Resumo

Propõe-se caracterizar os idosos usuários de serviços odontológicos ofertados pelo Sistema Único de Saúde, considerando o princípio da equidade. Trata-se de um estudo transversal analítico com modelagem hierarquizada, conduzido a partir de uma amostra probabilística, complexa, por conglomerados de idosos (65-74 anos) residentes em um município brasileiro de grande porte populacional. Foram incluídas variáveis independentes referentes a: características sociodemográficas, acesso a informações em saúde, comportamentos/sistema de atenção à saúde e desfechos em saúde. Realizou-se análises descritivas, bivariadas e múltiplas hierarquizadas. Dos 480 idosos incluídos, 138 (31,2%) utilizaram serviços odontológicos provenientes do SUS. O uso desses serviços foi maior à medida que diminuíam a renda per capita e a escolaridade dos idosos, menor entre os que não haviam realizado o autoexame da boca e maior entre os que usavam os serviços odontológicos para procedimentos que não fossem rotina. Além disso, verificou-se que utilizaram mais o SUS pessoas que tiveram o relacionamento afetado pela saúde bucal e uma autopercepção negativa da sua aparência. Conclui-se que o uso dos serviços odontológicos no SUS foi predominante entre os idosos que vivem sob condições de vulnerabilidade.

Idosos; Uso de serviços; Saúde bucal

Introdução

As iniquidades sociais, ainda vigentes no Brasil apresentam natureza histórica num sistema de proteção social fragmentado e desigual. No final da década de 80, movimentos sociais promoveram a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) que tem como princípios doutrinários, e também como desafios a serem alcançados: a equidade, a universalidade e a integralidade. Após 27 anos de criação do SUS, os investimentos na infraestrutura e na organização da oferta de serviços com priorização da atenção primária promoveram melhorias no acesso à assistência à saúde¹1. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797.. O estímulo à participação social e à oferta de ações de promoção e prevenção cooperam na conscientização da população sobre seu direito de atenção à saúde²2. Medina MG, Aquino R, Vilasbôas ALQ, Mota E, Pinto Júnior EP, Luz LA, Anjos DSO, Pinto ICM. Promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas: o que fazem as equipes de Saúde da Família? Saúde debate 2014; 38(n. esp):69-82.. Nesse contexto, com o intuito de garantir o acesso aos serviços públicos de saúde, há a necessidade de superar os problemas ocasionados pelo envelhecimento populacional, acumulação e transição epidemiológica, além da necessidade de mudanças no modelo de atenção à saúde³3. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.. O aumento da população idosa; decorrente de transformações sociais, demográficas, econômicas e das mudanças de hábitos⁴4. World Health Organization (WHO). Active Ageing - A Policy Framework. A contribution of the World Health Organization to the Second United Nations World Assembly on Ageing. Madri: WHO; 2002.; gera aumento na demanda por serviços de saúde⁵5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Estudos e Pesquisas 2011; 27:1-4.. Deve-se considerar ainda as diferentes realidades e necessidades de saúde da população idosa⁶6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2010. Aglomerados Subnormais Primeiros Resultados. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.^,77. Brasil. Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União 1994; 5 jan., incluindo a saúde bucal desse estrato populacional.

A presença de agravos bucais em idosos pode comprometer aspectos relacionados à comunicação, capacidade mastigatória, autoimagem⁸8. Mota JCD, Valente JG, Schramm, JMDA, Leite IDC. A study of the overall burden of oral disease in the state of Minas Gerais, Brazil: 2004-2006. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2167-2178., assim como a qualidade de vida dessas pessoas⁹9. Martins AMEBL, Jones KM, Souza JGS, Pordeus IA. Association between physical and psychosocial impacts of oral disorders and quality of life among the elderly. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3461-3478.^,1010. Haikal DSA, Paula AMB de, Moreira AN. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.. Os idosos brasileiros, em especial, foram vítimas de um modelo de assistência odontológica excludente e mutilador¹¹11. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(2):241-246.^,1212. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92., gerando uma alta prevalência de edentulismo¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004.^,1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.. Ao contrário do que ocorre com serviços médicos, a maioria dos idosos brasileiros não tem usado o SUS quando busca assistência em saúde bucal¹⁵15. Louvison MCP, Lebrão ML, Duarte YAO, Santos JLF, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica 2008; 42(4):733-740.. Segundo dados dos inquéritos populacionais de saúde bucal realizados no país, constatou-se que em 2002/2003¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004., 5,83% dos idosos nunca haviam usado serviços odontológicos, já em 2010, essa proporção foi de 14,7%¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011..

