Resumo

O presente trabalho buscou verificar os aspectos relacionados ao registro sanitário e à incorporação de tecnologias no SUS para as doenças da pobreza. Trata-se de estudo exploratório, descritivo, desenvolvido entre janeiro e maio de 2016, em que foram realizados levantamentos e análises de documentos nos sítios eletrônicos da Anvisa, FDA, EMA, Conitec e Sistema Saúde Legis. Verificou-se um total de 132 medicamentos elencados na Rename 2014 para atendimento específico das doenças da pobreza, sendo que mais de um terço (49) possuem apenas um produtor nacional e outros 24 não possuem registro no país. No período de 2006 a 2014 houve crescimento de 46% do número de medicamentos na Rename para tais doenças. Apesar dos avanços do SUS nos campos da regulação e incorporação de tecnologias, dado o desinteresse de mercado e a condição de negligência para as doenças da pobreza, a atuação do Estado é imprescindível para garantir o acesso às melhores terapias disponíveis, visando à redução das iniquidades em saúde. Infere-se que o Brasil precisa avançar na regulação e incorporação de medicamentos sem interesse mercadológico, agenda inconclusa que pode gerar barreiras de acesso às tecnologias para as populações vulneráveis.

Assistência farmacêutica; Doenças negligenciadas; Registro de produtos; Preparações farmacêuticas; Sistema Único de Saúde

Introdução

No Brasil, há previsão constitucional para o acesso universal e igualitário das ações e serviços de saúde. O acesso específico à assistência farmacêutica, além de abordado em legislações complementares, é assegurado por duas políticas de estado: a Política Nacional de Medicamentos e a Política Nacional de Assistência Farmacêutica.

Para a viabilização do acesso a medicamentos fica ainda mais clara a prerrogativa do SUS de “formulação e execução de políticas econômicas e sociais” ¹1. Brasil. Presidência da República. Lei n o 8.080 de 19 de setembro de 1990 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set. , uma vez que se trata de uma área profundamente influenciada por práticas comerciais e interesses mercadológicos diversos, muitas vezes conflitantes com o interesse público.

A criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em 1999, e o avanço no arcabouço jurídico-normativo regulatório materializa a intervenção do SUS no mercado para a garantia da qualidade e segurança dos medicamentos produzidos no país ²2. Aith F, Dallari SG. Regulação de medicamentos no mundo globalizado. 2014. 280-285 p. .

Ressalta-se, porém, o papel abrangente da Anvisa, pois trata do registro e autorização de medicamentos em todo o mercado nacional e não necessariamente no SUS, que se configura como um passo posterior. Atualmente, o processo de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) está sob a responsabilidade da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), que assessora o Ministério da Saúde nas atribuições de incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde no SUS.

Instituída com a promulgação da Lei nº 12.401/2011, pode-se dizer que a Conitec é um órgão estratégico do sistema público de saúde brasileiro no que se refere à avaliação e à incorporação tecnológica, regulamentada pelo Decreto nº 7.646/2011, tendo como atribuições: (i) a emissão de relatórios sobre a incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, e a constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas; (ii) a atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename.

No entanto, a definição e o escopo da Rename têm gerado opiniões divergentes. Por um lado, alguns autores entendem que houve uma harmonização entre as “listas de recomendação” e as “listas de financiamento” a partir desses e de outros atos normativos, com institucionalização de avaliações de eficácia, segurança e custo-efetividade e, ao mesmo tempo, definição da responsabilidade de financiamento ³3. Santana RS, Catanheide ID. Relação Nacional de Medicamentos: uma construção permanente. Cad Saude Publica 2015; 31(3):647-650. . Por outro lado, há autores que apontam retrocessos com o distanciamento do conceito de essencialidade na definição da Rename, recomendando a priorização do acesso a medicamentos de acordo com a carga de doenças brasileira e com o interesse sanitário ⁴4. Figueiredo TA, Schramm JMA, Pepe VLE. Seleção de medicamentos essenciais e a carga de doença no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30(11):2344-2356. .

