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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.16 n.6 Rio de Janeiro Jun. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000600039 

RESENHAS BOOK REVIEWS

 

 

Patty Fidelis de Almeida

Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Recôncavo da Bahia

 

 

 

Saltman RB, Rico A, Boerma WGW, organizadores. Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: reforma organizacional na atenção primária europeia. Brasília: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde; 2010.

A tradução e adaptação para a língua portuguesa do livro Primary care in the driver's seat? Organizational reform in European primary care, editado por Richard B. Saltman, Ana Rico e Wienke G. W. Boerma, com a primeira edição lançada no ano de 2006 pelo Observatório Europeu de Sistemas de Saúde e Políticas, é uma importante contribuição para o campo da Atenção Primária à Saúde (APS) realizada pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde.

Com o título Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde: reforma organizacional na atenção primária europeia, a publicação faz parte de uma série de estudos que exploram questões conceituais, resultados e lições aprendidas na experiência europeia de configuração de sistemas de saúde mais eficazes, eficientes e equânimes, coordenados pela APS. Provisão de evidências para subsidiar a tomada de decisão e a formulação de políticas é um dos objetivos do Observatório Europeu e uma das lacunas que o presente estudo tenta ocupar ao prover ampla gama de informações, perspectivas e inovações para apoiar a constituição de redes coordenadas pela atenção primária.

O livro apresenta processos de reforma da APS em sistemas europeus, assim como um conjunto de inovações no cenário dos cuidados aos pacientes com doenças crônicas e no financiamento. O objetivo da publicação é ousado: refletir até que ponto fortalecer a APS pode ser uma estratégia viável para melhorar a coerência, em termos gerais, do cuidado em saúde e que condições e instrumentos são necessários. O debate apresentado parte da premissa de que o ponto onde as pessoas ingressam no sistema de saúde seria o local mais oportuno para o melhor enfrentamento dos problemas de saúde e para o ordenamento dos recursos necessários em todo ciclo de cuidados. Coerência e coordenação, ou melhor, a insuficiência de ambas é apontada como a principal causa da falta de respostas às necessidades de saúde da população. Mas qual atenção primária poderia desempenhar esse papel? Buscando cotejar essas questões, a publicação está organizada em duas partes. A primeira, "Avaliação do panorama estratégico", apresenta referencial teórico e analítico das abordagens de APS e seu papel de coordenação de uma resposta integral em saúde. A segunda descreve experiências de atenção primária em contexto europeu.

Na primeira parte, no capítulo 1, "Coordenação e integração em atenção primária europeia", são abordados os desafios enfrentados para atender às necessidades dos pacientes crônicos, idosos e usuários que necessitam de cuidados domiciliares. Aliás, os arranjos necessários para dar respostas ao aumento da prevalência de doenças crônicas tem sido o principal mote de reformas pró-coordenação, aliada ao uso mais eficiente dos recursos e não apenas ao controle de custos. O conceito de APS, chamada de "atenção primária estendida", localiza-se no espaço intermediário entre a abrangência da abordagem de Alma-Ata e o conceito mais restrito que a reduz ao atendimento prestado por médicos de família e comunidade, embora seja reconhecida a centralidade dessa disciplina. O livro não trata do amplo debate que envolve as distintas abordagens de APS, mas de um subconjunto de funções ou serviços prestados no contexto dos sistemas de saúde que podem auxiliar a construção de marcos para análise de sistemas de atenção primária. Assim, adota a abordagem de Starfield, centrada em aspectos funcionais. No primeiro capítulo, parece ainda ser insuficiente uma discussão mais sistematizada sobre os conceitos de coerência, coordenação, integração e continuidade, visto constituírem o eixo condutor de todo o trabalho e reconhecidamente alvo de imprecisões. Por fim, uma questão instigante e bastante oportuna para a realidade brasileira é apresentada: como a APS teria capacidade de lidar com novas e complexas tarefas sem perder a compreensão de que sua principal responsabilidade é prestar atenção em saúde?

O capítulo 2, "Mapeamento da atenção primária em toda a Europa", apresenta as diversas formas de organização e provisão da atenção primária, considerando as dimensões econômica, que envolve financiamento, compra e prestação de serviços; e política, que reflete o equilíbrio de poder entre atores e grupos de interesse envolvidos. Apresenta um conjunto de práticas que compõem a atenção primária em países europeus, contribuindo para a definição do campo de atuação e responsabilidades da APS, e realça que o aumento de suas funções deve ser acompanhado do correspondente financiamento.

No capítulo 3, "Alteração das condições para a reforma estrutural na atenção primária", são abordadas condições necessárias aos processos de reforma e que influenciam a governança no setor saúde, operada com maior ou menor êxito quanto mais convergentes são os objetivos pessoais e organizacionais que, em última instância, determinam também o comprometimento dos agentes com os acordos firmados. Complementando os capítulos anteriores, discute quais as condições necessárias para um real fortalecimento do APS no contexto das reformas empreendidas. Por fim, argumenta que as opções de reforma em determinado país não são ilimitadas, dependem dos arranjos preestabelecidos e do quanto são coerentes com a evolução histórica e institucional.