Esse retrato sugere a ineficácia do SUS e das políticas públicas de saúde bucal quanto ao princípio da universalidade, ou seja, garantia universal do acesso e uso dos serviços odontológicos. Entretanto, as causas do aumento na proporção de idosos que nunca haviam usado serviços odontológicos não podem ser identificadas, pois os inquéritos apresentaram delineamento transversal. Observa-se ainda que o uso de serviços odontológicos é predominantemente privado e que iniquidades econômicas também podem ter impactado nesta redução do acesso nos últimos anos¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004.^,1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.. O conceito de “uso” de serviços de saúde é compreendido como todo contato direto (consultas, hospitalizações) ou indireto (realização de exames preventivos e diagnósticos) com os serviços de saúde¹⁶16. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):S190-198.. Já o conceito de acesso refere-se à necessidade e obtenção de serviços de saúde que pode promover melhorias nos desfechos de saúde¹⁶16. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):S190-198.^,1717. Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? Journal of health and social behavior 1995; 36(1):1-10.. Enfim, o uso de serviços de saúde não necessariamente expressa melhorias no acesso aos mesmos.

O acesso aos serviços odontológicos no Brasil, por décadas, caracterizou-se pelo foco voltado para crianças em idade escolar¹⁸18. Costa JFR, Chagas LDD, Silvestre RM. A política nacional de saúde bucal do Brasil: registro de uma conquista histórica. In: Schilling C, Reis AT, Moraes JC, organizadores. Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde. Brasília: OPAS; 2006. (Série Técnica Vol. 11). p. 1-72., posteriormente na prática privada e em serviços assegurados a trabalhadores urbanos, com carteira assinada. Constata-se um vazio assistencial no que se refere ao acesso aos serviços odontológicos para as populações que não se enquadravam nesses quesitos¹¹11. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais em saúde bucal no Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(2):241-246.. Uma expansão no acesso à assistência odontológica pública/governamental ocorreu a partir dos anos 2000 através da incorporação da equipe de saúde bucal na estratégia saúde da família¹⁹19. Antunes JLF, Narvai PC. Políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde. Rev Saude Publica 2010; 44(2):360-365., com intuito de garantir tal acesso, de superar as desigualdades sociais e de atender a demanda reprimida, incluindo os idosos. Ressalta-se que o uso desses serviços, fato decorrente da melhoria da garantia do acesso, tem sido avaliado no contexto internacional²⁰20. Davidson PL, Andersen RM. Determinants of dental care utilization for diverse ethnic and age groups. Adv Dent ReS 1997; 11(2):254-62.

21. Kiyak HA, Reichmuth M. Barriers to and enablers of older adults’ use of dental services. J Dent Educ 2005; 69(9):975-986.^-2222. Jang Y, Yoon H, Park NS, Chiriboga DA, Kim MT. Dental care utilization and unmet dental needs in older Korean Americans. J aging health 2014; 26(6):1047-1059. e brasileiro¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.^,2323. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev panam salud pública 2007; 22(5):308-316.^-2424. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100.. Estudos²³23. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev panam salud pública 2007; 22(5):308-316.

24. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100.

25. Martins AMEDB, Haikal DSA, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666.^-2626. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Publica 2011; 27(Supl. 2):s272-s283. prévios ao inquérito de 2010 analisaram o uso de serviços odontológicos no Brasil e evidenciaram um aumento na proporção de pessoas que utilizaram os serviços públicos/governamentais nos últimos anos²⁷27. Miranda CDBC, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica 2013; 29(11):2319-2332., mas este aumento não foi evidenciado nos últimos dois levantamentos epidemiológicos de âmbito nacional¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004.^,1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.. Dentre as fundamentações teóricas utilizadas para avaliar os determinantes relacionados ao uso de serviços odontológicos, destaca-se o modelo teórico proposto por Andersen e Davidson²⁸28. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209. em 1997, adotado em estudos prévios^23,24.

