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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.12 n.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000200013 

ARTIGO ARTICLE

 

A modalidade de assistência Centro-Dia Geriátrico: efeitos funcionais em seis meses de acompanhamento multiprofissional

 

The Geriatric Day-Care assistance mode: functional effects in a six month multidisciplinary health care program

 

 

Sandra Elizabeth Franciulli; Natalia Aquaroni Ricci; Naira Dutra Lemos; Renata Cereda Cordeiro; Juliana Maria Gazzola

Departamento de Medicina, Disciplina de Geriatria e Gerontologia, UNIFESP-EPM. Rua Prof. Francisco de Castro 105, Vila Clementino. 04020-050 São Paulo SP. natalia_ricci@hotmail.com

 

 


RESUMO

O objetivo deste artigo é descrever os efeitos da assistência multiprofissional na capacidade funcional de idosos atendidos em Centro-Dia Geriátrico após seis meses de acompanhamento. O método usado foi o estudo clínico observacional de seguimento. Catorze pacientes com idade superior a 80 anos foram avaliados na admissão ao serviço e após seis meses de acompanhamento, segundo os seguintes instrumentos: atividades diárias pelo Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire; estado cognitivo por meio do Mini-Mental State Exam, equilíbrio funcional pela Berg Balance Scale e mobilidade pelo Timed Up and Go Test. Foi realizada análise descritiva simples e, para comparação entre os dois momentos de avaliação, os testes Wilcoxon e T-pareado, a=0,05. Observou-se diferença significativa entre a avaliação e a reavaliação com melhora no decorrer do tempo para a capacidade funcional global (p=0,019) e equilíbrio funcional pelas tarefas de transferências posturais (p=0,041). As demais variáveis mostraram manutenção de seus valores no seguimento. Conclusão: a assistência multiprofissional em Centro-Dia potencializou melhora ou manutenção da capacidade funcional dos participantes, revelando ser uma alternativa promissora de modalidade de serviço para a saúde do idoso.

Palavras-chave: Saúde do idoso, Idoso débil, Assistência integral à saúde, Pesquisa sobre serviços de saúde


ABSTRACT

The objective is to describe the functional capacity of elderly patients who took part in a six-month follow-up program at a geriatric day care center. The methods used were a six-month observation clinical study. The following tools were used to assess fourteen elderly patients over 80 years old at admission at the day care and for six months thereafter: Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (daily life activities), Mini-Mental State Exam (cognition), Berg Balance Scale (functional balance evaluation) and Timed Up and Go Test (mobility). Data were analyzed using descriptive statistics and Wilcoxon and paired-samples T tests to verify statistical differences over time, a=0.05. The results showed significant differences between assessment and reassessment of the global functional capacity scores (p=0.019) and postural transfer balance-related ability (p=0.041), showing improvement over time. After follow-up, scores related to the other variables remained unchanged. Conclusion: multidisciplinary health care at the geriatric day care center reinforced improvements or maintenance of the participants functional capacities, proving to be a promising alternative health care mode for the elderly.

Key words: Aging health, Frail elderly, Comprehensive health care, Health services research


 

 

Introdução

A presença de doenças crônicas, potencializadas pela perda da função de órgãos e sistemas biológicos, pode gerar limitações funcionais que levam à incapacidade, tornando muitas vezes o idoso dependente para a realização das suas atividades. Além das doenças crônicas, as limitações físicas, o declínio cognitivo, a perda sensorial, os sintomas depressivos, as quedas e o isolamento social, todos relacionados com a idade, são fatores de risco para o prejuízo da capacidade funcional1. A definição operacional de capacidade funcional diz respeito justamente ao grau de preservação da capacidade de realizar atividades básicas de vida diária ou de autocuidado (ABVD) e ao grau de capacidade para desempenhar atividades instrumentais de vida diária (AIVD) apresentados pelo indivíduo2.

Nesse sentido, a capacidade funcional, especialmente na sua dimensão motora, é um dos importantes marcadores de um envelhecimento bem sucedido e da qualidade de vida dos idosos. A perda dessa capacidade está associada à predição de fragilidade, dependência, institucionalização, a risco aumentado de quedas e de morte e a problemas de mobilidade, trazendo complicações ao longo do tempo e gerando cuidados de longa permanência e de alto custo3.