Ainda se torna um desafio da área de regulação e incorporação de tecnologias em saúde a garantia de que também sejam realizadas análises, registros e disponibilização de itens com pouco interesse do mercado farmacêutico ou para doenças com poucas alternativas terapêuticas disponíveis como medicamentos para doenças raras ou típicas de populações vulneráveis ⁵5. World Health Organization (WHO). Global report for research on infectious diseases of poverty. Geneva: WHO; 2012.

6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis realcionadas a pobreza . Brasília: MS; 2014. - ⁷7. Stevens P. O combate às Doenças da Pobreza . Porto Alegre: Sul Editores; 2008. .

Alvo de inúmeros trabalhos que alertam sobre a falta de investimentos na área de pesquisa de medicamentos, as chamadas doenças negligenciadas, ou doenças tropicais, são reflexos das iniquidades em saúde e, no sentido de ampliar a identificação de sua característica de vulnerabilidade, têm sido denominadas atualmente como “doenças relacionadas à pobreza” ou simplesmente “doenças da pobreza” ⁵5. World Health Organization (WHO). Global report for research on infectious diseases of poverty. Geneva: WHO; 2012.

6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis realcionadas a pobreza . Brasília: MS; 2014. - ⁷7. Stevens P. O combate às Doenças da Pobreza . Porto Alegre: Sul Editores; 2008. .

No período de 2000 a 2011, revisão de Pedrique et al. ⁸8. Pedrique B, Strub-Wourgaft N, Some C, Olliaro P, Trouiller P, Ford N, Pécoul B, Bradol JH. The drug and vaccine landscape for neglected diseases (2000-11): A systematic assessment. Lancet Glob Health 2013; 1(6):371-379. constatou que, dos 850 novos produtos terapêuticos aprovados pelas principais agências reguladoras do mundo, apenas 37 (4%) eram destinados às doenças da pobreza, sendo 29 medicamentos e 8 vacinas. Impressiona ainda que, desse número, somente 4 produtos foram classificados como nova entidade química.

Como o mercado farmacêutico está orientado para determinadas doenças crônicas que geram fármacos altamente rentáveis e, tendo em vista a necessidade de incentivos em pesquisa e desenvolvimento de medicamentos para doenças da pobreza, a responsabilidade do Estado em garantir o acesso às melhores terapias disponíveis ganha papel de destaque e revela-se imprescindível para a redução das iniquidades, ponto este abordado com menor frequência nos trabalhos acadêmicos ⁷7. Stevens P. O combate às Doenças da Pobreza . Porto Alegre: Sul Editores; 2008. , ⁹9. Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz). Nota Tecnica n o 1 de 2011: Embasamento técnico e sugestões para ações de controle das doenças da pobreza no programa de erradicação da pobreza extrema no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. .

Nesse sentido, este artigo pretende investigar as potenciais barreiras de acesso a medicamentos para as doenças da pobreza relacionadas às normas e aos processos de registro sanitário e incorporação de tecnologias no SUS, bem como apontar proposições para se avançar na agenda de saúde.

Métodos

Trata-se de estudo exploratório, descritivo, em que foram realizados levantamentos e análises de documentos relativos ao registro sanitário e à incorporação de medicamentos no SUS para tratamento das doenças relacionadas à pobreza. O percurso metodológico adotado compreendeu 5 etapas, realizadas entre janeiro e maio de 2016, conforme apresentado a seguir.

Na etapa 1 realizou-se pesquisa direta por atos normativos e regulamentações nacionais específicas sobre registro de medicamentos para doenças da pobreza no sítio eletrônico da Anvisa e no Sistema Saúde Legis, Sistema de Legislação do Ministério da Saúde. Os termos empregados foram: “doenças da pobreza”, “doenças negligenciadas”, “medicamentos órfãos” e “medicamentos estratégicos”.

