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Revista Española de Salud Pública

versión impresa ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.86 no.2 Madrid mar./abr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1135-57272012000200007 

ORIGINAL

 

Prevención indicada del consumo problemático de drogas en adolescentes de Barcelona

Indicated Prevention of Problematic Drug Consumption in Adolescents of Barcelona, Spain

 

 

Anna M. Guitart (1,2), Montse Bartroli (1,2), Joan R. Villalbí (1,2,3), Elvira Guilañá (4), Yolanda Castellano (1,2), Albert Espelt (1,2,3,5) y M. Teresa Brugal (1,2,3)

(1) Agència de Salut Pública de Barcelona.
(2) Institut d'Investigació Biomèdica Sant Pau, Barcelona.
(3) CIBER de Epidemiología y Salud Pública.
(4) Institut Genus, Barcelona.
(5) Departament de Psicobiologia i Metodologia en Ciencies de la Salut, Universitat Autonoma de Barcelona.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Fundamentos: El Servicio de Orientación sobre Drogas (SOD) de Barcelona ofrece un programa de Información y Orientación (PIO) para adolescentes y un Programa de Medidas Alternativas (PMA) a menores sancionados por consumo/tenencia de drogas en la vía pública. El objetivo de este trabajo es describirlos y comparar los perfiles de los usuarios en cada uno de ellos.
Métodos: Estudio transversal descriptivo de 1.010 personas atendidas en ambos programas durante el período 2008-2010, con cribado de patología psiquiátrica y adicción e intervención breve extendida en consumidores sin indicios de patología. Se compararon los perfiles de los usuarios y se calcularon las tasas de uso del PMA por edad.
Resultados: El cannabis motivó el 89,9% de entradas en el Servicio. Entre los usuarios del PIO el consumo de alto riesgo de cannabis fue del 13,1% y el consumo de riesgo de alcohol del 11,3%. Entre los usuarios del PMA los consumos fueron del 8,9 y 4% respectivamente. El 38% de los usuarios del PIO y el 6% de los del PMA se derivaron a atención especializada por presentar criterios de abuso o dependencia a alguna sustancia psicoactiva u otro trastorno psiquiátrico.
Conclusiones: Los adolescentes atendidos en PMA hacen un consumo de cannabis (y en muchos casos de alcohol) de riesgo bajo o moderado comparados con los del PIO. Además del valor de la intervención preventiva indicada, los programas facilitan la detección precoz de consumos problemáticos o trastornos mentales incipientes y su derivación.

Palabras clave: Desarrollo de programa. Prevención. Cannabis. Alcohol. Evaluación de programa. Adolescente.


ABSTRACT

Background: The Drugs Advice Service (SOD in its Catalan acronym) in Barcelona (Catalonia, Spain) provides an Information and Guidance Program (IGP) for teenagers, and an Alternative Measures Program (AMP) targeting minors fined for consumption / possession of illegal drugs in public spaces. This study describes these programs and compares the profiles of their users.
Methods: Cross-sectional descriptive study of 1,010 people discharged from the two SOD programs in 2008-10 after screening for psychiatric disorders and addiction and an extended brief intervention for subjects without pathology. The profiles of the users were compared, and age-specific rates of AMP use were calculated.
Results: Cannabis causes 89.9% of entries in the SOD. The proportion of IGP users with high risk criteria for cannabis is 13.3% and with risk for alcohol 11.3%, while in AMP it is 8.9%, and 4%. Criteria for substance dependence or abuse or another psychiatric disorder caused referral of 6% of AMP users and 38% of IGP users.
Conclusions: Adolescents in the AMP had a pattern of cannabis use (and often of alcohol) of low or moderate risk, compared to IGP. Beyond the value of the indicated prevention intervention, the programmes facilitate the early detection and referral of problematic substance use and mental disorders in early stages.

Key words: Program development. Prevention. Cannabis. Alcohol. Program evaluation. Adolescent.