Em estudo realizado no município de São Paulo, foi observado que características socioeconômicas e demográficas relativas à saúde como ser do sexo feminino, ter baixo nível de escolaridade, ser aposentado e/ou dona de casa, ter percepção ruim da sua saúde, se associaram à dependência moderada/grave, sugerindo uma complexa rede causal do declínio da capacidade funcional4. A capacidade funcional surge, portanto, como um novo indicador de saúde, particularmente relevante para o idoso. Saúde, dentro dessa nova perspectiva, passa a ser resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica. Qualquer uma dessas dimensões, se comprometida, pode afetar a capacidade funcional global de um idoso5.

É nesse sentido que ações preventivas e de reabilitação são imprescindíveis para atender as demandas dos idosos, tornando necessário o surgimento de programas assistenciais que tenham por objetivo proporcionar uma maior integração social e otimização da capacidade funcional, resultando na melhoria da qualidade de vida destes indivíduos. Com o aumento da demanda dos serviços prestados a esta população e o fato das necessidades de saúde dos idosos requererem atenção especializada, diversos programas de assistência foram criados com o objetivo de proporcionar um envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo pelo maior tempo possível.

A Política Nacional do Idoso classifica os serviços de atenção à saúde do idoso em serviços de proteção social e serviços de inclusão social. Dentre os serviços de proteção social, inclui-se a modalidade Centro-Dia Geriátrico que oferece atendimento multiprofissional aos idosos, desenvolvendo promoção e proteção de saúde, assim como incentivando a socialização de seus freqüentadores. O Centro-Dia Geriátrico é destinado à permanência diurna de idosos com dependência parcial nas atividades de vida diária e que necessitam de assistência multiprofissional6.

Experiências adquiridas em Singapura e Beer Sheva, em 1983 e 1987, confirmam a importância dos centros-dia como recurso máximo para controlar e evitar que idosos solitários e deprimidos se tornem dependentes na comunidade7.

Em razão da escassez de estudos sobre esta modalidade de prestação de serviços de saúde, faz-se necessário avaliar o impacto da assistência multiprofissional sobre a capacidade funcional de idosos atendidos em Centro-Dia Geriátrico. Isso porque a maior utilização destes recursos de cuidados de saúde pelas pessoas idosas e o uso mais apropriado dos recursos de reabilitação podem ter importantes implicações nos gastos com saúde8. Além disso, sua maior vantagem é oferecer um local único, capaz de proporcionar consultas com especialistas e intervenções para indivíduos com múltiplas necessidades, que teriam caso contrário que percorrer diversas modalidades de assistência à saúde para sanar suas demandas9.

O objetivo do presente estudo é descrever os efeitos de seis meses de assistência multiprofissional sobre a capacidade funcional de idosos atendidos em um Centro-Dia Geriátrico da região metropolitana de São Paulo.

 

Método

Trata-se de pesquisa de avaliação de um modelo de assistência à saúde do idoso por meio de um estudo clínico observacional em seguimento de seis meses.

O estudo foi realizado em um Centro-Dia Geriátrico ligado a uma universidade pública federal da região metropolitana de São Paulo. O objetivo do Centro-Dia é prestar assistência especializada em Gerontologia/Geriatria a idosos com limitação funcional e/ou social e necessidade de supervisão diária.

O programa de intervenção no Centro-Dia foi baseado nas necessidades individuais do paciente. Cada idoso recebia um planejamento assistencial que poderia variar quanto à freqüência semanal ao centro, estratégias terapêuticas e número semanal de terapias. A equipe era composta por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, odontogeriatra, auxiliar de enfermagem e cuidador.

Para compor a amostra da pesquisa, foram incluídos todos os pacientes que possuíam avaliação multiprofissional adequadamente registrada em prontuários. Foram excluídos os pacientes que se recusaram verbalmente; que haviam falecido no período entre a admissão e a seleção de potenciais sujeitos; aqueles que desistiram de participar da modalidade ou foram excluídos do serviço ao longo dos seis meses de acompanhamento.

