestro entorno) se alcanzan tasas de ataque extremadamente elevadas31.

 

 

En países desarrollados, tras la eliminación de la transmisión endémica, muchos brotes pueden tener su origen a partir de casos importados38. No obstante, dado que en todo el mundo la vacunación frente a sarampión ha estado más extendida que la de rubéola, los cambios poblacionales derivados del fenómeno de la inmigración, una vez iniciados estos brotes, no parecen tener tanta importancia en su mantenimiento. Se ha sugerido que las personas inmigrantes pueden representar un grupo de riesgo para el sarampión26. En principio, este riesgo sería aplicable a personas recién llegadas de zonas con alta endemia (África y Asia) que pudieran estar infectadas en el momento de entrar en nuestro país. Sin embargo, la mayor parte de los casos importados en Europa durante 2006 y 2007 provenían de otros países europeos20. Aunque el origen del brote de Madrid en 2006 fue importado (el caso índice procedía del Reino Unido), la mayoría de los afectados eran españoles (84,6%)17. El hecho de que la proporción de casos entre inmigrantes fuera muy similar a la de individuos extranjeros empadronados en nuestra región39 sugiere que los primeros no presentan un riesgo muy superior para contraer la enfermedad. Pese al marcado descenso de la incidencia mundial de sarampión alcanzado en los últimos años40,41, el incremento de viajes internacionales (se estima que al año transitan por el aeropuerto de Barajas más de 50 millones de pasajeros42), hace que continúe el peligro de introducción en nuestro país de cepas importadas. En el brote de Madrid en 2006 el 2,9% de los casos contrajeron la infección en el entorno del aeropuerto17.

El sarampión es una infección con una elevadísima capacidad de transmisión. Su número reproductivo básico, que indica cuántos casos secundarios pueden generarse a partir del caso índice en una población susceptible, puede llegar a ser superior a 1540. Por ello, aún consiguiendo eliminar la transmisión endémica de sarampión, es posible la aparición de brotes entre grupos de individuos inmunológicamente desprotegidos. Un problema que puede interferir en el control del sarampión radica en la posibilidad de difusión en el ámbito sanitario43-46. Es importante señalar que en el brote de Madrid de 2006 en el 9,2% de los casos la transmisión del virus fue nosocomial17. Esta forma de extensión de la infección44-46 y la ocurrencia de casos entre profesionales asistenciales24,36,43,47,48 han sido documentadas en otros brotes. En situación de brote y debido a sus mayores probabilidades de exposición, el riesgo relativo de enfermar de los trabajadores sanitarios resulta entre 7 y 45 veces superior al de la población general adulta49. Este riesgo se potencia por el incumplimiento de las medidas básicas de autoprotección, como son el lavado de las manos, el uso de mascarilla y el aislamiento respiratorio de los casos sospechosos50. Por todo ello, se recomienda la vacunación de los trabajadores sanitarios que carezcan de inmunidad específica48,50-53. Estas personas deberían tener acreditada la vacunación con dos dosis31. Su inmunoprotección, aparte de los evidentes beneficios a nivel individual, es imprescindible para evitar que, tras el contacto con una persona enferma, surjan nuevas cadenas de casos secundarios en el ámbito asistencial.

 

Rubeóla

En la III ESVCM la prevalencia de anticuerpos frente a rubéola superó el 95% en todos los grupos de edad (tabla 2)8. Estos resultados situaban a nuestra región como una zona de bajo riesgo para rubéola54. A partir de los 6 años la prevalencia fue más elevada en el sexo femenino. Esta diferencia resultó significativa en el grupo de 16-20 años (en la actualidad 26-30 años: 98,7% en mujeres versus 93,1% en varones)8. La mayor seroprevalencia en mujeres, descrita también en otras encuestas de serovigilancia llevadas a cabo en nuestro país12,55, es consecuencia de las campañas de inmunización selectiva de niñas adolescentes realizadas a finales de los años setenta del pasado siglo. Estas campañas tenían como finalidad reducir el riesgo de SRC. Algunos datos específicos en mujeres en edad fértil aportan cifras de prevalencia aún más elevadas próximas al 99%5,56. Sin embargó, la seroprevalencia resulta más baja en las poblaciones de origen inmigrante57.

 

 

El grado de protección frente a rubéola varía entre diferentes países dependiendo del tipo de vacunación (generalizada o no) y nivel previo de circulación natural del virus58. En algunas naciones hasta hace poco tiempo se ha vacunado frente a sarampión pero no frente a rubéola59. En Latinoamérica la susceptibilidad a rubéola entre adultos en la década de los 90 era elevada60. En Europa, los países del Este y las Repúblicas ex-Soviéticas acumulan la mayoría de los casos61. Se han publicado datos de prevalencia que oscilan entre el 68,5% en Nigeria62 y el 97,7% en Irlanda63, pasando por cifras intermedias como el 76% en Sri Lanka64; el 77,5% en la Federación Rusa65 y el 89% de Brasil66.