 

Introducción

La adolescencia es un período clave en el desarrollo de la persona, en la que suele tener lugar la experimentación con diversos comportamientos de riesgo, incluyendo el consumo de sustancias adictivas como el tabaco, el alcohol o el cannabis1. Al inicio enseñanza secundaria obligatoria (ESO) (en España a los 12 años de edad) la proporción de consumidores de cannabis es relativamente baja, pero asciende notablemente con los años: al final de la ESO el 60% de estudiantes dice haber probado el cannabis y la proporción que dice haberlo consumido en el último mes supera el 20% según las encuestas realizadas en Barcelona2. Las encuestas ESTUDES sobre muestras de adolescentes de toda España3,4 ofrecen datos que confirman este patrón, y además sugieren que desde 1994 hasta 2004 se produjo un incremento en el consumo adolescente , aunque posteriormente se aprecia un ligero descenso. Por otra parte, es habitual el policonsumo, especialmente de cannabis y alcohol.

La invocación a la prevención es habitual, pero ante conductas complejas como el consumo de sustancias con potencial adictivo no todo sirve. En el campo de la prevención del consumo de sustancias adictivas es habitual recurrir al esquema conceptual de tres niveles de prevención: universal, selectiva e indicada5. Además, se otorga cada vez más importancia a la prevención ambiental, que modifica el entorno haciendo menos probable el consumo6. Más allá de los programas de prevención universal, los programas de prevención indicada se enfocan a las personas que presentan indicios de problemas asociados al consumo de sustancias sin haber desarrollado criterios de dependencia, siendo su finalidad disminuir el consumo de riesgo, reducir la frecuencia de uso y evitar la progresión hacia la dependencia7. Entre dichos programas, destacan los que se basan en intervenciones breves, en sus diferentes modalidades, y los que comportan intervenciones sobre la familia8,9. Las intervenciones breves han demostrado su efectividad y eficacia en diversos estudios, especialmente para reducir el consumo de alcohol de riesgo10,11. La aceptación de este tipo de intervenciones en adolescentes y jóvenes en riesgo ha permitido su adaptación en diversos contextos, como las salas de urgencias12,13, atención primaria sanitaria14, justicia juvenil15 o en entornos escolares16.

Con una perspectiva orientada a la prevención indicada, los servicios de salud pública de la ciudad de Barcelona pusieron en marcha en el año 2000 el Servicio de Orientación sobre Drogas (SOD) creado para abordar la problemática planteada por el consumo de alcohol y otras drogas de los adolescentes. Su objetivo fue responder a las demandas de información y orientación de los adolescentes y jóvenes y sus familias, habitualmente centradas en problemas de consumo de cannabis sin una dependencia establecida17. En la práctica, cabalgaba entre la prevención selectiva y la indicada, y el tratamiento precoz (con algún solapamiento con otros programas), hasta los 21 años de edad. Por ello se reformuló buscando que encajara mejor con los otros servicios existentes en la ciudad. El nuevo enfoque trabaja con un modelo de intervención breve extendida basada en estrategias motivacionales18, orientada a prevenir el consumo problemático de sustancias adictivas en adolescentes con experiencia de consumo19, complementando así con una oferta de prevención indicada los programas de prevención universal ofrecidos en la escuela3.

Buscando cómo contactar y atender mejor a adolescentes en riesgo en el momento apropiado, se inició una experiencia con los servicios de mediación de justicia juvenil y en 2008 se puso en marcha un convenio de colaboración con los cuerpos de seguridad (Mossos d'Esquadra y Guardia Urbana) que se diseñó fundamentándose en estudios previos que indicaban que el 61,5% de los consumidores habituales de cannabis se habían iniciado en grupo en la vía pública20 y que tanto el cambio ambiental para hacer menos fácil el consumo, como el control de la oferta son medidas preventivas probadas5,21. Este convenio dio lugar en el SOD al nuevo Programa de Medidas Alternativas (PMA), que facilita a los menores de edad denunciados por consumo o tenencia de sustancias psicoactivas ilegales en la vía pública la posibilidad, por una sola vez, de acceder a una atención psicoeducativa como medida alternativa a la sanción administrativa.