Todos os sujeitos incluídos no estudo foram informados quanto aos objetivos e procedimentos a serem realizados, tendo sido obtidos consentimentos dos sujeitos ou dos responsáveis legais de forma livre. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição de Ensino Superior, conforme resolução 196/96 do CNS.

No momento da admissão do paciente no Centro-Dia, era realizada rotineiramente avaliação multidimensional e abrangente pela equipe multiprofissional, cujos dados ficaram armazenados nos prontuários para serem utilizados como fontes de informação indireta e retrospectiva no presente estudo. Esta avaliação de admissão constava de dados sociodemográficos, clínicos, funcionais, equilíbrio e mobilidade. Após seis meses de acompanhamento no serviço, os pacientes selecionados foram submetidos a uma reavaliação que incluiu a realização dos mesmos testes aplicados na admissão: capacidade funcional por meio da subescala funcional do Brazilian Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionaire (BOMFAQ), aspectos cognitivos por meio do Mini-Mental State Exam (MEEM), equilíbrio funcional por meio da Berg Balance Scale (BBS) e mobilidade por meio do Timed Up and Go Test (TUGT).

O instrumento BOMFAQ10 avalia a dificuldade referida na realização de quinze atividades cotidianas, das quais oito atividades são classificadas como ABVD (deitar/levantar da cama, comer, pentear cabelo, andar no plano, tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro em tempo e cortar unhas dos pés) e sete são consideradas AIVD (subir um lance de escada, medicar-se na hora, andar perto de casa, fazer compras, preparar refeições, sair de condução e fazer limpeza de casa). O relato de presença de dificuldade ou dependência em cada uma dessas atividades era registrado, independente do grau referido. O somatório de dificuldades compunha o valor dessa variável quantitativa discreta que passou a ser interpretada, dessa forma, como maior comprometimento quando maiores seus valores (0 a 15 dificuldades).

O MEEM é um instrumento de rastreio do estado cognitivo que inclui 30 questões, requer poucos minutos para ser realizado, sendo os maiores valores no escore do teste indicativos de melhor desempenho cognitivo, em escala de variação de 0 a 30 pontos 11.

Para o exame do equilíbrio funcional, utilizou-se a BBS12,13. A BBS consiste em 14 tarefas diferentes que desafiam funcionalmente o equilíbrio cujo desempenho é quantificado em escala de cinco níveis de dificuldade: zero (incapaz de realizar a tarefa) a quatro (realiza a tarefa independentemente). Os escores dos 14 itens são somados em um escore total que varia entre 0 a 56 pontos, sendo o maior escore relacionado a um melhor desempenho. Por se tratar de escala de tipo Likert, além da análise das 14 questões individualmente da BBS, as questões podem ser agrupadas em tarefas funcionais semelhantes ou dimensões da concepção funcional de equilíbrio assumidas para esse estudo: transferências (questões 1, 4 e 5), provas estacionárias (questões 2, 3, 6, e 7), alcance funcional (questão 8), componentes rotacionais (questões 9 a 11) e base de sustentação diminuída (questões 12 a 14)14,15.

Para avaliação da mobilidade, empregou-se o TUGT 16 , que mensura, em segundos, o tempo que o indivíduo leva para levantar-se de uma cadeira com apoio para os braços (aproximadamente 46 cm de altura), caminhar uma distância de três metros, retornar e sentar-se novamente na mesma cadeira. É considerado pelos autores como desempenho normal para adultos saudáveis um tempo até 10 segundos; entre 11 e 20 segundos considera-se normal para idosos frágeis ou com deficiência, os quais tendem a ser independentes na maioria das atividades de vida diária; no entanto, para durações acima dos 20 segundos considera-se necessária avaliação mais detalhada16, 17.

Inicialmente, foram realizadas análises descritivas simples dos dados sociodemográficos, clínicos e funcionais, envolvendo freqüências absolutas e relativas, bem como medidas de tendência central e dispersão. Para a análise comparativa dos resultados dos testes aplicados na avaliação e reavaliação, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, devido à ausência de distribuição normal ao teste de normalidade de Shapiro-Wilks, para todos os testes funcionais com exceção do MEEM que apresentou normalidade, esse último, analisado por meio do teste t pareado. O nível de significância para os testes estatísticos foi fixado em 5% (a = 0,05).