O modelo teórico proposto por Andersen e Davidson²⁸28. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209. foi previamente traduzido para o português brasileiro e descrito em outro trabalho¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92. e é o mais utilizado para se analisar os determinantes do uso. Neste modelo, entende-se que as características do contexto, o sistema de saúde bucal e as características pessoais das distintas populações influenciam os comportamentos de saúde bucal²⁸28. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209.. Enfim, essas características têm o papel de restringir ou predispor as pessoas ao uso dos serviços odontológicos²⁹29. Andersen RM, Davidson PL. Improving access to care in America. Changing the US health care system: key issues in health services policy and management. San Francisco: Jossey-Bass; 2007.. Variáveis relacionadas ao contexto têm sido associadas a um maior ou menor uso de serviços entre os idosos, especialmente entre aqueles com menor renda, o que sugere iniquidades¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.^,2424. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100.^,3030. Machado LP, Camargo MBJ, Jeronymo JCM, Bastos GAN. Uso regular de serviços odontológicos entre adultos e idosos em região vulnerável no sul do Brasil. Rev Saude Publica 2012; 46(3):526-533.. Estudos prévios investigaram ainda a associação entre o uso destes serviços com aspectos sociodemográficos; condições objetivas de saúde (raça, renda, escolaridade)²⁴24. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100.^,3131. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Alves MTSSB, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(2):629-640.

32. Wu B, Plassman BL, Liang J, Remle RC, Bai L, Crout RJ. Differences in self-reported oral health among community-dwelling black, Hispanic, and white elders. J aging health 2011; 23(2):267-288.^-3333. Souza EHA, Oliveira PAP, Paegle AC, Goes PSA. Raça e o uso dos serviços de saúde bucal por idosos. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2063-2070.; condições subjetivas de saúde, tais como autopercepção da saúde e autopercepção da necessidade de tratamento; assim como com comportamentos relacionados à saúde¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.^,2323. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev panam salud pública 2007; 22(5):308-316.^,2626. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Publica 2011; 27(Supl. 2):s272-s283.. Por outro lado, não foram encontrados estudos epidemiológicos que identificaram fatores associados ao uso de serviços odontológicos ofertados pelo SUS para a população idosa.

O respeito aos princípios doutrinários do SUS, como o acesso universal e equânime a serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, configura-se como proposta norteadora do sistema¹1. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797.. O princípio de equidade, de que trata este artigo, reconhece que os indivíduos são diferentes entre si e merecem, portanto, tratamento diferenciado que elimine ou reduza as desigualdades. Ou seja, o tratamento desigual é justo quando é benéfico ao indivíduo mais carente³⁴34. Pinto RDS, Matos DL, Loyola Filho AID. Características associadas ao uso de serviços odontológicos públicos pela população adulta brasileira. Cien Saude Colet 2012; 17(2):531-544.. Assim, a análise do perfil de utilização de serviços de saúde é importante por permitir caracterizar a população usuária, identificar suas condições de saúde e suas motivações para a procura, elementos fundamentais para o planejamento e organização das ações de saúde³⁴34. Pinto RDS, Matos DL, Loyola Filho AID. Características associadas ao uso de serviços odontológicos públicos pela população adulta brasileira. Cien Saude Colet 2012; 17(2):531-544.. Ao considerar as várias dimensões que interferem no uso de serviços²⁴24. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100., este estudo objetivou avaliar se um dos princípios doutrinários do SUS, equidade, tem sido alcançado no âmbito da oferta de serviços odontológicos entre idosos.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal analítico conduzido entre idosos (65-74 anos) de um município brasileiro de grande porte populacional (Montes Claros - Minas Gerais), em que se utilizaram os critérios de avaliação das condições de saúde bucal propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)³⁵35. World Health Organization (WHO). Oral health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: WHO; 1997., em 1997, e adotados no SB Brasil 2002/2003¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Considerou-se uma amostra probabilística, complexa, por conglomerados em dois estágios (setores censitários e quadras), e representativa da população. O cálculo amostral estimou a ocorrência dos eventos ou doenças em 50% da população, um erro amostral de 5,5%, nível de confiança de 95%, deff (design effect) igual a 2,0, e taxa de não resposta de 20%, para compensar as possíveis perdas. Estimou-se uma amostra de 740 idosos.

A coleta dos dados ocorreu nos domicílios pertencentes aos setores e quadras sorteados, tendo sido feita por 24 cirurgiões-dentistas treinados e calibrados (Kappa inter/intraexaminadores e coeficiente de correlação intraclasse) para a realização das entrevistas e exames intrabucais, que foram realizados em ambiente amplo, sob iluminação natural, empregando-se espelho clínico bucal e sonda CPI previamente esterilizados. Os examinadores que participaram da coleta de dados apresentaram concordância ≥ 0,60, conforme escala proposta por Fleiss³⁶36. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: John Wiley Sons; 1981. e modificada por Cicchetti et al.³⁷37. Cicchetti DV, Volkmar F, Sparrow SS, Cohen D, Fermanian J, Rourke BP. Assessing the reliability of clinical scales when the data have both nominal and ordinal features: proposed guidelines for europsychological assessments. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14(5):673-686. (ICC ≥ 0,61 e Kappa ≥ 0,61). Os dados foram registrados no programa coletor de dados em saúde, desenvolvido para esta pesquisa, empregando-se computador de mão.