Na etapa 2, para fins de comparação com normas internacionais, foram realizadas buscas semelhantes nos sítios da agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA) e do órgão europeu European Medicines Agency (EMA).

A etapa 3 constou de buscas por registros ativos dos medicamentos para doenças da pobreza, sendo utilizados os bancos de dados da Anvisa e da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Como critério prévio para a busca foram considerados todos os medicamentos utilizados na prevenção e tratamento etiológico de doenças e agravos relacionados à pobreza que constavam na Rename 2014.

Na sequência, na etapa 4, realizou-se uma revisão dos medicamentos para doenças relacionadas à pobreza incluídos nas diferentes edições da Rename de 2006, 2008, 2010, 2012 e 2014, com o objetivo de aferir a capacidade de inclusão ou incorporação destes itens ao longo dos anos no SUS.

Com a etapa 5, foi realizado um levantamento do percentual de incorporação no SUS de medicamentos e outras tecnologias para doenças relacionadas à pobreza, a partir da instituição da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) pela Lei nº 12.401/2011. Assim, todos os relatórios emitidos pela Conitec no período de 2012 a 2015 foram analisados quanto à tecnologia, demandante e recomendação final. Adicionalmente, foram verificadas também no sítio eletrônico da Comissão as normas para incorporação que pudessem impactar nos pedidos de inclusão de medicamentos para doenças da pobreza no SUS.

Como há dissensos na literatura do que seriam consideradas doenças da pobreza, para fins da presente pesquisa foram assumidos critérios adotados em estudo anterior, que partiram de adaptações da classificação de doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da organização Médicos Sem Fronteiras (MSF), categorizando-as em: (i) doenças globais não transmissíveis, (ii) doenças globais transmissíveis e (iii) doenças relacionadas com a pobreza ⁵5. World Health Organization (WHO). Global report for research on infectious diseases of poverty. Geneva: WHO; 2012. , ¹⁰10. Médicos Sem Fronteiras. Desequilibrio fatal: a crise em pesquisa e desenvolvimento de drogas para doenças negligenciadas . Geneva: Grupo de Trabalho de Drogas para Doenças Negligenciadas, Médicos Sem Fronteiras; 2001. , ¹¹11. Santana RS, Leite SN. Prioridades da pesquisa clínica com medicamentos no Brasil e as doenças da pobreza. Rev Panam Salud Publica 2016; 40(5):355-361. .

A categoria (iii) foi subdividida por suas características em: (i) doenças infectocontagiosas evitáveis por vacinação; (ii) doenças infectocontagiosas não evitáveis por vacinação; (iii) outros agravos e doenças da pobreza.

Por fim, os dados foram tabulados e organizados em planilhas do programa Microsoft Office Excel 2010.

Resultados e Discussão

Autorizar a comercialização de um medicamento no país ou sua distribuição num sistema público é, sem dúvida, uma grande responsabilidade sanitária e social. Diversos exemplos históricos de problemas associados ao uso comunitário de medicamentos inseguros são conhecidos: desde períodos pré-regulatórios como no caso da focomelia causada pela talidomida na década de 50 e 60, passando pelas propriedades abortivas do misoprostol descobertas pós-liberação de mercado (década de 90), até se chegar no caso recente de retirada do rofecoxibe do mercado por estar associado ao aumento dos casos de doenças coronarianas, fato não detectado previamente ao registro, mesmo pelos critérios regulatórios mais modernos ¹²12. Vasen F. Regulación tecnológica y valores sociales: un análisis del caso farmacéutico. Sci Stud 2008; 6(3):409-426. .

O Brasil vem, nesse sentido, modernizando seus mecanismos de regulação, garantindo melhor perfil de eficácia e segurança dos medicamentos autorizados pela Anvisa, ou mesmo incorporados pelo SUS por meio das recomendações da Conitec.

