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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.17 n.4 Rio de Janeiro Apr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012000400003 

DEBATEDORES DISCUSSANTS

 

Inteligência de Governança para apoio à Tomada de Decisão

 

Intelligence in Governance for Support in Decision-Making

 

 

Luiz Odorico Monteiro de Andrade

Faculdade de Medicina - Campus Sobral, Universidade Federal do Ceará. odorico0811@gmail.com

 

 

Agradeço a oportunidade de participar dessa discussão que envolve tema tão relevante para o SUS. Oswaldo Tanaka nos brinda com um texto instigante e oportuno, face aos desafios apresentados para o estabelecimento de sistemas universais de saúde, principalmente no que diz respeito aos três domínios analisados: gestão, avaliação e tomada de decisão.

O artigo chega em momento muito especial. Primeiro por se inserir num processo de maturação da avaliação em saúde no Brasil. A rica produção epistêmica, bem referenciada por Tanaka, de autores brasileiros e estrangeiros, em parcerias ou não1-7. Segundo, o artigo sucede a recente contribuição sobre a institucionalização da avaliação8,9 e, terceiro, ele "presencia o nascimento" do Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde - IDSUS, pactuado na Comissão Intergestores Tripartite10 , de 15 de dezembro de 2011.

O IDSUS, elaborado pelo Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS), da Secretária Executiva do Ministério da Saúde, se propõe a avaliar o desempenho do SUS a partir do acesso e da qualidade das ações e serviços de saúde. Para sua formulação considerou-se a estrutura teórico-metodológia do Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PROADESS)11-13. A análise de desempenho será feita a partir do cruzamento de indicadores simples e compostos e aplicada aos entes federativos: municípios (organizados ou não em regiões de saúde), estados e União.

Kickbusch e Payne13 enfatizam que o processo de urbanização e industrialização ocorrido no século XX teve como um de seus legados colocar a saúde no cerne da modernidade e do desenvolvimento econômico-social, contribuindo com a modelagem, natureza e estruturação do Estado-nação e suas instituições sociais. Esse fato, aliado à disputa que se trava, ainda nos dias de hoje na sociedade ocidental, sobre a saúde ser um direito de cidadania e um dever do Estado ou ser regida pelas leis de mercado fez com que a sua gestão gravitasse sistematicamente em torno de crises que rondam o setor todo o tempo. Nesse contexto o artigo em análise se apresenta como uma grande contribuição para a Avaliação da Gestão de Serviços de Saúde - AGSS.

Nesse passo gostaria de trazer à tona o conceito de governança por considerá-lo mais abrangente do que o de governabilidade.

O conceito de governabilidade, fortemente desenvolvido na área do Planejamento estratégico por Matus14, foi também incorporado ao campo das ciências sociais e do jornalismo político a partir da década de 70. Na opinião de Martins15 a governabilidade é apenas um índice por constituir uma variável que em dado momento, retrata as relações entre governantes e governados. Santos16, ao discutir esses dois conceitos, esclarece que a primeira geração de análise sobre governabilidade foi originada dos trabalhos de Samuel Huntington17 - produzidos no período de 1965 a 1975, entre os quais se destaca Political order in changing societies18 , publicado pela Yale University. Este trabalho interpreta a crise de governabilidade como fruto dos excessos da participação e sobrecarga de demandas.

O funcionamento adequado dos sistemas políticos depende do equilíbrio entre as instituições de input agregadoras de interesses, sobretudo os partidos, e as instituições governamentais de output, que regulam e implementam as políticas públicas. No contexto das democracias consolidadas, quando surgiu a onda de participação social, seguiu-se, em resposta, um aumento da atividade governamental, acompanhado de sobrecarga no governo com falência de outputs e deslegitimação da autoridade, com subsequente enfraquecimento das instituições políticas. Para Pasquino18 a governabilidade e a não governabilidade não são fatos completos, mas processos em curso compostos de relações complexas entre componentes de um sistema político.