 

Resultados

A amostra foi constituída por catorze idosos, caracterizados por uma maioria feminina (71,4%), branca (92,9%), com média etária de 85,21 anos e desvio padrão (DP) de 4,30 anos, sendo a idade mínima 80 anos e a máxima 94 anos. A maioria não referia vida conjugal na ocasião (92,9% entre viúvos, divorciados, solteiros e outros). Em relação ao grau de escolaridade, 42,9% representou ensino fundamental incompleto, 28,6% ensino fundamental completo e 28,6% ensino médio incompleto.

No que diz respeito ao arranjo familiar, 57,1 % da amostra residia em domicílios multigeracionais, 21,4% com outros, 14,3% sozinhos e 7,1% com outros de sua geração.

O número médio de hipóteses diagnósticas era de 6,93 com DP de 3,91 doenças. As ocorrências de 4 a 6 hipóteses diagnósticas foram em seis pacientes (42,9%) e 7 e mais em sete pacientes (50,0%). As hipóteses diagnósticas estão representadas na Tabela 1.

 

 

O número médio de medicamentos foi de 5,36 com DP de 2,59 medicamentos. Nove pacientes (64,3%) utilizavam cinco ou mais medicamentos.

No diagnóstico nutricional, a média do IMC encontrada foi de 28,84 e DP de 6,20 Kg/m2. Eutrofia foi verificada em sete indivíduos (50,0%), desnutrição em três (21,4%), obesidade em quatro (28,6%).

As principais queixas referidas pelos idosos na avaliação foram dor (50,0%) e dificuldade de memória (35,7%). História de tabagismo foi referida por 28,6% dos idosos e 100,0% negaram história de etilismo.

Observou-se que 57,1% da amostra não utilizavam dispositivo de auxílio à marcha, 35,7% utilizavam e 7,1% eram cadeirantes. O relato de quedas no último ano ocorreu em 50,0% da amostra, sendo que 21,4% sofreram uma queda e 28,6%, duas e mais quedas recorrentes neste intervalo de tempo.

A Tabela 2 apresenta os valores das medianas e p-valor do BOMFAQ (capacidade funcional global, AFVD, AIVD), MMSE, TUGT e BBS.

 

 

Houve melhora significante na capacidade funcional global e nas AIVD. O TUGT mostrou tendência à significância estatística com a diminuição média de um segundo no tempo de desempenho da tarefa à reavaliação (p=0,064) para melhor desempenho da mobilidade. Apesar de não apresentarem diferenças significantes após os seis meses de intervenção, os valores do MEEM mantiveram-se estáveis. A mediana dos valores finais da BBS apresentou aumento, revelando que para ambos os testes os pacientes não apresentaram piora do desempenho.

Este aumento da mediana no escore total da BBS pode ter sido reflexo da melhora estatisticamente significante observada na dimensão 1 (transferências posturais). As demais dimensões da escala apresentaram manutenção, como pode ser visto pelas medianas com igual valor. A relação entre a avaliação e reavaliação nas dimensões da BBS está apresentada na Tabela 3.

 

 

Discussão

A composição da amostra por uma maioria feminina, com idade avançada, presença de múltiplas doenças e viuvez assemelham-se aos dados do estudo de Zank e Schacke18 com seis centros de cuidados diurnos na Alemanha.

A faixa etária igual ou superior a 80 anos da presente amostra difere da população de idosos residentes na comunidade estudada por Ramos et al.10, que apresentava uma idade média de 69 anos. É esperado que em serviços geriátricos a população seja caracterizada por idades mais avançadas. Sendo um Centro-Dia Geriátrico o serviço descrito nesse estudo, confirmaram-se as expectativas de encaminhamentos de pacientes com maiores condições mórbidas e de fragilidade funcional. Idosos encaminhados para avaliação multidimensional por outros profissionais da saúde são potencialmente mais frágeis e podem apresentar complicações decorrentes de doenças crônicas com o próprio avançar da idade19 .