Participaram do estudo apenas os idosos que não apresentavam problemas cognitivos, que relataram ter utilizado serviços odontológicos e que responderam à pergunta referente ao local do serviço utilizado. Os idosos sorteados foram submetidos à avaliação cognitiva empregando a versão validada no Brasil do Mini Exame do Estado Mental (MEEM)³⁸38. Almeida OP. Mini-exame do estado mental e o diagnóstico de demência no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56(3):605-612.. Foram adotados pontos de corte diferentes para análise do MEEM, segundo os níveis de escolaridade do idoso, 21 para idosos analfabetos, 22 no grupo de baixa escolaridade (1 a 5 anos de estudo), 23 nos idosos com média escolaridade (6 a 11 anos de estudo) e 24 no grupo de alta escolaridade (12 ou mais anos de estudo)³⁹39. Kochhann R, Varela JS, Lisboa CSM, Chaves MLF. The Mini Mental State Examination: review of cutoff points adjusted for schooling in a large Southern Brazilian sample. Dement Neuropsychol 2010; 4(1):35-41.. Os idosos com pontuação no MEEM inferior à definida pelo ponto de corte foram identificados como idosos com comprometimento cognitivo e não foram considerados nessa investigação. Ao final do emprego desses critérios de inclusão e exclusão, a população de estudo ficou reduzida.

A variável dependente foi o uso de serviços no SUS, que foi construída a partir da pergunta: Onde utilizou o serviço odontológico? (serviço público, serviço privado liberal, serviço privado por planos e convênios, serviço filantrópico e outros). A variável diz respeito à consulta odontológica por parte do entrevistado durante toda a sua vida e não nos últimos meses ou anos, conforme foi aferido em alguns trabalhos²⁶26. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Publica 2011; 27(Supl. 2):s272-s283.^,4040. Baldani MH, Brito WH, Lawder JADC, Mendes YBE, Silva FFD, Antunes JLF. Determinantes individuais da utilização de serviços odontológicos por adultos e idosos de baixa renda. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):150-162.. Em seguida, a variável foi transformada em dicotômica: “SUS” (serviço público) e “outros” (serviço privado liberal, serviço privado por planos e convênios, serviço filantrópico, outros).

As variáveis independentes foram reunidas em quatro blocos de acordo com o modelo teórico de Andersen e Davidson²⁸28. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209.: demográficas e socioeconômicas (idade, sexo, raça autodeclarada, estado civil, anos de estudo, renda per capita); acesso a informações em saúde bucal (informações sobre como evitar problemas bucais; sobre higiene bucal e câncer bucal); comportamentos/sistema de atenção à saúde bucal (realização do autoexame de boca; frequência da limpeza diária da cavidade bucal; motivo uso, tempo de uso do serviço odontológico, avaliação do atendimento); e desfechos em saúde, sendo este último dividido em condições objetivas (edentulismo, uso de prótese dentária e necessidade de prótese dentária) e subjetivas de saúde (autopercepção da necessidade de tratamento, da saúde bucal, da mastigação, da aparência, relacionamento afetado pela saúde bucal, sensibilidade dolorosa em dentes e gengiva nos últimos seis meses e incômodo na cabeça e no pescoço). A coleta de dados sobre acesso a informações sobre saúde bucal foi realizada através das perguntas: Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais? Você recebeu orientações sobre higiene bucal nos serviços odontológicos ao longo da vida? Você recebeu orientações sobre como evitar o câncer bucal nos serviços odontológicos ao longo da vida? As perguntas que geraram as demais variáveis relacionadas ao comportamento/sistema de atenção à saúde bucal foram: Você já realizou autoexame de boca? Quantas vezes por dia você limpou os dentes na última semana? Por que foi ao dentista? Há quanto tempo foi ao dentista? Como você avalia o atendimento que recebeu? As perguntas que deram origem às variáveis subjetivas dos desfechos em saúde foram: Você considera que necessita de tratamento odontológico atualmente? Como classificaria sua saúde bucal? Como classificaria sua mastigação? Como classificaria a aparência dos seus dentes e gengiva? De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com as outras pessoas? O quanto de dor seus dentes e gengivas causaram nos últimos 6 meses?