En la actualidad coexisten en el SOD dos programas basados en una intervención breve extendida. El nuevo Programa de Medidas Alternativas (PMA), al que se acumula el anterior Programa de Medidas Alternativas a las Judiciales (PMA-J) que acoge pocos casos, y el inicial Programa de Información y Orientación (PIO) para adolescentes, jóvenes y sus familias, que se mantiene con una mayor protocolización de sus actividades.

El objetivo de este estudio es describir los dos programas del SOD y comparar los perfiles de sus usuarios, así como conocer si el PMA permite captar mejor a consumidores que se encuentran en etapas previas al desarrollo de dependencia u otra patología psiquiátrica.

 

Sujetos y métodos

Descripción de los programas y las intervenciones. El equipo asistencial está formado por psicólogos clínicos con experiencia en atención a las drogodependencias. Ambos programas se basan en una intervención breve extendida en sujetos con consumo y sin indicios de patología. El objetivo de la intervención es la motivación para el cambio en relación al consumo de sustancias y la información y asesoramiento al adolescente y su familia, abriendo un espacio de reflexión sobre el consumo, su función y sus posibles efectos en los diferentes ámbitos de la vida. El número de sesiones es de 4 a 6, y se hace una primera visita de acogida en presencia de los padres o tutores legales, durante la que se realiza una entrevista clínico-epidemiológica con el cribado del consumo de riesgo de alcohol mediante el cuestionario Alcohol Use Disorders Identification Test reducido (AUDIT-C)22, el cribado de consumo de riesgo de cannabis con la escala Cannabis Abuse Screening Test (CAST)23 y el cribado de posibles psicopatologías con el cuestionario Problem oriented screening instrument for teenagers (POSIT)24 -en dos áreas funcionales: el estado de salud mental y las conductas agresivas y delincuentes-, haciendo especial hincapié en las conductas de riesgo y en la detección de psicosis incipiente. En el supuesto de que se detecte alguna patología se deriva al sujeto a los recursos asistenciales adecuados.

Las sesiones de seguimiento se realizan individualmente con el menor. Se sigue el modelo de estadíos del cambio de Prochaska y DiClemente25, orientando a partir de la reflexión personal cambios de estilos de vida y actitudes más favorables y saludables. La intervención clínica puede ampliarse en aquellos casos que sea necesaria por su urgencia, por situaciones de riesgo o por la derivación a otro recurso. La última sesión es de conclusión y de valoración del proceso. Los padres o tutores legales han de asistir al menos a la primera y/o última visita.

Sujetos y criterios de inclusión. Estudio transversal de las personas atendidas y dadas de alta en los programas del SOD a lo largo de 30 meses (n=1.010), de julio de 2008 a diciembre de 2010. Los criterios de inclusión para el subprograma de PMA fueron: haber sido denunciados por tenencia o consumo de drogas ilegales en el espacio público, tener de 14 a 17 años en el momento de la denuncia, residir en Barcelona ciudad y ser la primera vez que se acogían al programa (no se admitían reincidentes). En este período hubo también 9 casos derivados por los servicios de justicia juvenil al PMA-J que, por los escasos efectivos y su similitud conceptual, se trataron conjuntamente con los del PMA. Los adolescentes atendidos en el PIO podían acceder por iniciativa propia o de la familia, o por derivación desde otros recursos sanitarios, sociales y educativos. Los únicos criterios de inclusión en el PIO fueron ser menor de 22 años y residir en Barcelona. No se incluyó en este estudio la actividad de acogida y asistencia a familias que no culminara en atención presencial a un adolescente o joven.