A governança é um fenômeno mais amplo do que governabilidade. Ela abrange as instituições governamentais, mas implica também mecanismos informais de caráter não governamental, os quais fazem com que as pessoas e as organizações dentro de sua área de atuação tenham uma conduta determinada, satisfaçam suas necessidade e respondam às suas demandas. Como ressaltam Rosenau e Czempiel19, governança não é o mesmo que governabilidade. Enquanto governabilidade sugere atividades sustentadas por uma autoridade formal, pelo poder de autoridade que garante a implementação das políticas formalmente instituídas, governança refere-se a atividades apoiadas em objetivos comuns, que podem ou não derivar de responsabilidades legais e formalmente prescritas e não dependem, necessariamente, do poder de autoridade para que sejam aceitas e vençam resistências.

Para Denis et al.20 a governança na administração pública é multidimensional e se refere à conduta de ações coletivas de uma posição de autoridade . A "ação coletiva" está associada a organizações formais como hospitais, centros de saúde etc. "Posição de autoridade" se refere à legitimidade formal ou legal dada a um corpo para o controle e capacidade de adaptação de uma organização ou sistema. Este conceito ajusta-se melhor ao processo que vivenciamos hoje na implementação do Sistema Único de Saúde no Brasil pelo seu caráter de rede interfederativa21 a qual implica em ações compartilhadas de entes federativos.

Em muitos cenários, um órgão como o Ministério da Saúde, por exemplo, vem buscando mais governança do que governabilidade mediante os processos de decisão colegiada do SUS expressadas nas comissões intergestores tri e bipartite. Associa-se a isso a permanente necessidade de negociação com o controle social pelas conferências e conselhos de saúde. Entretanto, ainda que o Ministério da Saúde vise mais a governança atuando de maneira colegiada, as pactuações nem sempre se concretizam ante a falta de instrumentos jurídicos formais com força vinculante entre as esferas governamentais. Nesse sentido, entendemos que no âmbito do Sistema Único de Saúde há baixa governança, devendo-se adotar instrumentos jurídicos, conforme previsto no Decreto 7.508, de 2011 (contrato organizativo da ação pública), com a finalidade de aprimorá-la. Assim, deve-se primar pela diminuição de ações que visem mais a hierarquia administrativa do que as relações de cooperação e colaboração.

Smith22 , em um editorial do BMJ, enfatiza que estamos vivenciando uma transição nos sistemas de saúde ao sairmos do modelo da "Era Industrial" para o modelo da "Era da Informação". Para o autor, o modelo da era industrial, que marcou fortemente os sistemas ocidentais, é piramidal ten-do na sua base a atenção primária, seguida pela secundária e no ápice a terciária. É um modelo fortemente centrado no profissional e nos gestores como autoridades enquanto no modelo da era da informação esta pirâmide encontra-se invertida e passa a ter em sua base o autocuidado, seguida pela família e amigo, e depois, pelas redes sociais. Os profissionais vêem em seguida como parceiros, facilitadores e como autoridade.

Esse enfoque reforça a proposta do artigo de Oswaldo Tanaka, corroborada por Denis9 : de que deve-se privilegiar a perspectiva participativa da avaliação a qual nos obriga a construir cenários entre os "avaliadores" e os tomadores de decisão. Dubois et al.7, dialogando com Guba e Lincoln23 , denominam de "geração da avaliação caracterizada pela negociação" o momento atual. Neste senti-do, propomos aqui cinco os cenários para a tomada de decisão: 1) o cidadão-usuário; 2) a família; 3) a sociedade; 4) técnicos e administradores; 5) gestores. Em se tratando de tomada de decisão uma categoria central desse processo é o poder. O Professor Mário Testa24 nos lega uma importante contribuição quanto a isso ao definir que o "poder em saúde" se dá nos espaços técnicos, administrativos e políticos.

Por sua vez, Denis9 propõe que modelos ideais de avaliação devem abrigar as três dimensões: 1) Avaliação orientada para metas e objetivos; 2) Avaliação baseada na teoria; 3) Avaliação participativa.

Nesse passo, levando em consideração o exposto, é importante trazer para o debate o desenvolvimento de um trabalho recente, fruto de pesquisas de fronteira, realizados por médicos da área da saúde coletiva, Andrade e Santos25 , e Oliveira et al.26, engenheiro da área de tecnologia da informação e comunicação (TIC), denominado LARIISA.