No entanto, é necessário ponderar que para tecnologias com pouco investimento ou sem interesse do mercado, a adequação a determinados parâmetros regulatórios pode ser um impeditivo para a garantia do acesso e resultar em agravamento do quadro de escassez de tratamentos para doenças, até certo ponto, negligenciadas. Nas seções a seguir, são citadas algumas barreiras e proposições para se avançar na agenda da saúde.

Normas e incentivos regulatórios para medicamentos sem interesse mercadológico: estratégias internacionais

Condições negligenciadas pelo mercado farmacêutico não podem ser igualmente negligenciadas pelos órgãos regulatórios. Por isso, agências reguladoras como FDA e EMA já desenvolveram normas regulatórias diferenciadas para fomentar a pesquisa e o registro desses medicamentos, com destaque para os chamados “medicamentos órfãos”, próprios de doenças raras, ou para o desenvolvimento de fármacos e formulações de uso pediátrico ¹³13. Parra JG. Medicamentos huérfanos: regulación y controversias. Boletín Inf Farmacoter Navarra 2015; 23(1):1-13. , ¹⁴14. Seoane-Vazquez E, Rodriguez-Monguio R, Szeinbach SL, Visaria J. Incentives for orphan drug research and development in the United States. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:33. .

Assim, infere-se que o Brasil deve avançar no marco regulatório para condições que não são atrativas ao mercado farmacêutico, sejam elas doenças relacionadas à pobreza, doenças raras ou mesmo condições específicas da população pediátrica. No Quadro 1 pode-se observar diferenças nas normas da Anvisa, FDA e EMA que apontam agendas inconclusas no marco regulatório brasileiro.

A definição de norma para fomento da pesquisa e registro de medicamentos sem interesse comercial é uma estratégia adotada para os chamados medicamentos “órfãos” desde 1983 pelo “Orphan Drug Act” nos EUA e posteriormente adotada pelo Japão (1993), Austrália (1997) e pelo parlamento europeu em 1999. Em 2007, FDA e EMA acordaram conciliar formulários e fluxos comuns para o registro de medicamentos órfãos, o que facilita o processo junto ao setor regulado, apesar dos processos decisórios ainda serem separados ¹³13. Parra JG. Medicamentos huérfanos: regulación y controversias. Boletín Inf Farmacoter Navarra 2015; 23(1):1-13. .

As agências reguladoras internacionais entendem que, para uma droga ser considerada órfã, deve: (i) atender ao diagnóstico, prevenção ou tratamento de uma doença que ameace a vida ou seja incapacitante; (ii) sem alternativa terapêutica satisfatória para a enfermidade em questão ou se configure como novo benefício considerável ao tratamento; (iii) prevalência relativamente baixa para doença em questão, não sendo maior que 5/10.000 na união europeia e 6,3/10.000 habitantes nos EUA ¹⁵15. European Medicines Agency. Orphan designation. [acessado 2016 mar 12]. Disponível em: http://www.ema.europa.eu/. 2016.
http://www.ema.europa.eu/... , ¹⁶16. Food and Drug Administration. Orphan Drug Act. [acessado 2016 mar 12]. Disponível em: http://www.fda.gov/. 2016.
http://www.fda.gov/... .

Mesmo não tratando especificamente de doenças relacionadas com a pobreza é possível observar que a prerrogativa de drogas órfãs pode contribuir no desenvolvimento de medicamentos para boa parte dessas enfermidades. Um exemplo característico é a doença de Chagas, típica do continente latino-americano, extremamente incapacitante, com apenas uma droga terapêutica pouco eficaz na forma aguda e ineficaz na forma crônica da doença e, atualmente, com dados compatíveis com determinadas “doenças raras”, com incidência de 0,061 casos/100.000 habitantes (formas agudas), apesar da alta prevalência das formas crônicas, fruto de quadros epidemiológicos anteriores ¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Doença de Chagas aguda no Brasil: série histórica de 2000 a 2013. Bol Epidemiológico 2015; 46(21):1-9. .