Estudos populacionais realizados no país têm demonstrado que não menos que 85,0% dos idosos apresentam pelo menos uma doença crônica e cerca de 10,0% apresentam pelo menos cinco dessas enfermidades10. O número médio de hipóteses diagnósticas observadas neste estudo foi de aproximadamente sete doenças, sendo que 50,0% dos idosos apresentavam de 7 a 11 hipóteses diagnósticas. Em pesquisa nacional com população idosa, realizada por Costa et al.20, verificou-se que a hipertensão arterial foi a doença crônica mais freqüentemente relatada (43,9%). No presente estudo, a hipertensão arterial destacou-se como a segunda doença mais freqüente, correspondendo a 57,1% da amostra.

No estudo de Zank e Schacke18, a média de comorbidades em pacientes de centro de cuidados diurnos foi de 4,2 doenças, mostrando alta prevalência de depressão (25,0%) e demência (79,0%), achados estes semelhantes ao presente estudo. Esta maior prevalência de pacientes com problemas cognitivos, seja pela depressão ou demência, revela que o Centro-Dia Geriátrico é uma modalidade preferencialmente para promoção do aumento do bem-estar subjetivo de seus pacientes e para auxílio na diminuição da demanda de cuidados prestados pelos cuidadores informais18.

Foi elevada a ocorrência de depressão no presente estudo (mais de 70,0% dos pacientes). Estima-se que 15,0% dos idosos no Brasil apresentam sintomatologia depressiva, associada ou não a distúrbios psiquiátricos específicos21. Vários fatores têm sido identificados como predisponentes à depressão na fase tardia da vida; entre eles, inclui-se a fragilidade na saúde, notadamente por maior prevalência de doenças22 .

A depressão é considerada o principal distúrbio psiquiátrico potencialmente tratável em indivíduos idosos23. Apesar de a maioria dos pacientes apresentarem hipótese diagnóstica de depressão, este aspecto não foi estudado devido à falta de padronização da escala utilizada no serviço, o que limita interpretações acerca da evolução clínica.

A demência foi encontrada em 50,0% da amostra, fato já esperado, pois encontra-se dentre os principais diagnósticos que determina a procura dessa modalidade de assistência pelas famílias. A síndrome demencial constitui-se um dos mais fortes preditores de institucionalização, na medida em que é de difícil manejo pelos cuidadores, implicando a necessidade de cuidados específicos, progressivamente intensivos24. Apesar dos centros de cuidados diurnos serem uma alternativa de alívio à sobrecarga imposta aos cuidadores de pacientes com demência, este tipo de modalidade ainda não é o mais comumente procurado, pois, segundo o estudo de Gaugler et al.25, em seis meses de seguimento foram utilizados apenas 7,69 dias desses serviços. A reduzida procura por utilização desses recursos e a preferência por serviços domiciliares, cujas propostas são mais flexíveis às demandas do cuidador, especialmente nas fases iniciais da demência, dificultam conclusões acerca da eficácia dos centros-dia em retardar a institucionalização do idoso, embora possibilitem o descanso do cuidador e, por esse meio, possam provocar o retardo da institucionalização25.

Apesar da demência ter um caráter progressivo e ainda sem tratamento clínico para o retorno normal das funções cognitivas, é possível manejar as perdas treinando habilidades remanescentes26. Tal fato foi observado neste estudo por meio da reabilitação cognitiva, com a manutenção dos aspectos cognitivos verificados na aplicação do MEEM após seis meses, sugerindo benefícios, dificilmente verificados na literatura nesse domínio.

Em estudo de análise da evolução de 83 idosos, foi observada estabilidade no bem-estar subjetivo, sintomas da demência e saúde geral dos pacientes que receberam a intervenção multidisciplinar em Centro-Dia Geriátrico, enquanto o grupo controle apresentou declínio nas funções destes aspectos18.

Em relação às atividades básicas e instrumentais de vida diária, um estudo realizado na cidade de São Paulo mostrou que 50,0% dos idosos residentes em um grande centro urbano precisam de ajuda para realizar pelo menos uma ABVD ou AIVD5. Foi encontrada diferença estatisticamente significante (p=0,019) na diminuição do número de atividades de vida diária realizadas com dificuldade, por meio da aplicação do BOMFAQ, após seis meses de acompanhamento no serviço. Este dado indica os benefícios potenciais da modalidade Centro-Dia Geriátrico na melhora da capacidade funcional dos idosos.

