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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.13 n.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232008000600035 

RESENHAS BOOK REVIEWS

 

Alessandra Gomes Mendes

Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz

 

Viana AL, Elias PE, Ibañez N, organizadores. Proteção social: dilemas e desafios. São Paulo: Hucitec; 2005. 234 p

Dividida em três partes, esta coletânea de artigos aborda alguns dos muitos desafios postos à proteção social na atualidade. A primeira parte do livro inicia-se passeando pelo atual estado da arte da discussão sobre proteção social, resgatando seus principais conceitos e apontando algumas das questões colocadas pelos novos tempos. Assim, inúmeros autores são visitados num debate teórico sobre o Estado de Bem-Estar Social e suas tendências recentes no primeiro artigo do livro, Proteção social: introduzindo o debate, de Vianna e Lecovitz. Este artigo traz como contribuições a recuperação das principais tendências do debate recente sobre o Welfare State, as quais têm se feito presentes nos discursos dos organismos internacionais e balizado o desenvolvimento de políticas de proteção social.

Segundo os autores, a crise que tem assolado o Estado de Bem-estar Social desde finais da década de 1970 não tem colocado em xeque a existência de formas institucionalizadas de proteção social. Ela tem, antes de tudo, provocado o debate sobre o modelo de política a ser adotado no equacionamento da questão social, o qual tem sido influenciado, basicamente, por três vertentes ideológicas: a liberal, propugnando a importância do mercado como principal instrumento de equacionamento da questão social, salientando a necessidade de empoderamento dos cidadãos para o consumo; a social democracia, na defesa da universalidade das políticas sociais; e ainda, a democracia cristã, preconizando uma política social ancorada num mix Estado, família e mercado. Essas tendências se manifestam nos discursos dos organismos internacionais, sob variados matizes. Se por um lado tem-se a defesa de políticas mais universais expressa pela tradição européia, por outro se identificam, por exemplo, as proposições do Banco Mundial, preconizando a adoção de políticas compensatórias e da Organização Mundial de Saúde, afirmando a impossibilidade de garantia de saúde de qualidade para todos. Existem, ainda, posições intermediárias, como a da CEPAL, da OIT e da OPAS.

A segunda parte do livro é composta por cinco artigos; o primeiro, Estagnação econômica, desemprego e exclusão social (de Cláudio Salm), aborda a polêmica entre crescimento econômico e enfrentamento da pobreza. No atual contexto em que as economias mais vulneráveis e endividadas mostram-se dependentes do sistema financeiro internacional e têm assumido cunho contracionista, coloca-se mais uma vez a questão: o crescimento econômico é por si só capaz de promover a redução da pobreza, como queria a tradição desenvolvimentista? É possível o enfrentamento da pobreza sem crescimento econômico? Podem as políticas sociais, independentemente do crescimento econômico, combater o desemprego e a pobreza?

O autor defende o crescimento do emprego e a recuperação do valor do salário mínimo como importantes estratégias para o enfrentamento da questão social na atualidade. Nesse sentido, sugere que são vitais tanto políticas ativas quanto passivas de emprego (promovendo a retirada de gente do mercado de trabalho), bem como a integração entre as políticas de emprego (formuladas nos anos sessenta e setenta, como complementares e não substitutos ao crescimento econômico) e a política econômica, de competência do Banco Central e do Ministério da Fazenda.

Recuperando a igualdade e a universalidade como nortes para a proteção social, o segundo artigo integrante é o de Maria Lúcia Werneck. Seguridade social e combate à pobreza: o papel dos benefícios não-contributivos destaca a limitada mas importante cobertura do sistema de seguridade social brasileiro. Segundo a autora, em que pese a limitada existência administrativa e financeira da seguridade brasileira, agravada pela diminuição de sua receita paralela ao aumento da demanda pelos seus serviços, a seguridade social tem sido importante via de acesso a benefícios por parcela significativa da população. A autora sugere que a seguridade social avançou ao instituir benefícios não-contributivos, os quais tendem a apresentar importantes impactos não só na vida de seus beneficiários, como também movimentam as economias locais.

Além da precária existência formal dos pontos de vista administrativo e financeiro, a seguridade social no Brasil vem priorizando, desde meados dos anos noventa, ações de curto prazo, pontuais e compensatórias

O terceiro artigo, sobre Proteção social e programas de transferência de renda: o bolsa família (Fonseca e Roquete) analisa o programa bolsa família no contexto dos programas de transferência de renda adotados na América Latina a partir da segunda metade dos anos noventa. A avaliação dos autores é de que tais programas não estão inscritos no campo dos direitos sociais e sim das estratégias de combate à pobreza, embora muitos deles funcionem como meio de acesso a direitos universais. São apontadas questões como a identificação do público-alvo, a definição do conceito de pobreza pelos programas, assim como as potencialidades de articulação com outras políticas públicas .

No campo dos programas de transferência de renda no Brasil, o bolsa família é considerado um avanço à medida que promoveu a descentralização pactuada entre os entes da federação; colocou a família em oposição à segmentação por grupos etários e estados naturais; estabeleceu o cadastro único como instrumento de planejamento, avaliação e monitoramento do programa.