A existência dessa norma regulatória no FDA tem levado, inclusive, ao registro de medicamentos para doenças de populações vulneráveis nos EUA, mas não no Brasil, mesmo este último país possuindo uma maior prevalência e, consequentemente, um maior mercado consumidor. A seguir, são citados dois exemplos.

A miltefosina, único medicamento via oral disponível no mercado global para o tratamento das leishmanioses foi beneficiada com a norma de medicamentos órfãos do FDA e está registrada no órgão desde 2013, mesmo os EUA possuindo casos normalmente relacionados a fluxos migratórios e restritos a estados como Texas e Oklahoma. Já no Brasil, ainda não há registro, nem importação do medicamento para uso no Programa Nacional de controle das leishmanioses, mesmo com detecção de 20 mil casos/ano para a forma tegumentar e cerca de 4 mil casos/ano para a visceral. Vale ressaltar que a miltefosina está incluída na lista de medicamentos essenciais da OMS e está no guia de recomendações de tratamento das américas ¹⁶16. Food and Drug Administration. Orphan Drug Act. [acessado 2016 mar 12]. Disponível em: http://www.fda.gov/. 2016.
http://www.fda.gov/... , ¹⁸18. Organización Panamericana de la Salud (OPAS). Leishmaniasis en las Américas: recomendaciones para el tratamiento . Washington: OPAS; 2013. .

Outro exemplo é a hidroxiureia, utilizada no tratamento da doença falciforme, enfermidade congênita que atinge entre 25 mil a 50 mil brasileiros, em sua maioria a população negra e em estado de vulnerabilidade social. Esse fármaco também se beneficiou da normativa de medicamentos órfãos do FDA e EMA, há quase uma década, com registro de formulações em cápsulas de 200 mg, 300 mg e 400 mg, mesmo com estimativa de 22 mil pacientes em toda a Europa. No Brasil, há apenas um registro de cápsula de 500 mg com indicação restrita a determinados tipos de câncer. Seu uso e financiamento para doença falciforme no SUS está regulamentado de forma off-label ¹⁹19. Platt OS. Hydroxyurea for the Treatment of Sickle Cell Anemia. N Engl J Med 2008; 358(13):1362-1369. , ²⁰20. European Medicines Agency. Positive opinion for orphan designation of hydroxyurea . London: European Medicines Agency; 2008. .

Seoane-Vazquez et al. ¹⁴14. Seoane-Vazquez E, Rodriguez-Monguio R, Szeinbach SL, Visaria J. Incentives for orphan drug research and development in the United States. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:33. demonstram que os incentivos realizados pelo FDA para fomentar a pesquisa e o incentivo de drogas com pouco interesse do mercado resultaram em 322 novas aprovações com esse mecanismo durante o período de 1983 a 2007. O estudo justificou como as principais estratégias exitosas: (i) subsídios de bolsas para pesquisadores; (ii) crédito fiscal de 50% para gastos na fase de testes clínicos; e (iii) exclusividade de mercado por 7 anos após aprovação do registro ¹⁴14. Seoane-Vazquez E, Rodriguez-Monguio R, Szeinbach SL, Visaria J. Incentives for orphan drug research and development in the United States. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:33. .

Estratégias semelhantes também são adotadas pela EMA, destacando-se que esses períodos de exclusividade aumentam em dois anos caso sejam encaminhadas investigações para uso pediátrico, independente se resultará ou não em registro de indicação adicional para esse público ²⁰20. European Medicines Agency. Positive opinion for orphan designation of hydroxyurea . London: European Medicines Agency; 2008. .