Para a análise dos dados, empregou-se o software PASW Statistics 18.0. Realizou-se a correção pelo efeito desenho, já que o estudo baseou-se em amostra complexa por conglomerados em dois estágios. Na análise descritiva incluiu-se a frequência absoluta (n), a frequência relativa (%) e a frequência relativa com correção pelo efeito de desenho (%*), o erro padrão e o deff para variáveis categóricas. Para as variáveis discretas, idade e renda percapita, foram apresentados a média e o desvio padrão. Em seguida, foram conduzidas análises bivariadas a partir do Teste Qui-quadrado, ajustado através da correção pelo efeito do desenho. Foram incluídas nas análises múltiplas hierarquizadas somente as variáveis que apresentaram nível de significância (valor-p) igual ou inferior a 0,20. Foram feitas regressões logísticas hierarquizadas para estimativa dos modelos múltiplos, inserindo cada um dos quatro blocos de variáveis de acordo com os fatores distais e proximais do modelo teórico utilizado e modificado pela junção dos determinantes primários e exógenos em um único bloco. O modelo final apresenta os valores ajustados das variáveis que permaneceram associados ao nível de p ≤ 0,05, com intervalos de 95% de confiança em cada uma das etapas da análise hierarquizada.

Os princípios éticos desse estudo estiveram de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, n°196/96, sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, CEP/Unimontes. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Dos 736 idosos avaliados, 480 foram incluídos no presente estudo, uma vez que 123 apresentavam problemas cognitivos e, dentre os que restaram, 12 nunca haviam usado serviços odontológicos. A prevalência do uso do serviço odontológicos provenientes do SUS foi de 31,2%. A média de idade da amostra foi de 68,6 (± 3,05), com a escolaridade média de 4,3 anos de estudo (± 4,22). A análise descritiva revelou uma população com predominância do sexo feminino, de baixa renda, com baixa escolaridade e que, em sua maioria, utilizou o serviço odontológico há mais de um ano (Tabela 1).

Nas análises bivariadas, o uso de serviços no SUS associou-se (p ≤ 0,20) a variáveis referentes às características sociodemográficas, acesso a informações em saúde bucal, comportamentos/sistema de atenção à saúde bucal e aos desfechos em saúde, por meio das condições objetivas e subjetivas (Tabela 2). Considerou-se esta associação para selecionar as variáveis para compor o modelo logístico hierarquizado.

Na análise múltipla hierarquizada (p ≤ 0,05), identificou-se que o uso de serviços odontológicos do SUS foi maior à medida que a renda e a escolaridade foram diminuindo, e também naqueles idosos que usavam os serviços odontológicos para procedimentos que não fossem de rotina/manutenção, e sim para sangramentos, cavidade, dor e que tiveram o relacionamento afetado por problemas bucais. Além disso, constatou-se que esse uso foi menor entre aqueles que não realizaram o autoexame da boca e que consideravam o atendimento como regular, ruim ou péssimo (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta o modelo final e ajustado e seus respectivos R².

Discussão

No Brasil coexistem três sistemas de saúde: um público e universal (SUS); o suplementar baseado na oferta de seguros e planos de saúde (de adesão voluntária ou por parte do empregador) e o privado, com o pagamento direto ao se consumir o serviço. Este trabalho encontrou uma menor proporção (7,0%) de uso de planos de saúde por idosos, se comparado com a proporção de brasileiros que os tinham (17,9% em 2008). Além disso, o uso dos serviços odontológicos privados (60,9%), por idosos, foi superior à prevalência encontrada na população brasileira em geral (51,6%)⁴¹41. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos da atenção básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.. A prevalência de idosos que utilizam o serviço público neste trabalho foi semelhante ao encontrado entre brasileiros da mesma faixa etária¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011. no levantamento nacional, mas superior a outros estudos prévios também conduzidos entre idosos no Brasil, que estudaram amostras de conveniência¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.^,4242. Barros AJ, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2010; 7(4):709-717., e aquém de países da Europa, que chegam a alcançar taxas de 80% de uso de serviços odontológicos no serviço público, entre idosos⁴³43. Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for aging populations in Denmark, Sweden, Norway, United kingdom, and Germany. J Dent Educ 2005; 69(9):987-997.

As diretrizes, para o processo de trabalho em saúde bucal no serviço público, orientam os profissionais para que desenvolvam ações programadas de promoção à saúde, prevenção de doenças e de assistência, voltadas ao controle de doenças crônicas e às populações mais vulneráveis do território⁴¹41. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos da atenção básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.. As equipes de saúde bucal, que atuam na atenção básica, devem adotar métodos de classificação de risco familiar e individual que orientem o uso dos serviços odontológicos públicos, especialmente para as pessoas que mais necessitam. Seriam incluídas nestes critérios as famílias escolhidas a partir de análise de risco social, pela realização de levantamento de necessidades odontológicas e pela definição de grupos prioritários tais como gestantes, pacientes com necessidades especiais, hipertensos, idosos, dentre outros.