No contexto de tecnologias de alta sensibilidade ("context-aware technology" ou "Sensibilidade ao Contexto" contempla qualquer informação que possa ser usada para caracterizar a situação de entidades - seja ela uma pessoa, lugar ou objeto - que seja considerada relevante para interações entre usuários e aplicações)27 e de modelagem baseada em ontologias (na Ciência da Computação e na Ciência da Informação uma Ontologia é um modelo de dados que representa um conjunto de conceitos dentro de um domínio e os relacionamentos entre estes. Uma ontologia é utilizada para realizar inferência sobre os objetos do domínio)28 que informam e conformam o framework LARIISA esse projeto poderá ter grande importância para a tomada de decisão na saúde. Esse projeto objetiva a pesquisa e o desenvolvimento de uma plataforma capaz de fornecer inteligências de governança para apoio à tomada de decisão na gestão de sistema de saúde a partir de informações coletadas/enviadas das residências (indivíduo e família) para, em seguida, serem tratadas por técnicos, administradores e gestores.

Esta modelagem foi concebida a partir de cinco domínios de inteligência. 1) Inteligência de Gestão do Conhecimento: relacionada a processos que possam produzir, construir, sistematizar e transferir o conhecimento gerado mediante processos formais de pesquisa, processos empíricos e demais formas que permitam a geração de novos conhecimentos e seu aperfeiçoamento; 2) Inteligência Normativa: relacionada a participação dos agentes públicos ou dos gestores da saúde na elaboração das leis, visando a geração de normas que possam, de fato, dar consistência, concretude e segurança jurídica ao sistema; 3) Inteligência Clínica-Epidemiológica: visa garantir ao gestor o conhecimento dos processos saúde-doença, a partir do conceito de que saúde tem como fatores determinantes e condicionantes o biológico, o social, o econômico, o genético, o estilo de vida e a influência dos serviços de saúde organizados em redes, bem como um conjunto de rotinas clinicas através de seus protocolos; 4) Inteligência Administrativa: relacionada aos processos de gestão administrativa; 5) Inteligência de Gestão Compartilhada: relacionada à participação social e à gestão compartilhada dos entes federativos.

O framework LARIISA evoluiu na direção de uma prova de conceito a partir da modelagem e implementação de um protótipo tendo como cenário o domínio clínico-epidemiológico (técnicos e administradores). O protótipo29-31 está orientado para agravos de dengue, sendo capaz de perceber o status de uma emergência epidemiológica e adaptar-se ao contexto (local e global). Como resultado, ele fornece mapas epidemiológicos para a tomada de decisão dos gestores (governo) e afeta dinamicamente a agenda dos agentes de saúde (no âmbito técnico e administrativo) em função de seu contexto (perfil profissional, localização, disponibilidade, etc.).

Os pontos de convergência entre a modelagem LARIISA e o artigo de Tanaka demonstra que estamos no caminho certo no desenvolvimento desse projeto para tomada de decisão.

Vejamos alguns destes pontos: sensibilidade a contexto: A ideia de contexto, conceito chave na arquitetura LARIISA, tem presença forte na proposta do artigo em debate quando afirma: O conhecimento do contexto da avaliação é essencial para estabelecer o seu objetivo...; Informação em tempo real: O fornecimento de informação em tempo hábil para o gestor é imprescindível para a melhoria qualitativa das decisões; Representação do Conhecimento: A avaliação pode ser referida como um conhecimento produzido no campo teórico-metodológico aplicável a um objeto quando há a necessidade de emitir um julgamento de valor, independentemente do uso que será feito do seu produto.

Finalmente, o artigo de Tanaka reflete que a somatória dos esforços empreendidos pela comunidade de práticas brasileira da área de avaliação, aliada à sensibilidade dos atores tomadores de decisão no âmbito do SUS é a garantia de que estamos caminhando a passos largos para a construção de dispositivos concretos de institucionalização da avaliação de desempenho na área da saúde, a exemplos de países como Canadá32, Reino Unido33 e França34 .

 

Referências

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