Alguns dos itens aprovados receberam uma chamada “autorização condicional”, em que se prevê em um tempo breve o encaminhamento de novos estudos para então conceder um registro normal. Alguns estudiosos ponderam que essas estratégias também podem gerar autorizações com baixa qualidade de evidência clínica, além de fomentar que muitas empresas tentem induzir a entrada de medicamentos no mercado por esses mecanismos facilitados, mesmo com justificativas questionáveis. Atualmente, quase 25% dos itens registrados na EMA são classificados como órfãos. Por outro lado, a taxa de sucesso na aprovação de itens classificados por essa via (62,9%) é menor que os não órfãos (70%) ¹³13. Parra JG. Medicamentos huérfanos: regulación y controversias. Boletín Inf Farmacoter Navarra 2015; 23(1):1-13. , ²¹21. Dupont AG, Wilder PBV. Access to orphan drugs despite poor quality of clinical evidence. Br J Clin Pharmacol 2011; 71(4):488-496. .

Panorama de registros a sustentabilidade da produção de medicamentos para as populações mais vulneráveis

Alguns autores já discutem a dificuldade das agências regulatórias em barrar registros de medicamentos que não trazem, a rigor, benefícios adicionais aos tratamentos já ofertados. No Brasil, isso também é uma realidade, como demostrado por Botelho et al. ²²22. Botelho SF, Martins MAP, Reis AMM. Análise de medicamentos novos registrados no Brasil na perspectiva do Sistema Único de Saúde e da carga de doença. Cien Saude Colet. No prelo 2016. , que identificaram, entre 2003 e 2013, 159 medicamentos novos registrados, dos quais apenas 28 (17,6%) foram considerados como inovação terapêutica importante.

Contudo, é necessário observar também a pouca capacidade dos mecanismos regulatórios de equilibrar o número de registros entre as diferentes classes de medicamentos. Alguns medicamentos incluídos nas políticas públicas do SUS, mesmo com financiamento assegurando, não possuem um número significativo de indústrias produtoras.

Em levantamento dos itens incluídos na Rename 2014, observa-se um total de 132 medicamentos que podem ser utilizados para a prevenção e o tratamento de doenças e agravos relacionados à pobreza. Mesmo possuindo mecanismos estabelecidos de financiamento para todos os itens, esses medicamentos possuem média de apenas 3 produtores com registro ativo na Anvisa. Mais de um terço deles (49) possuem apenas um único produtor nacional, o que traz um potencial risco de desabastecimento caso ocorra qualquer contratempo no processo regulatório ou produtivo. Ainda mais preocupante é o fato de que outros 24 medicamentos não possuem qualquer registro no país, boa parte deles adquiridos pelo Ministério da Saúde por meio de importação via organismos internacionais de saúde. Essas duas últimas situações somadas representam 54,8% (73) dos medicamentos utilizados para essas doenças ( Gráfico 1 ).

Para itens que não possuem registro no país, a produção magistral não parece ser uma alternativa facilitada pela Agência, pois, a rigor, de acordo com o estabelecido na RDC nº 204/2006, “ficam proibidas a importação e comercialização de insumos farmacêuticos destinados à fabricação de medicamentos que ainda não tiverem a sua eficácia terapêutica avaliada pela Anvisa”. Não fica claro, porém, se essa avaliação prévia trata-se de um registro anterior descontinuado, uma análise específica do insumo ou mesmo a vigência de um registro ativo ²³23. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n o 204, de 14 de novembro de 2006. Diário Oficial da União 2006; 16 nov. .

Como exemplo da citada situação, em resposta ao questionamento sobre o uso do hidrato de cloral (sedativo amplamente utilizado em procedimentos pediátricos), a Anvisa interpretou que mesmo estando na lista de medicamentos sujeitos a controle especial, pelo fato de não possuir medicamento com este princípio ativo registrado no país, “a importação do insumo não está autorizada” para manipulação em farmácias ²³23. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n o 204, de 14 de novembro de 2006. Diário Oficial da União 2006; 16 nov. , ²⁴24. Central de Atendimento da Anvisa. Resposta Anvisa sobre questionamento do Hidrato de Cloral. [acessado 2016 fev 20]. Disponível em: http://sbnc.org.br/wp-content/uploads/2015/11/1446567352_RESPOSTA_RECENTE_ANVISA_-_HIDRATO_DE_CLORAL.pdf. 2015.
http://sbnc.org.br/wp-content/uploads/20... .