En los últimos años en la Comunidad de Madrid se ha producido un brusco cambio demográfico (el porcentaje de extranjeros empadronados ha pasado de un 2,6% en 1999 a un 15,4% en 2007)39. El continente Americano (América del Sur y Central) es el principal lugar de origen de estas personas39. Como resultado de este importante flujo inmigratorio puede propiciarse que, por un efecto de "dilución poblacional", se registre un incremento de la susceptibilidad general frente a la rubéola. Estos cambios pueden favorecer la aparición de brotes con características comunes.

Entre febrero y marzo de 2003 se produjo un brote de rubéola en Madrid, con 19 casos en mujeres de origen latinoamericano en edad fértil67 (14 casos confirmados por laboratorio)68. En el primer semestre de 2005 tuvo lugar el mayor brote de rubéola registrado en España en los últimos años (460 casos)69,70, que afectó especialmente a población de 15 a 39 años (88,4%). La mayoría de los pacientes (56,2%) eran inmigrantes de ambos sexos (procedentes principalmente de América Central y del Sur) y varones adultos españoles (81,5% de los casos en población autóctona) (figura 2). Este brote alcanzó una incidencia de 8,04 casos por 100.000 habitantes (16,8 veces superior a la incidencia anual media entre 1998 y 2004)69. A finales de ese mismo año se detectó en Cataluña otro brote, aunque de menores dimensiones (8 casos), entre personas originarias de Brasil71. Un riesgo de estos brotes es que pueden preceder a la aparición de agregaciones de casos de SRC meses después72-73. En el último cuatrimestre de 2005 se registraron en la Comunidad de Madrid 3 casos de SRC (algo que no ocurría desde el año 2000)74. En la Comunidad de Madrid la tendencia creciente de casos de rubéola entre inmigrantes es continua desde 2001 hasta la actualidad75. En conjunto han predominado los casos entre varones y menos del 10% se ha dado en menores de 15 meses75. En resumen, se puede considerar que los grupos más vulnerables a la rubéola están constituidos por personas inmigrantes (Latinoamérica) y varones jóvenes74-76. Como en el caso de sarampión, es preciso que los profesionales sanitarios estén adecuadamente protegidos. Los casos de rubéola en menores de 15 meses parecen ser menos frecuentes que los de sarampión.

 

 

Parotiditis

En la III ESVCM la prevalencia de anticuerpos frente a parotiditis no alcanzó el 90% en ningún grupo de edad (tabla 3). La cifra más baja se observó en el grupo de 2-5 años. En comparación con el sarampión y la rubéola, otros estudios también han detectado una menor seroprevalencia a parotiditis12,55, especialmente en niños pequeños12,77. Esta baja prevalencia en niños se atribuyó al empleo de la cepa vacunal Rubini (administrada en Madrid entre noviembre de 1996 y mayo de 1999).

 

 

En España el número de casos de parotiditis es muy superior al de sarampión y rubéola. En los últimos años se han detectado picos de mayor incidencia en 2000 y en 2006-200770,78. En la Comunidad de Madrid también se ha observado la aparición de ondas epidémicas en los periodos 2000-2001 y 2006-200775. La reemergencia de esta enfermedad se ha relacionado, en parte, con el uso de la vacuna Rubini78,79 durante la década de los años noventa. En nuestro país se han administrado diferentes cepas vacunales de parotiditis. En 1992 se retiró la cepa Urabe por sus mayores efectos secundarios. A partir de entonces se utilizaron las cepas Rubini y Jeryl Lynn. Entre las ventajas de la cepa Rubini se postuló que evitaba la sensibilización a proteínas aviarias80. Esta cepa se considera menos inmunógena81 y menos eficaz82 que otras como Jeryl Lynn. Ésta proporciona niveles significativamente más elevados de anticuerpos83 y a partir de 1999 se empleó sistemáticamente en la Comunidad de Madrid. Sin embargo, tampoco parece garantizar una total protección84,85. La eficacia estimada de esta cepa en los ensayos clínicos controlados pre-comercialización era del 95%, mientras que en los estudios de efectividad post-licencia osciló entre 62%-85%86,87. Durante 2005 y 2006 el 77% de los casos de parotiditis en España ocurrieron en mayores de 15 años, y el 46% entre 15 y 24 años (correspondientes a cohortes no vacunadas, vacunadas con una sola dosis o vacunadas con la cepa Rubini)78. La figura 3 muestra la incidencia de parotiditis por grupos de edad (casos por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid durante los años 2000-01 y 2006-07. Durante el periodo 2006-2007 una importante proporción de los casos presentaron antecedentes de vacunación (67,8% [42,8% con dos dosis])75. El mayor número de casos (52,5%) se dio en las cohortes de nacidos entre 1996-1999 (22,6%; 8-11 años en 2007) y 1980-1988 (29,9%; 19-24 años en 2007). Según el calendario vacunal del momento, estas personas habrían recibido al menos una dosis de Jeryl Lynn75.

