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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.17 n.11 Rio de Janeiro Nov. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001100003 

DEBATEDORES DISCUSSANTS

 

Acesso às ações e aos serviços de saúde: uma visão polissêmica

 

Access to health actions and services: a polysemic approach

 

 

Lenir SantosI; Luiz Odorico Monteiro de AndradeII

IInstituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA). santoslenir@terra.com.br
IIFaculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará

 

 

O presente trabalho visa debater o artigo "Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise", de Marluce Maria Araujo Assis e Washington Luiz Abreu de Jesus, que trata da importante questão do acesso às ações e serviços de saúde pelo cidadão brasileiro no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), tema da última Conferência Nacional de Saúde realizada em 2011 e deste número especial da Revista Ciência e Saúde Coletiva.

Positivar direitos e retardar a sua efetivação1, ante percalços governamentais que vão da falta de condições financeiras para prover o direito à falta de condições da própria Administração Pública para dar consequência à determinação legal, é fato comum no Poder Público. Por outro lado as desigualdades sociais sempre são reproduzidas na forma de se garantir direitos, além de interferir nas condições de saúde da população. Berlinguer2 reflete essa situação com maestria em sua obra Medicina e Política, e não foi sem propósito que a Lei 8080/903 dispôs que os "níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País (art. 3º)".

Preliminarmente deve-se considerar que o termo acesso por ser polissêmico e não uníssono, exige reflexão quanto à gama de interpretação que lhe empresta a doutrina sanitária que reconhece a sua multifacetação e as consequentes dificuldades do acesso aos serviços de saúde exatamente em razão das mais diversas variáveis que devem ser consideradas pelos agentes públicos na organização dos serviços.

Acesso e acessibilidade implicam em retirar barreiras, sob quaisquer formas, físicas, econômicas, sociais, raciais, geográficas, sociológicas, organizativas, viárias, que possam impedir o sujeito de obter um direito ou um serviço que lhe é garantido formalmente.

O Sistema Único de Saúde (SUS), consagrado como o aparato da Administração Pública para concretizar o direito à saúde levou anos para ser compreendido, apreendido e estruturado para garantir ao cidadão o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, e ainda hoje devemos perguntar se essa garantia vem sendo efetivada para todos de maneira equitativa. Há um acesso verdadeiramente igualitário e justo? É a pergunta que os autores do texto em debate tentam responder demonstrando as iniquidades, as dificuldades, as barreiras e os obstáculos que se colocam entre o cidadão e suas necessidades de saúde, a começar, muitas vezes, pelo planejamento local e regional excludente em suas mais diversas formas.

Há um vasto espaço ainda existente entre as necessidades de saúde da população e a rede pública de ações e serviços de saúde. O SUS conta com efetivas dificuldades quanto ao acesso do cidadão às ações e serviços de saúde resolutivas, adequadas, oportunas, humanas, eficazes.

Nessa linha de raciocínio e refinando os apontamentos dos autores, destacamos ainda: o baixo financiamento da saúde; as questões de ordem técnico-administrativas que negam o necessário instrumental ao administrador público no manejo dos meios compatíveis com os fins que lhe são impostos; os processos organizativos do SUS que até o presente momento tateiam entre a descentralização que fragmenta os serviços à regionalização que deve uni-los em rede integrada e referenciada em níveis de complexidade tecnológica crescente. A rede é essencial para garantir atendimento integral ao cidadão exercendo o papel de inibir as diferenças geográficas, demográficas e socioeconômicas dos entes federativos, gerando equidade federativa e qualificando o acesso.

Não se pode perder de vista, também, algumas dimensões não mencionadas pelos autores como os compromissos ético e moral do Estado e da sociedade em relação à saúde e às corresponsabilidades decorrentes; a dimensão do custo do direito à saúde versus necessidades de saúde da população e as tecnologias disponíveis e incorporáveis e o orçamento público; a ordenação técnico-administrativa e sanitária do acesso a garantir um justo conjunto de ações e serviços de saúde à população.

Importante ressaltar nesse passo que há direitos positivos e negativos. Os direitos positivos exigem do Estado uma movimentação que tem custo, como é o caso da saúde, da educação, da assistência social, enquanto os direitos negativos exigem do Estado a sua não intervenção, como ocorre com o direito à liberdade, à intimidade, à privacidade; nestes casos basta ao Estado não agir no sentido de se abster de interferir em determinados direitos. Os que têm custos devem ser considerados na sua dimensão orçamentário-financeira. O agir do Estado é essencial. Mas custa. E essa dimensão irá pautar a organização das ações e serviços de saúde nos mais diversos aspectos como o político, o técnico, o jurídico, o administrativo, o sanitário, com o princípio da equidade como elemento balizador, sob pena de o acesso ser matizado pelas desigualdades sociais existentes em nosso País, produzindo iniquidade ao invés de justiça social.