A insegurança na sustentabilidade de medicamentos para doenças da pobreza fica evidente quando se verifica o contraste do número de registros de medicamentos para enfermidades globais não transmissíveis incluídos no Programa Farmácia Popular do Brasil, por exemplo, com uma média de 31 produtores para anti-hipertensivos e 29 produtores para antidiabéticos.

Já é notória a predileção da indústria farmacêutica pela pesquisa de determinadas doenças em detrimento de outras ²⁵25. Chirac P, Torreele E. Proportion of new drugs developed over the period from 1975 to 2004 that were for neglected tropical diseases and tuberculosis. Lancet 2006; 12:1560-1561. , ²⁶26. Santos FLA, Lyra MAM, Alves LDS, Ramos KE, Silva D, Rolim LA, Ferraz LRM, Lima AAN, Soares-Sobrinho JL, Rolim-Neto PJ. Pesquisa, desenvolvimento e inovação para o controle das doenças negligenciadas. Rev ciências Farm básica e Apl . 2012; 33(1):37-47. , porém a falta de incentivos direcionados nas políticas de regulação e entraves burocráticos podem deixar ainda mais agudo esse desequilíbrio.

Incorporação de medicamentos para doenças da pobreza na lista do SUS

Avanços importantes na oferta de opções terapêuticas podem ser observados nas políticas de medicamentos essenciais do Brasil ao longo dos anos, como pode ser observado na Tabela 1 . Observa-se um crescimento de 46% na inclusão de medicamentos para esse conjunto de doenças e agravos na Rename, durante o período de 2006 a 2014.

A contínua incorporação de medicamentos para doenças da pobreza na lista nacional é, sem dúvida, uma estratégia decisiva que contribuiu para o acesso ao tratamento de enfermidades com poucas alternativas terapêuticas adequadas. A adoção dessa conduta pelo SUS segue uma tendência internacional. Cohen et al. ²⁷27. Cohen J, Dibner MS, Wilson A. Development of and access to products for neglected diseases. PLoS One 2010; 5(5):e10610. identificaram que dos 46 novos medicamentos para doenças negligenciadas lançados entre 1975 e 1999, a OMS incluiu 85% deles na sua Lista Modelo de Medicamentos Essenciais (LME). No período de 2000 a 2009, 26 novos medicamentos e vacinas para estas doenças foram comercializados e metade deles foi incluído na lista da OMS.

O Brasil já possuiu tradição de viabilização do acesso a algumas dessas tecnologias. O melhor exemplo refere-se à ampliação do acesso às vacinas, com um programa consolidado, com mais de 40 anos, disponibilizando 100% das vacinas recomendadas pela OMS para as doenças encontradas no Brasil e que conta 20 apresentações na última edição da Rename 2014.

A ampla cobertura vacinal conquistada na última década, superior a 90% para a maioria das vacinas do calendário infantil, distribuídas numa rede de mais de 35 mil pontos de vacinação, é resultado de uma política de saúde de referência para muitas regiões do mundo que ainda não conseguiram garantir o mesmo acesso. Mesmo com avanços na incorporação de vacinas em diferentes países africanos e estruturação de campanhas de vacinação, em média, uma em cada cinco crianças africanas não possuem acesso a vacinas e apenas nove países registram seus percentuais de coberturas ²⁸28. World Health Organization (WHO). Fulfilling a promise: to ensure immunization for all in Africa . Geneva: WHO; 2016. , ²⁹29. Mihigo R, Anya B, Okeibunor J, Ajibola S, Boakye-Agyemang C, Muzenda L, Issembe F, Nshimirimana D. African vaccination week as a vehicle for integrated health service delivery. BMC Health Serv Res 2015; 15:358. .