 

 

Para explicar el incremento de parotiditis se han postulado factores tales como la posibilidad de aparición de casos subclínicos que facilitan la transmisión de la infección y la pérdida de inmunidad a lo largo del tiempo88. Entre los casos registrados en la Comunidad de Madrid durante el periodo 2006-2007 se ha observado un incremento de la incidencia en función del tiempo transcurrido desde la administración de la segunda dosis75. De forma similar a lo que ocurre con rubéola y sarampión, los casos y brotes de parotiditis son cada vez más frecuentes en adultos jóvenes75,89,90. Este cambio de tendencia en la edad también se ha observado en otros países88,91-93. Sin embargo la inmigración no parece constituir un factor especialmente predisponente, al contrario de lo que sucede con la rubéola75. A diferencia de otras enfermedades víricas, la inmunidad frente al virus de parotiditis puede no ser completa y son posibles las reinfecciones94. Se ha comprobado que los anticuerpos neutralizantes frente a una determinada cepa no necesariamente protegen frente a genotipos heterólogos95. Entre 1996 y 2007 circularon en España 6 genotipos distintos. El genotipo H1, que fue el predominante durante la onda epidémica de 2000-2001, ha sido reemplazado en 2006-2007 por el G1. No obstante, para aclarar la posible variabilidad de la eficacia vacunal en función del genotipo mayoritario en un determinado momento y lugar se requiere la realización de estudios específicos.

Se considera que el diagnóstico de laboratorio es necesario aún en el contexto de un brote de parotiditis. Sin embargo, se estima que sólo el 10% de los casos sospechosos llegan a confirmarse96. Los antecedentes de vacunación representan un problema para el diagnóstico serológico convencional de parotiditis (detección de IgM específica). Una elevada proporción de los casos en individuos previamente vacunados muestran resultados negativos de IgM junto con títulos muy elevados de IgG97,98. Este patrón serológico, con títulos elevados de IgG de alta avidez es característico de una respuesta inmune secundaria y sugiere un fallo vacunal secundario100. Dado que la detección de IgM puede infraestimar la incidencia real de parotiditis, es necesario recurrir a otras alternativas como son la amplificación de ARN vírico por RT-PCR o la titulación de IgG específica78. En la Comunidad de Madrid se ha introducido una nueva categoría de clasificación de caso75 basada en puntos de corte de IgG respecto a la población general97,98. Según esta estrategia, que sólo es aplicable en situaciones epidémicas o brotes, un 33,6% de los casos sospechosos de parotiditis en el período 2006-2007 fueron confirmados, mientras que un 19,4% se consideraron probables75.

El mantenimiento de una circulación estable del virus, la elevada incidencia de la enfermedad, los cambios en la edad de presentación, la aparición de un elevado número de casos en personas vacunadas y las dificultades de confirmación diagnóstica, hacen que la parotiditis continúe siendo un problema en nuestro medio.

 

Conclusiones

Estas tres enfermedades, aunque muestran características epidemiológicas comunes (ya no se pueden seguir considerando exclusivamente enfermedades propias de la infancia), presentan a su vez rasgos distintivos de cada una de ellas.

La cobertura vacunal con VTV en nuestro medio es muy alta. En los casos del sarampión y la rubéola esta excelente cobertura se asocia con una elevada seroprevalencia y con la interrupción de la circulación autóctona de estos virus. No obstante continúa el riesgo de brotes epidémicos a partir de casos importados. Estos casos pueden proceder de países con alta endemia, pero también pueden importarse desde naciones desarrolladas con brotes puntualmente activos. Los grupos de mayor riesgo en brotes de sarampión incluyen, junto a los niños menores de 15 meses (todavía no vacunados), a personas adultas jóvenes. En estos brotes existe la posibilidad de transmisión nosocomial a partir de trabajadores sanitarios desprotegidos. En el caso de la rubéola los adultos jóvenes (en especial varones e inmigrantes de ambos sexos) también constituyen un sector poblacional de riesgo.

En lo referente a la parotiditis, la menor eficacia de la vacuna hace que la seroprevalencia resulte subóptima, que la circulación del virus continúe y que la incidencia de esta infección sea muy superior a la del sarampión o la rubéola. En esta enfermedad la presencia de anticuerpos específicos no implica una absoluta inmunoprotección. Además estos anticuerpos pueden interferir en la confirmación serológica de algunos casos, dando lugar a problemas de infradiagnóstico.

 

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Dirección para correspondencia:
Juan Carlos Sanz.
Laboratorio Regional de Salud Pública.
Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
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