Variables. Las variables estudiadas se extrajeron de la documentación del SOD. Además del tipo de programa, incluyeron variables sociodemográficas (sexo, edad, nacionalidad, estructura familiar, estudios y actividades extraescolares organizadas), variables clínicas (antecedentes de tratamiento psiquiátrico o psicológico y variables relacionadas con el consumo previo al programa (sustancia que suscita el contacto, consumo de otras sustancias, patrón de consumo de cannabis y de alcohol, consumo de cannabis de riesgo (CAST)23 y consumo de alcohol de riesgo (AUDIT-C)22. Con el AUDIT-C, al aplicarse en población adolescente con mayor susceptibilidad, se opta por un valor superior o igual a 4 como valor de corte Finalmente se incluyeron variables que reflejaban el producto inmediato del programa a corto plazo, incluyendo la derivación a otros centros especializados en adicciones o salud mental por presentar indicios de patología y la valoración del cumplimiento efectivo del programa.

Análisis estadístico. Para el estudio se analizaron las variables comparando los perfiles de los usuarios de los dos programas (PIO y PMA) mediante la prueba χ2. Se calcularon las tasas de uso del PMA específicas por edad y sus IC 95%, utilizando como denominador la población de Barcelona del año 2010 para cada edad26. Para los análisis estadísticos se utilizó el paquete estadístico SPSS18.

 

Resultados

A lo largo de los 30 meses incluidos en eset estudio, el servicio atendió 1.010 casos (34 nuevos usuarios al mes), 907 (89,8%) casos en el PMA, de los que 9 procedieron del PMA-J y 103 (10,2%) del PIO. Los usuarios del PMA fueron básicamente menores (un 4% cumplieron 18 años en el periodo que fue de su derivación hasta el inicio el programa), mientras que en el PIO el 37,3% fueron mayores de 18 años. Las características de las personas atendidas en cada subprograma se presentan en la tabla 1. De los 1.010 usuarios del SOD, 858 (85%) fueron varones, 793 (78,5%) estaban cursando estudios y 935 (92,6%) tenían nacionalidad española 405 (40%) mencionaron haber recibido atención previa psicológica y/o psiquiátrica, y 160 (15%?) había tenido contacto con servicios sociales o equipos de protección a la infancia.

 

Comparando los participantes de los dos programas se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en diversas variables. La sustancia que motivó un mayor número de entradas al PMA fue el cannabis en 900 (99,2%) sujetos. Otras variables con diferencias estadísticamente respecto al PIO fueron pertenecer a una familia nuclear (formada por padre, madre e hijo/s) y realizar algún tipo de actividad reglada en el tiempo de ocio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre programas en lo que respecta al sexo, nacionalidad, atención psiquiátrica y/o psicológica previa, ni en intervención de los servicios sociales o de equipos de protección a la infancia.

El consumo de cannabis o de alcohol con criterios de riesgo fue más frecuente en el PIO. Se consideró consumo de cannabis de alto riesgo (CAST > 4) en 10 (13,1%) usuarios, y con el AUDIT-C se valoró que 8 (11,3%) tenían criterios de consumo de alcohol de riesgo. En el PMA fueron 71(8,9%) y 35 (4%) respectivamente. Por otra parte, la proporción de adolescentes con un consumo de cannabis de bajo o moderado riesgo (CAST=2-3) fue de 22,7% en el PMA y del 13,2% en el PIO.

La figura 1 presenta las sustancias que los participantes dijeron haber consumido en los 30 días anteriores al inicio del programa. Además del cannabis, destacó el alcohol como la sustancia más consumida con 523 sujetos, 54,3% en PMA y 46,4%) en PIO, así como la presencia del tabaco en 514 52,8% en PMA y 51,2% en PIO. El consumo de cocaína fue estadísticamente significativamente superior en el PIO, con un 8,3%frente al 1% en el PMA. En cuanto al consumo de otras drogas ilegales, había diferencias estadísticamente significativas, siendo superior el consumo en el PIO con un 5,8% y 1,1% en el PMA.