Este estudo revelou que o uso dos serviços odontológicos no SUS foi maior entre os idosos que vivem sob condições de vulnerabilidade, o que sugere que a busca pelo principio da equidade tem sido alcançada. O uso foi maior à medida que a renda e a escolaridade diminuíram.

A associação entre menor renda e maior uso do serviço odontológico público foi previamente identificada¹⁵15. Louvison MCP, Lebrão ML, Duarte YAO, Santos JLF, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica 2008; 42(4):733-740.^,4040. Baldani MH, Brito WH, Lawder JADC, Mendes YBE, Silva FFD, Antunes JLF. Determinantes individuais da utilização de serviços odontológicos por adultos e idosos de baixa renda. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):150-162.^,4242. Barros AJ, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2010; 7(4):709-717.. Uma maior renda familiar pode contribuir com a possibilidade de acesso aos serviços privados⁴⁴44. Ferreira CO, Antunes JLF, Andrade FB. Fatores associados a utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica 2010; 47(Supl. 3):90-97.^,4545. Bastos JL, Barros AJ. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258., sendo, portanto, a baixa renda um fator que influencia na iniquidade de acesso. Ressalta-se que o acesso aos serviços privados pode-se configurar como uma alternativa efetiva, quando se considera algumas barreiras aos serviços públicos, tais como tempo de espera, sendo esta alternativa prejudicada pela baixa renda dos indivíduos. Outro estudo⁴⁶46. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CM. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2000; 5(1):133-149., que analisou as desigualdades no uso de serviços de saúde, observou que as características que mais levam ao uso desigual não estão relacionados à necessidade em saúde e sim à renda, à localização geográfica e à presença de um plano de saúde privado entre as pessoas mais ricas.

Identificou-se que o uso de serviços odontológicos no SUS foi maior entre os idosos com menor escolaridade. A população idosa já sofre com barreiras no acesso a serviços de saúde, decorrente de sua baixa escolaridade, fato previamente identificado em estudos conduzidos no Brasil²³23. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev panam salud pública 2007; 22(5):308-316.^,4545. Bastos JL, Barros AJ. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258. e na Dinamarca, Suécia, Alemanha e Reino Unido⁴³43. Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for aging populations in Denmark, Sweden, Norway, United kingdom, and Germany. J Dent Educ 2005; 69(9):987-997. As pessoas com maior escolaridade podem ter tido maior acesso a informações sobre a importância do uso regular dos serviços odontológicos⁴⁴44. Ferreira CO, Antunes JLF, Andrade FB. Fatores associados a utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica 2010; 47(Supl. 3):90-97., promovendo a busca pelo serviço, seja ele público ou particular. Apesar da baixa escolaridade desse estrato etário, observa-se que o idoso com menor escolaridade apresentou maior chance de uso de serviços odontológicos no SUS, o que é motivo de reconhecimento. Os serviços devem contribuir com o principio da equidade e conferir ao ambiente clínico oportunidades de aprendizado, procurando assegurar a todos o acesso aos recursos necessários para que cuidados odontológicos sejam, efetivamente, um direito humano⁴⁷47. Narvai PC. Collective oral health: ways from sanitary dentistry to buccality. Rev Saude Publica 2006; 40(n esp.):141-147. .

Outro fator importante a ser considerado nas ações em saúde dentro do SUS é o direito à informação, que tem impacto no comportamento e na adoção de estilo de vida e hábitos preventivos. Identificou-se que o uso de serviços odontológicos provenientes do SUS foi menor entre aqueles que não haviam realizado o autoexame da boca, sugerindo que o estímulo à prática do autoexame parece ser mais frequente naqueles que usaram o SUS. A importância da educação em saúde como ferramenta, que leva a hábitos e comportamentos saudáveis, já foi estabelecida na literatura¹⁸18. Costa JFR, Chagas LDD, Silvestre RM. A política nacional de saúde bucal do Brasil: registro de uma conquista histórica. In: Schilling C, Reis AT, Moraes JC, organizadores. Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde. Brasília: OPAS; 2006. (Série Técnica Vol. 11). p. 1-72.^,4848. Schwantes RS, Baumgarten A, Ceriotti Toassi RF. Dental health education: a literature review. Rev Odonto Ciencia 2014; 29(1):18-14., somado-se a isso o fato de que ações educativas são mais frequentes nos serviços públicos⁴⁹49. Martins JS, Abreu SCC, Araújo ME, Bourget MMM, Campos FL, Grigoletto MVD, Almeida FCS. Estratégias e resultados da prevenção do câncer bucal em idosos de São Paulo, Brasil, 2001 a 2009. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(3):246-252.^,5050. Costa AM, Nascimento Tôrres LH, Fonseca DAV, Wada RS, Sousa MDLR. Campanha de prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal: perfil dos idosos participantes. Rev bras odontol 2013; 70(2):130-135.. O autoexame da boca está associado ao uso do serviço, pois a percepção da necessidade da assistência profissional em função da presença de alterações na cavidade bucal gera a demanda por assistência⁵⁰50. Costa AM, Nascimento Tôrres LH, Fonseca DAV, Wada RS, Sousa MDLR. Campanha de prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal: perfil dos idosos participantes. Rev bras odontol 2013; 70(2):130-135., podendo levar a busca pelo serviço.

