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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.12 n.4 Rio de Janeiro Jul./Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000400004 

DEBATEDORES DISCUSSANTS

 

Serviços hospitalares e mercado privado de planos de saúde: desafios e relacionamento

 

Hospital services and health plan private market: challenges and relationship

 

 

Luiz Fernando Figueiredo

Diretor Técnico e de Produtos em Saúde – Tempo Participações (Gama Saúde, Gama Odonto, Connectmed CRC e USS Serviços). figueiredo@crc.com.br

 

 

Os estudiosos em saúde coletiva passaram a enxergar e abordar o segmento suplementar de planos de saúde privados mais propriamente nos últimos dez anos, coincidentemente à criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Acredito que dois dos principais resultados já mensuráveis da criação da agência, ainda uma pré-púbere, foram o de estabelecimento de estratégias iniciais para o acúmulo de informações do setor e o estímulo aos pensadores em saúde coletiva em conhecer este mercado, até então virtualmente ignorado pela academia e pelo governo. Era notável nos primórdios da ANS a carência de informações e de profissionais conhecedores do mercado privado de planos e seguros de saúde.

Mesmo não sendo um dos focos principais do artigo, o texto de Ana e Gonzalo reforça esta evolução do saber que agora começa a ser construído sobre o segmento de operadoras privadas de saúde, caracterizando-o como um dos stakeholders do sistema assistencial brasileiro o qual deve ser integrado de maneira sinérgica para o alcance dos desafios e do que necessita ser feito dentro do contexto da assistência hospitalar no país (grifo nosso).

Nesta linha, como elemento gestor do mercado privado de planos de saúde, procurarei agregar ao artigo trazendo à discussão apenas algumas questões que considero mais relevantes. Dentro do prisma principal de desafios do setor hospitalar e do que necessita ser feito, procurarei aqui reforçar e acrescentar argumentos aos pontos que considero mais importantes sob o enfoque de operadoras de planos de saúde, curiosamente o primeiro e o último citados no parágrafo final do resumo do artigo, quais sejam, (i) a necessidade de se olhar em longo prazo e (ii) a incorporação do médico na solução dos problemas.

A necessidade de se olhar em longo prazo

O mercado privado de saúde suplementar contempla atualmente um pouco menos que um quarto da população brasileira, sendo o segundo maior mercado privado em volume populacional do mundo, superado apenas pelo norte-americano (e, muito provavelmente em poucos anos, pelo chinês). O volume financeiro movimentado no setor privado brasileiro de planos de saúde é hoje praticamente equivalente ao volume despendido pelo setor público.

Embora com crescimento estagnado há cerca de dez anos, o setor continua representativo e não resta mais qualquer dúvida sobre sua perenidade na realidade nacional. A questão que fica é quanto à retomada do crescimento deste mercado, discutindo-se se este voltará minimamente vegetativo, de equivalência à evolução do produto interno bruto ou ainda se sofrerá algum estímulo mediante desregulamentações e incentivos.

Quando o artigo aborda desafios ao setor hospitalar brasileiro, refere como primeiro passo obrigatório a identificação de imperiosas novas alternativas para o seu financiamento. Acredito que os autores saberão melhor comprovar a importância dos convênios médicos como receita complementar à do Sistema Único de Saúde (SUS) para parcela significativa da rede hospitalar nacional. Em muitas situações, o "convênio médico" acaba viabilizando a continuidade do atendimento ao SUS, permitindo a interpretação da fonte pública marginalmente cobrindo os custos variáveis do atendimento, sendo o investimento e os custos fixos notadamente financiados pelos parceiros privados. O texto tangencia esta discussão ao se referir à dupla porta de entrada dos hospitais universitários.

A partir da premissa acima, o principal estímulo ao debate que gostaria de questionar e trazer à rediscussão pelos autores é quanto à interpretação dos efeitos de uma retomada vigorosa do crescimento do mercado de planos de saúde, tanto para o SUS quanto especificamente para o segmento hospitalar privado.

Os defensores desta retomada, entre os quais me incluo, argumentam que o crescimento do setor privado de planos reduz, na mesma proporção deste crescimento, a necessária cobertura populacional do SUS, aumentando o financiamento per capita do modelo público. O efeito positivo ao setor hospitalar é inegável por representar remuneração mais compatível aos serviços prestados, conforme a lógica anteriormente descrita.