 

La distribución por edad de los usuarios del PMA se presenta en la tabla 2. Como puede verse, a lo largo de la adolescencia se incrementó la probabilidad de entrar en el programa, aunque a los 16-17 años pareció estabilizarse alrededor de 25 por mil adolescentes y año. La frecuencia de sujetos que acudieron al PMA fue de 17 adolescentes por mil personas de 14-17 años y año, y si se excluyeran los de 14 años esta tasa sería de 22,6 por mil. En la tabla 3 podemos observar los productos del SOD. El cribado facilitó que una proporción de personas fueran derivadas a un recurso especializado de salud mental o drogas, 39 (38%) entre los usuarios del PIO y 54 (6%) en el PMA (p<0,0001). Las derivaciones a un centro de atención a las drogodependencias con programa específico para adolescentes fueron 29 (28%) en los atendidos en el PIO y 18 (2%) en el PMA (p<0,0001). 10 (9,7%) sujetos del PIO y 36 (4%) del PMA (p>0,05) fueron derivados a un centro de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ). 935 adolescentes sin indicios de patología que entraron en el programa de intervención breve lo finalizaron, sin diferencias estadísticamente significativas entre PMA y PIO.

 

 

Discusión

La puesta en marcha del PMA ha activado un circuito que comporta un flujo importante de menores al SOD, convirtiéndolo en la principal puerta de entrada al servicio. En general, los adolescentes atendidos en este programa hacen un consumo de cannabis (y en muchos casos de alcohol) de bajo o moderado riesgo, y finalizan la intervención propuesta. Son pocos los menores en el PMA que precisan de atención especializada por presentar criterios de abuso o dependencia a alguna sustancia psicoactiva u otro trastorno psiquiátrico. Contrariamente, muchos de los usuarios del PIO acuden con problemas asociados al consumo, tanto de cannabis como de alcohol, más asentados y que inciden de una manera importante en sus vidas: la proporción que precisa ser derivada a un recurso especializado de salud mental o adicciones es de más de un tercio en este grupo, en el que por los criterios de entrada al programa, la edad media es más alta.

Además del valor de la intervención preventiva indicada sobre adolescentes cuyo consumo les ha llevado a entrar en una vía de sanción administrativa, el SOD facilita la detección precoz de consumos problemáticos de sustancias o de un trastorno mental incipiente y su derivación adecuada. Una de sus principales fortalezas reside en la capacidad de cribar y derivar a servicios especializados a consumidores que de otro modo probablemente no hubieran llegado a ellos hasta etapas más tardías, facilitando el tratamiento adecuado.

Como es natural, si se compara el perfil de los usuarios del SOD con los datos poblacionales de la encuesta ESTUDES de ámbito estatal, la proporción de sujetos con antecedentes de haber consumido cannabis y tabaco es mayor, especialmente la relativa al consumo de cannabis, que es cuatro veces superior en usuarios del SOD que en la población estudiantil de 14-18 años3. En esta misma encuesta se indica la estrecha asociación que hay entre los consumidores de cannabis y el consumo de alcohol y tabaco. La escala CAST permite valorar el consumo problemático de cannabis, entendido como aquel que genera problemas en el propio consumidor o en su entorno (de salud física, psíquica, problemas sociales o conductas de riesgo que pueden poner en peligro la salud del usuario)21: Se observa que la prevalencia de consumidores de alto riesgo entre los usuarios del SOD es superior a la descrita en la población escolarizada de este grupo de edad en la ciudad en el estudio FRESC (5,3% en las chicas y 7,3% en los chicos de segundo de bachillerato o ciclos formativos de grado medio en 2008)2, y por supuesto muy superior al 2% del informe ESPAD de ámbito europeo27.