O motivo da utilização dos serviços odontológicos observado no SUS, no presente estudo, esteve mais relacionado à busca por tratamentos de sangramentos, cavidades e dor, do que um uso rotineiro para a preservação da saúde bucal. Tal achado indica que a demanda existente por cuidados em saúde bucal interfere na motivação do uso dos serviços odontológicos e evidencia que o controle das doenças bucais nesta faixa etária ainda não foi alcançado. Entretanto, ao ser analisada a realidade nacional¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011., verifica-se que o uso para atendimento de rotina foi mais positivo e em maior proporção do que se comparado ao país. Estudo prévio²⁴24. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTDC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s90-100. analisou o uso de serviços por rotina entre idosos dentados e edentados e percebeu iniquidades em diversos fatores, como barreiras geográficas, renda e aspectos relacionados à regularidade de acesso ao longo do tempo. Falando-se ainda sobre o tempo, este demonstrou um retrato mais desfavorável, pois foi encontrada uma menor prevalência de uso dos serviços odontológicos no último ano se comparada à realidade nacional em 2010¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011..

Assim como em outras investigações, o precário estado da dentição evidencia a indesejável realidade do Brasil para essa faixa etária¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004.^,1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.. Observou-se, nesta investigação, um predomínio de idosos edêntulos (57,7%), um alto uso (79,4%) e necessidade de próteses (68,8%). Ressalta-se que no Brasil, a maior parte dos serviços odontológicos especializados, como a confecção de próteses dentárias, são ofertados no serviço público pelos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Em alguns casos se depara com a falta de centros acessíveis ou mesmo de recursos financeiros para buscar a assistência privada. Um estudo que analisou o uso de serviços odontológicos por idosos em países europeus definiu como sendo o maior determinante do uso, o estado da dentição e a necessidade de tratamento⁴³43. Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for aging populations in Denmark, Sweden, Norway, United kingdom, and Germany. J Dent Educ 2005; 69(9):987-997.

Os desfechos em saúde, ou seja, questões relacionadas às condições normativas³²32. Wu B, Plassman BL, Liang J, Remle RC, Bai L, Crout RJ. Differences in self-reported oral health among community-dwelling black, Hispanic, and white elders. J aging health 2011; 23(2):267-288.

33. Souza EHA, Oliveira PAP, Paegle AC, Goes PSA. Raça e o uso dos serviços de saúde bucal por idosos. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2063-2070.^-3434. Pinto RDS, Matos DL, Loyola Filho AID. Características associadas ao uso de serviços odontológicos públicos pela população adulta brasileira. Cien Saude Colet 2012; 17(2):531-544. e subjetivas³⁰30. Machado LP, Camargo MBJ, Jeronymo JCM, Bastos GAN. Uso regular de serviços odontológicos entre adultos e idosos em região vulnerável no sul do Brasil. Rev Saude Publica 2012; 46(3):526-533. de saúde bucal, estiveram associadas ao uso de serviços odontológicos em estudos prévios. Neste estudo, a análise hierarquizada não revelou que desfechos normativos estiveram associados ao uso de serviços odontológicos no SUS para a população idosa, mas evidenciou a importância dos fatores subjetivos na diferenciação do tipo de serviço procurado pelos idosos. As condições subjetivas foram investigadas em estudos que avaliaram a autopercepção de saúde bucal¹²12. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Characteristics associated with use of dental services by dentate and edentulous elders: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.^,5151. Locker D, Miller Y. Subjectively reported oral health status in an adult population. Community dent oral epidemiol 1994; 22(6):425-430., mas têm sido negligenciadas em análises sobre serviços de saúde entre idosos e na população em geral⁵²52. Andrade FBD, Lebrão ML, Santos JLF, Duarte YADO, Teixeira DSDC. Factors related to poor self-perceived oral health among community-dwelling elderly individuals in São Paulo, Brazil. Cad Saude Publica 2012; 28(10):1965-1975.