Os críticos aos planos de saúde privados, como bem refere o artigo, repousam seu principal argumento na renúncia fiscal permitida ao modelo privado. Entendo e defendo, sem mesmo entrar no mérito desta inegável renúncia semelhante a tantas outras de tantos outros setores da economia, que este efeito deletério ao caixa governamental não tem qualquer relação direta com o "sub-financiamento" do SUS.

Nesta linha, o principal entrave da nova legislação de planos de saúde ao crescimento do mercado repousa na obrigatória integralidade da atenção e cobertura, permitindo que a subsegmentação de novos planos se dê apenas entre ambulatorial e hospitalar. Esta nova realidade, além de encarecer os modelos assistenciais ofertados, é o determinante preponderante da estagnação e até involução do mercado privado de planos, além de culminar especialmente deletério ao segmento hospitalar mais regional ou periférico que procurava receita alternativa fixa com oferta de planos "caseiros" de saúde. Estes serviços, muitos filantrópicos, se viram de uma hora para outra obrigados a "contratar" e referenciar congêneres com maior complexidade para oferecer uma atenção complementar por força de lei e por vezes impagável a seus usuários contratantes de planos, inviabilizando em muitos casos, a meu ver, também esta possível receita alternativa.

O contra-argumento para uma liberalização desta subsegmentação, além de uma exigência filosófica de integralidade da atenção para um segmento movido pelo interesse financeiro, repousa na utilização do SUS por usuários de planos de saúde. Os "contra-contra-argumentos" baseiam-se na defesa da universalidade da assistência à saúde pela constituição e o indício de dupla contribuição ou financiamento pela classe média, efetivamente a contratante direta ou indireta dos planos privados.

A incorporação do médico na solução dos problemas

Desde os primórdios dos sistemas de saúde no Brasil, privado e/ou público, a lógica determinante do modelo de atenção e financiamento tem sido a lógica médico-científica. Embora muito se fale de uma nova e preponderante lógica tecnocrática dos financiadores destes sistemas, entendo que esta realidade ainda está distante de prevalecer na nossa realidade.

Constato cada vez mais, aguçando os autores do artigo, um grande determinante: "não há como reverter ou estabilizar o sufocante crescimento de custos assistenciais sem trazer a comunidade médica, pela suas representações, para um nível mínimo de conscientização e educação em saúde coletiva e em administração em saúde".

Necessário salientar os dois principais elementos desta obrigatória conscientização, que entendo ser relacionados: o fenômeno de medicalização com o uso imoderado de serviços e a desregrada incorporação de tecnologias na área de saúde, ambos abordados competentemente no artigo.

Questiono apenas se basta "regrar" a incorporação tecnológica, como a excelente iniciativa da Comissão de Incorporação de Tecnologias instituída pela Portaria nº 3323, sem que ocorra a efetiva contraparte catalisadora do conceito através de entidades de representação médica.

Quanto à falência citada como internacional do modelo fee-for-service, identifico que este é ainda mais latente no mercado privado de planos de saúde com a defesa da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Este modelo de referência de remuneração propõe valores pífios a um único, porém principal, procedimento de remuneração médica, a consulta, valorizando e preocupando-se em demasia com mais de 3.000 procedimentos invasivos cirúrgicos e de diagnose. Além de estimular o desperdício e o intervencionismo, o modelo de remuneração obriga a pesados e irracionais investimentos em tecnologia, mais voltados ao aspecto mercadológico do que à eficiência e resolutividade dos serviços hospitalares. Isto sem falar na "burocratização" do processo de faturamento e de contra-auditoria que encarece e tira o foco do processo de gestão do negócio hospital.

Reforço com diferente redação, por fim, a citada necessidade de sinergia dos diversos atores ou stakeholders do sistema assistencial, que aqui referendo como adequado destaque principal do documento, reafirmando que o sistema assistencial, seja público ou privado, de quem se espera o poder da cura, deve, através de todos os seus diferentes players, ambicionar muito menos o poder para efetivamente alcançar a cura.