Los indicadores de frecuencia relativa de entrada en el PMA en relación a la población de la misma edad son relevantes. La probabilidad de entrar en el programa para la población de 14 a 17 años es del 17,4 por mil adolescentes de esta edad. Esto indica que la probabilidad de que un menor haya acudido al servicio durante su adolescencia para evitar sanciones por consumo de cannabis en la vía pública está próxima al 2%. Esta cifra refleja la elevada prevalencia del consumo en la vía pública, más si tenemos en cuenta que sólo alrededor del 50% de los jóvenes multados se acogen al PMA. Es sin duda la punta del iceberg, aunque como ya hemos dicho, según estudios previos, 6 de cada 10 jóvenes se inicia en el consumo en la vía publica18. Parece oportuno destacar el gran predominio de los varones y que la población con nacionalidad distinta a la española es algo menor que en la población de esta franja de edad en la ciudad (que es del 17,8% para la franja de 15-19 años26).

Al responder el PMA a la aplicación del protocolo de colaboración entre las policías autonómica y local y la Agència de Salut Pública de Barcelona, que combina esta intervención de prevención indicada con las acciones en la vía pública de los cuerpos policiales, creemos que tiene un importante componente de prevención que va más allá de los usuarios individuales del PMA. La actuación policial en los espacios públicos podría producir un cambio del entorno y generar mensajes sociales educativos en contra de la banalización del consumo. Está demostrado que en nuestro medio la vía pública es el espacio de inicio para la mayoría de adolescentes28.

Entre las limitaciones y puntos débiles de este estudio cabe mencionar la posible existencia de sesgo de mala clasificación si hubiera falta de veracidad en algunas respuestas. Sin embargo, distintos estudios han demostrado una elevada fiabilidad en la información autorreferida con respecto al consumo de drogas29. También es una limitación no poder conocer las características de los adolescentes que no se acogen al programa PMA tras ser sancionados, por motivos éticos y de confidencialidad: la comparación con las características de los que sí siguen el programa sería de interés. Finalmente, la baja presencia de usuarias nos impide profundizar en el análisis por sexo.

Hemos utilizado el cuestionario AUDIT-C como instrumento de cribado, aunque su validación se realizó con población adulta. En España se utilizan habitualmente como puntos de corte de consumo de riesgo valores de 5 o más para varones y de 4 o más para mujeres, valores validados para la población adulta22. En el Manual del AUDIT se explicita que los puntos de corte utilizados han de tener en cuenta el contexto30, por lo que al ser los adolescentes una población especialmente vulnerable31, optamos por utilizar con ellos el valor de corte definido para mujeres, opción sugerida también por una de las expertas en el instrumento que realizó estudios sobre su validez en medios clínicos en España (Rodríguez-Martos A, comunicación personal)32. Pensamos que sería deseable estudiar mejor las propiedades del AUDIT en esta franja de edad.

La tendencia a la evaluación de las intervenciones es creciente en promoción de la salud33. El valor de una intervención breve extendida como la utilizada en estos programas se ha demostrado en distintos trabajos8,34,35, con efectos mantenidos incluso a medio plazo36. Sin embargo, también hay algún estudio que proyecta dudas sobre su efectividad37, y además se ha usado sobre todo para abordar problemas relacionados con el alcohol. Por ello, aunque ya se ha invocado la necesidad de ofrecer intervenciones de esta naturaleza, hay que documentar su eficacia y efectividad durante su incipiente implantación en nuestro medio antes de proceder a su generalización en un contexto de escasos recursos7.

 

Agradecimientos

Este trabajo no hubiera sido posible sin la dedicación de los profesionales del Servicio de Orientación sobre Drogas, ni sin la labor de campo de los profesionales del Cuerpo de Mossos d'Esquadra y de la Guardia Urbana de Barcelona y su colaboración en el Programa de Medidas Alternativas para menores sancionados por consumo y/o tenencia de drogas ilegales en la vía pública.

 

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Dirección para correspondencia:
Joan R. Villalbí
Agència de Salut Pública de Barcelona
Pl Lesseps 1
08023 Barcelona
jrvillal@aspb.cat