53. Brothwell DJ, Jay M, Schönwetter DJ. Dental Service Utilization by Independently Dwelling Older Adults in Manitoba, Canada. J Can Dent Assoc 2008; 74(2):161-161.^-5454. Silva ZPD, Ribeiro MCSDA, Barata RB, Almeida MFD. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), 2003-2008. Cien Saude Colet 2011; 16(9):3807-3816.. Porém, na presente investigação, foram encontradas associações entre o tipo de serviço odontológico utilizado e as condições subjetivas.

A importância dos dados referentes à autopercepção deve-se à possibilidade de verificar quando existe a necessidade de mudança de comportamento⁵⁵55. Nunes A, Santos JRS, Barata RB, Vianna SM. Medindo as desigualdades em saúde no Brasil: uma proposta de monitoramento. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2001. ou mesmo de buscar o serviço para resolver um incômodo percebido. Idosos que autopercebem sua aparência de forma negativa tendem a utilizar mais o SUS do que outros serviços, o que confere ao sistema público uma maior possibilidade de ser porta de entrada, mais acessível e facilitada, aos cuidados em saúde bucal para essa população.

Os idosos que apresentaram impacto causado por problemas bucais no seu relacionamento usaram mais o SUS do que outros tipos de serviços. Não foi encontrado outro trabalho que avaliasse este assunto, mas no levantamento epidemiológico de saúde bucal de 2003¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003-resultados principais. Brasília: MS; 2004. foi percebido um menor uso de serviços no último ano para idosos que relataram impacto no seu relacionamento, sugerindo problemas de acesso. É importante salientar que as variáveis subjetivas estão muito relacionadas ao estado físico, psicológico e contextuais do individuo⁵⁶56. Jeremias F, Silva SRCD, Valsecki Junior A, Tagliaferro EPDS, Rosell FL. Autopercepção e condições de saúde bucal em gestantes. Odontologia Clínico-Científica 2010; 9(4):359-363. e, por isso, pode mudar até mesmo ao longo de um dia ou de uma semana. Captar a subjetividade ligada ao bem estar ou às consequências do adoecer é sempre difícil, pois envolve sentimentos e valores implícitos ao julgamento⁵⁶56. Jeremias F, Silva SRCD, Valsecki Junior A, Tagliaferro EPDS, Rosell FL. Autopercepção e condições de saúde bucal em gestantes. Odontologia Clínico-Científica 2010; 9(4):359-363.. Levando em consideração o desenho de estudo adotado ser do tipo transversal, há uma limitação na interpretação dos resultados apresentados.

Ressalta-se que o uso de serviços odontológicos no SUS e as variáveis investigadas compõem um processo dinâmico e refletem a evolução de um sistema de saúde, que se aperfeiçoa e modifica ao longo do tempo. Sendo um estudo transversal, não é possível medir as variações temporais e nem estabelecer relações de causa e efeito. Além disso, outras variáveis referentes ao uso e à qualidade de assistência prestada devem ser consideradas em estudos posteriores. Apesar disso, o presente estudo identificou que as condições mais desfavoráveis relacionadas à pobreza, à educação, à desinformação, ao impacto nas relações pessoais e à doença obtiveram maior uso do serviço no SUS, mas os outros (privados, filantrópicos e planos de saúde) ainda representam a maioria dos atendimentos odontológicos.

As razões que explicam essas desigualdades são históricas e complexas, e as mudanças para esse enfretamento devem partir do governo, principalmente em nível local, que tem a função de colocar em prática as políticas públicas existentes, especialmente as que operam nos determinantes de saúde. Assim, espera-se que este estudo contribua com o aumento do conhecimento acerca dos fatores relacionados à equidade no uso de serviços odontológicos ofertados aos idosos no âmbito do SUS.

Agradecimentos

Agradecemos o apoio logístico da Universidade Estadual de Montes Claros-Unimontes e das Faculdades Unidas do Norte de Minas-FUNORTE, o financiamento da FAPEMIG e a colaboração dos participantes dos inquéritos. Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins é bolsista do CNPQ. Desirée Sant´Ana Haikal são bolsistas da FAPEMIG e Ferreira Efigênia Ferreira é bolsista de produtividade do CNPQ.

Referências

Datas de Publicação

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