O último capítulo da primeira parte, "Unindo as vertentes: atenção primária em perspectiva", apresenta um breve histórico das transformações sofridas pela APS nos últimos trinta anos e vislumbra um futuro promissor, dada a ampla gama de experiências, diversidade de modelos e abordagens. Não são negados os desafios, alguns antigos e outros novos, entre eles a gestão de redes integradas, a credibilidade da APS (confiança, respeito, status) e a incorporação das novas tecnologias de informação e comunicação.

Na parte dois, subdividida em três temáticas com oito capítulos, são discutidos aspectos conceituais e experiências concretas. Em "Mudança nos arranjos institucionais", o tema da coordenação é analisado na perspectiva da heterogeneidade que caracteriza os diferentes arranjos institucionais dos sistemas de saúde europeus. Afirma-se que a fortaleza da posição ocupada pela Medicina de Família & Comunidade (MF&C) tem forte implicação sobre a coordenação dos cuidados. Sob esta premissa, analisa experiência de países nas quais o General Practitioner (GP) é condutor do cuidado em saúde e naqueles nos quais esta centralidade é relativa. Conclui que problemas de fragmentação, coordenação e continuidade permanecem nos distintos arranjos dos sistemas de saúde, embora agravados naqueles em que não há estratégias de coordenação operadas pelo GP. Ainda na perspectiva das mudanças nos arranjos institucionais, são apresentadas experiências, sendo a mais emblemática a do caso inglês, na qual a APS tornou-se compradora de serviços dos demais níveis assistenciais. Particularmente importante para nossa realidade, ressalta que sem a garantia de financiamento específico para a APS os recursos tendem a migrar para a atenção especializada, independentemente da forma de organização do sistema de saúde.

O capítulo 7 trata da difícil conciliação entre provisão pública e privada na APS e como instrumentos como contratos, incentivos e modalidades de pagamento podem ser utilizados para garantir a ampliação da oferta e qualidade dos serviços, mas também podem gerar efeitos não desejados com impactos negativos sobre a coordenação dos cuidados.

A segunda temática, na parte dois da publicação, trata das "Mudanças nos arranjos de trabalho". As novas demandas apresentadas à APS tornam prementes transformações nos perfis e na incorporação de outros campos profissionais. Nesse sentido, são apresentadas estratégias para operar mudanças nos papéis e funções profissionais. As mudanças necessárias na formação dos profissionais são tratadas no capítulo 9. Importante destacar, e também como uma das lições que podem ser aprendidas, o papel central desempenhado pelos Ministérios da Saúde para o planejamento dos recursos humanos em saúde e para a definição das especializações. Qual a melhor forma de remunerar o trabalho em saúde? Pagamento por serviço, captação ou salário? Estas são questões apresentadas no capítulo dez. ressalta-se que embora estas sejam as principais formas de remuneração do trabalho em saúde, o desempenho de cada uma é dependente do contexto institucional, que irá determinar resultados diferenciados. Limites nos esquemas de remuneração demonstram também a necessidade de outros elementos motivadores, além dos financeiros.

Os dois capítulos finais, inseridos na temática "Mudança nos padrões de qualidade", analisam as inovações propostas para melhorar o desempenho da APS, induzidas, sobretudo, pelos profissionais de MF&C. Auditorias e pesquisas realizadas com usuários são alguns dos instrumentos apresentados para a avaliação de desempenho e definição de diretrizes clínicas e grupo de revisão por pares ações para melhorá-lo. O último capítulo trata da incorporação e do impacto das tecnologias de informação e comunicação na APS, além dos benefícios já reconhecidos para coordenação e continuidade dos cuidados, problemas importantes acerca da confidencialidade e confiabilidade das informações, do uso seguro das novas tecnologias e das capacitações necessárias para operá-las são discutidos.

Debates teóricos, evidências, perguntas instigantes são boas e suficientes razões para a leitura de Atenção primária conduzindo as redes de atenção à saúde". O livro é uma provocação à incorporação cega de novas tecnologias e simples transposição de experiências, ressaltando que maior alcance e viabilidade das reformas e inovações são dependentes do contexto institucional no qual foram constituídos os sistemas de proteção à saúde. Ainda assim, questões importantes como a robustez do financiamento e o protagonismo da MF&C podem trazer novos elementos ao debate brasileiro, principalmente em tempos nos quais o discurso pró-APS parece ocupar centralidade na agenda governamental. Por fim, dados os objetivos e a apresentação dos argumentos, a interrogação presente no título da versão original parecia bastante oportuna: Primary care in the driver's seat?