Ainda no que diz respeito à focalização das políticas sociais, o quarto artigo de Viana e Fausto, Atenção básica e proteção social: universalismo x focalismo e espaço não-mercantil da assistência, apresenta a polêmica entre duas concepções de atenção básica em saúde: uma universalista, que a compreende como um conjunto de atividades de promoção, prevenção e recuperação da saúde estratégico para a reorganização dos serviços embasada na concepção da saúde para todos; a outra concepção entende atenção de baixo custo e baixa densidade tecnológica voltada para os pobres, com impacto reduzido e pacote mínimo de atividades até a concepção que a identifica. O texto aponta os reflexos desse debate na implementação da política de saúde no Brasil ao longo dos anos noventa, a qual reflete a aprovação da primeira proposta e implementação da segunda, ou seja, a adoção formal do conceito de atenção básica como estratégia de reorganização dos serviços rumo à universalidade e a efetivação de políticas focalistas, voltadas para as populações mais vulnerabilizadas.

Muito interessante, ainda nesta parte do livro, é o quinto artigo O Programa de Saúde da Família entre o público e o privado (Cohn, Nakamura e Cohn), que realiza uma análise etnográfica da relação entre as equipes de saúde e a comunidade, com destaque especial para os agentes comunitários de saúde, principais responsáveis por essas vinculação programa-comunidade, atuando como uma dobradiça entre o público/estatal e o privado.

A terceira parte do livro apresenta alguns estudos de caso voltados para a análise de aspectos específicos da política social de saúde. O primeiro desses artigos, A saúde em grandes centros (Viana e Silva) analisa indicadores socioeconômicos e de oferta de serviços de saúde nos grandes centros urbanos, trazendo dados interessantes à análise da política de saúde. Destacando a importância demográfica desses municípios (com população acima de 100.000 habitantes), os quais comportam metade da população brasileira, apesar de constituírem apenas 4% dos municípios, o artigo aponta que quanto maior o município, melhores são os indicadores socioeconômicos, mais forte o vínculo administrativo dos servidores com a administração pública municipal; maior a agilidade e a eficiência administrativa; maiores os gastos públicos com saúde, assim como maior é a oferta de unidades ambulatoriais públicas. O artigo apresenta, ainda, dados animadores em relação à participação social, em que é apontado o elevado grau de implantação dos conselhos municipais de saúde e de reuniões dos mesmos.

Privilegiando a análise de dados quantitativos e abrangentes, o texto se abstém de realizar uma análise mais aprofundada dos fatores subjacentes aos indicadores alcançados, bem como exclui a análise de possíveis vieses na obtenção desses dados.

O segundo estudo de caso apresentado pelo livro é Proteção social e instituições filantrópicas: panorama atual do estado de São Paulo (Ibañez e Carrasco). O artigo avalia a rede de instituições filantrópicas de saúde em São Paulo, identificando sua importância no atendimento à população, bem como sua relação com o SUS e a rede privada. Reproduzindo a tendência do texto anterior, o artigo não aprofunda muito a análise de dados gerais e se furta a fazer uma discussão da dimensão política da questão, capaz de relacionar, por exemplo, o papel desempenhado por estas instituições e a necessidade de ampliação da rede assistencial do Sistema Único de Saúde.

O terceiro texto que compõe esta parte do livro, e talvez o mais interessante, é O PSF e a dinâmica urbana das grandes cidades (Bosquat, Cohn e Elias), que aponta a relevância da implantação do PSF nas grandes cidades, face à desproporção entre o número de municípios que participam do programa e a população cadastrada, gerada pela sua priorização de municípios de pequeno porte. Apresenta particularidades do setor saúde nas grandes cidades, entre as quais é apontada a tensão entre a lógica de adscrição da clientela e a dinâmica urbana marcada por fluxos populacionais. É destacado, ainda, o potencial do programa de saúde da família no enfrentamento da exclusão socioespacial urbana.

O quarto artigo, Trabalho médico em novas instituições de saúde: modalidades de gestão do corpo clínico nas OSS de São Paulo (Bittar e Ibañez) analisa a experiência das Organizações Sociais de Saúde (OSS) de São Paulo, criadas para gerenciar a terceirização de serviços dos hospitais públicos, vistas pelos autores como alternativa de gestão dos serviços públicos de saúde. A avaliação dessas organizações se dá mediante a análise de indicadores de resultados e de processos, levando em consideração a visão dos diretores de hospitais, do corpo clínico e médicos responsáveis por equipes. O fato de não levar em consideração o ponto de vista de outros atores implicados no processo, tais como os usuários daqueles serviços, por exemplo, tende a contribuir para os resultados finais da pesquisa, os quais entre outros aspectos sugerem que a terceirização não interfere na qualidade nem mesmo na quantidade de serviços prestados, assim como também não interfere na vocação pública dessas instituições.

O quinto e último artigo do livro, A epidemia de aids em usuários de drogas injetáveis em grandes cidades brasileiras (Carvalho), é fruto de uma pesquisa promovida pelo Global Program on AIDS (GPA) nos anos noventa, a qual avalia os impactos das políticas de combate à aids nas grandes cidades brasileiras. Em que pesem os indicadores favoráveis em relação à redução dos índices de mortalidade e de internações pela doença, no que diz respeito à prevenção junto ao público usuário de drogas injetáveis, ainda é sentido os efeitos do atraso na execução das medidas como a distribuição de seringas descartáveis, devido ao anacronismo da legislação brasileira sobre o assunto (datada de 1976). Outros aspectos apontados são a dificuldade de acesso às clínicas de tratamento de dependentes de drogas, que são predominantemente instituições privadas e religiosas, e os possíveis impactos do advento do crack junto a esse público, reduzindo a utilização das drogas injetáveis.