Importante, pois, associar ao termo acesso os deveres éticos e morais da sociedade na construção do sistema de saúde público, dele participando para compreender que todo direito que custa deve ter uma delimitação justa, não permitindo a reprodução da segmentação social na organização do SUS e de uma organização que não permita a sua universalização com igualdade, mantendo-se privilégios no acesso a serviços de maior qualidade garantidos à parcela privilegiada da população.

Não se pode perder de vista que no nosso país o sistema público deve coexistir com os serviços privados que se estruturam sob outra premissa que é a do consumo de saúde e não a do direito à saúde. Essa dicotomia também interfere no acesso, destacando-se, dentre outras, a formação de trabalhadores para a saúde, cuja dominação é a do mercado liberal e não a do interesse público. A formação de recursos humanos para a saúde se faz sob a luz do modelo liberal, hegemônico até os dias de hoje e centrado mais na formação de pessoas para os serviços privados do que para o sistema público. O privado se antepondo ao público (os serviços públicos devem atender a 190 milhões de pessoas enquanto o setor privado se destina a um contingente de 40 milhões de pessoas) e não o inverso.

Temos ainda a judicialização da saúde que se constitui, muitas vezes, em mais um obstáculo para o acesso equitativo por permitir que pessoas adentrem os serviços de saúde sem observar as suas portas de entrada e o seu acesso regulado, com a atenção primária como principal porta de entrada no sistema. Uma medida liminar pode garantir ações e serviços que nem sempre são ou serão incorporadas no padrão de integralidade destinado a toda a população ante seu custo-efetividade ou outra questão técnico-sanitária, ferindo assim a universalidade do acesso.

A saúde como valor moral e ético exige esse dever social: todos devem sentir-se solidários e responsáveis pela sua saúde e a da comunidade, em especial seus profissionais, que têm o dever de ser agentes de transformação nesse processo, sendo coparticipe e não detentor isolado de conhecimentos que se encastelam em seus saberes técnicos, herméticos em prejuízo do humano e da solidariedade. Esse aspecto da saúde é relevante por trazer para o cidadão e o profissional de saúde o dever de sentir-se pertencente ao SUS e dele participar em todos os seus sentidos, de forma compartilhada e independente, ponto essencial para a efetividade do acesso.

O direito à saúde necessita, ainda, de resposta quanto ao que cabe nesse direito. Tudo o que se pretender ou há limites tecnológicos e financeiros? E esse limite implica um dever e um direito: o cidadão precisa participar da definição das políticas de saúde imbuído do seu dever de solidariedade social no sentido de se optar por escolhas justas de modo a permitir a universalidade do seu acesso de forma igualitária. Não se pode pretender que o sistema assuma apenas um caráter individual desprovido do olhar coletivo; sem aceitar uma organização técnico-sanitária equânime, um acesso ordenado, a justiça social não será alcançada. Nesse ponto a equidade é principio fundamental que deve pautar a saúde, mesmo sem ter sido mencionada na legislação da saúde, por ser um dos elementos de justiça.

Se o acesso deve ser universal, a sua organização deve ser balizada por esse princípio para propiciar a todos os mesmos serviços, sem entraves, barreiras, obstáculos e sempre em tempo oportuno tendo em vista que o tempo na saúde é imperativo ético ante os danos que podem causar. Tempo e risco na saúde devem formar palavra composta. Sem essa consideração a atenção tardia é sinônimo de omissão.

Por isso ordenar o acesso significa ter como norte a justa organização das ações e dos serviços públicos de saúde para um coletivo de 190 milhões de pessoas. Assim impõe-se regular as portas de entrada, a atenção primária, a formação de recursos humanos, a Rename e a Renases (instituídas pelo Decreto 7.508, de 20114) para que elas expressem a garantia da integralidadade da assistência à saúde. Esse é o caminho para uma boa e justa governança na saúde. E que a polissemia da expressão acesso seja contemplada em todas as políticas públicas e sua forma organizativa para ser de fato universal e igualitária.

Para concluir, propugnamos por um sistema de saúde que incorpore ao termo acesso os mais variados matizes, como a suficiência de serviços, a eliminação de barreiras, o acolhimento, o padrão de integralidade, a adequação geográfica, as realidades culturais e a precisão do tempo. O acesso é a ponte entre o cidadão e os serviços de saúde. Ela tem que ser construída de modo a permitir a ligação entre as duas margens, sem obstáculos.

 

Referências

1. Schmidt JP. Gestão de Políticas Públicas. Elementos de um modelo pós-burocrativo e pós-gerencialista. In: Reis JR, Leal RG, organizadores. Direitos Sociais & Políticas Públicas [Tomo 7]. Santa Cruz do Sul: Edunisc; 2007.         [ Links ]

2. Berlinguer G. Medicina e Política. São Paulo: Editora Hucitec; 1987.         [ Links ]

3. Brasil. Lei 8080 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set.         [ Links ]

4. Brasil. Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011; 29 jun.         [ Links ]