O instrumento utilizado na avaliação do equilíbrio funcional e da mobilidade, BBS e TUGT respectivamente, foram desenvolvidos para indivíduos com 65 anos ou mais, com incapacidade específica17. Os idosos tiveram um desempenho melhor após seis meses no TUGT e na dimensão 1 (transferências posturais) da BBS. Este fato pode ser atribuído a uma maior atuação da equipe neste aspecto funcional, já que as tarefas incluídas nesta dimensão (de sentado para de pé e de pé para sentado) são realizadas com grande freqüência durante toda a permanência dos idosos no serviço, principalmente por meio do incentivo dado aos mesmos para freqüentar todas as atividades desenvolvidas no Centro-Dia, objetivando a socialização e integração.

No que se refere às quedas, 50% da amostra relatou ter sofrido ao menos uma queda no último ano, o que difere da literatura encontrada que mostra uma prevalência de quedas no último ano de 31% para a população da comunidade27 e 41,9% para a população de idosos atendidos em centro de reabilitação geriátrica15. Este fato pode indicar que a população atendida no serviço é mais frágil, provavelmente pelas complicações das doenças crônicas comuns em idosos que demandam a utilização desta modalidade de assistência. Isso também pode ser atribuído à faixa etária avançada da amostra, com idade mínima encontrada de 80 anos, já que estudos demonstram que quanto maior a idade, maior o risco de quedas28. O comprometimento cognitivo encontrado na maioria da amostra, com a presença de depressão e demência, também pode estar associado à presença de quedas. Ainda não estão claros quais aspectos cognitivos estão mais associados a quedas, porém sabe-se que o prejuízo das funções cognitivas ou as demências representam mais um fator de risco para as mesmas29.

O atendimento em Centro-Dia, modalidade assistencial bastante nova, carece ainda de estudos sistematizados na perspectiva clínico-assistencial, que devem incluir maior acompanhamento e controle das intervenções para verificar se os idosos que têm prognóstico limitado podem melhorar ou manter seu nível funcional. As limitações do presente estudo envolvem tamanho da amostra reduzido, controle das intervenções e necessidade de padronização das escalas utilizadas no serviço para avaliação dos idosos, já que a falta de seguimento de uma das escalas escolhidas no serviço impossibilitou a realização da comparação de dados referentes à avaliação da depressão, diagnóstico encontrado na maioria da amostra.

 

Conclusões

Os resultados deste estudo devem ser ressaltados levando em consideração a diferente freqüência e número de atendimentos no serviço, o que pode refletir diferentes graus de estimulação funcional e cognitiva prestados ao longo do tratamento em seis meses. A idade avançada, presença de comorbidades associadas, assim como a alta prevalência de portadores de demência e depressão podem limitar o prognóstico funcional. No entanto, mesmo com estes fatores limitantes, ao longo de seis meses de atuação terapêutica individualizada em equipe, foi possível observar no serviço a manutenção da capacidade cognitiva, equilíbrio e mobilidade, aspectos que possivelmente se associaram a efeitos sobre a capacidade funcional, significativamente aumentada entre os participantes do estudo. Deste modo, pode-se vislumbrar, mesmo que de modo preliminar, que a assistência multiprofissional mostrou um impacto positivo sobre a capacidade funcional de idosos atendidos em Centro-Dia, revelando ser uma modalidade de assistência promissora na melhora funcional do idoso.

 

Colaboradores

SE Franciulli participou das etapas do estudo que incluem a revisão da literatura, coleta dos dados e redação. NA Ricci participou da coleta dos dados, análise dos dados, redação e revisão final do artigo. ND Lemos realizou levantamento bibliográfico e redação do artigo. RC Cordeiro contribui no levantamento bibliográfico, revisão final do artigo e orientação do estudo. JM Gazzola realizou a orientação de todo o estudo, análise dos dados, redação e revisão final. Todos os autores aprovaram a versão a ser publicada.

 

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Artigo apresentado em 09/12/2006
Aprovado em 01/08/2006
Versão final apresentada em 16/08/2006