Agenda de avaliação de tecnologias e as doenças da pobreza

No levantamento realizado a partir dos relatórios de recomendação da Conitec, observou-se que das 162 emitidas pela Comissão durante o período do início dos seus trabalhos em 2012 até final de 2015, 131 estavam relacionadas às doenças globais, não transmissíveis, o que representa 81% da demanda avaliada pela Comissão ( Grafico 2 ).

Essa predominância de recomendações relacionadas às doenças globais não transmissíveis explica-se pelos próprios métodos e tendências do processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) que está centrado na alta tecnologia e na análise das inovações, com pouca abertura para a análise de tecnologias leves ou de baixo custo. No Brasil, a pressão do mercado pelas inovações soma-se ao fenômeno da judicialização em saúde que, continuamente, interfere nos orçamentos públicos e consolida o dilema entre os princípios de integralidade e equidade no SUS ³⁰30. Guimarães R. Technological incorporation in the Unified Health System (SUS): the problem and ensuing challenges. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4899-4908. .

A presença expressiva da demanda oriunda de indústrias farmacêuticas, observada em 40,7% (66) dos relatórios emitidos, demonstra essa pressão mercadológica sofrida pelo SUS. Poder judiciário e associações relacionadas à saúde representaram cerca de 4,3% (7) dos demandantes da avaliação no período avaliado. Ainda assim, há um esforço para que cada vez mais ocorra um aumento das demandas de entes do próprio SUS (programas do Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de saúde) e isso não parece influenciar os fluxos, os critérios e a transparência das análises da Conitec, com padrão de trabalho comparado a outras experiências internacionais ³¹31. Pereira V, Salomon F, Souza A. Critérios para decisões sobre incorporação de tecnologias em saúde no Brasil e no mundo. Rev Eletrônica Gestão Saúde 2015; 6(Supl. 4):3066-3093. .

As avaliações de tecnologias para doenças globais transmissíveis representaram 10% da demanda e estavam centradas em basicamente dois temas específicos: Hepatites e HIV, com 13 das 16 demandas avaliadas pela Conitec. O alto grau de inovação característico dessas doenças, a histórica estruturação de programas e as redes exclusivas de cuidado ampliam a pressão pela rápida e contínua incorporação de novos medicamentos, tanto no SUS como internacionalmente ³²32. Duarte PS, Ramos DG, Pereira JCR. Padrão de incorporação de fármacos antiretrovirais pelo sistema público de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4):541-547. , ³³33. Canary LA, Klevens RM, Holmberg SD. Limited access to new hepatitis C virus treatment under state Medicaid programs. Ann Intern Med 2015; 163(3):226-228. .

Apesar de em menor número, há presença de decisões sobre itens relacionados à pobreza em cerca de 11% dos relatórios emitidos durante o período avaliado. Das 18 recomendações emitidas, 15 referiam-se a análises de medicamentos, duas de testes diagnósticos e um de procedimento de saúde. No Quadro 2 pode-se verificar em detalhes essas recomendações de medicamentos e demais tecnologias para doenças relacionadas à pobreza.

Com pouco foco de inovação e interesse do mercado, as demandas para essas doenças são essencialmente realizadas pelo próprio Ministério da Saúde, demandante em 86% (13) desses relatórios, com atendimento do pleito para incorporação ou ampliação do uso em 80% (12) dos casos.

Assim, pode-se observar que, efetivamente, poucos itens são realmente novos na lista, sendo a maioria caracterizada pela ampliação de uso dos medicamentos já utilizados em outras doenças ou pequenas modificações nos esquemas de tratamentos estabelecidos nos documentos oficiais. Porém, alguns itens merecem destaque pelo seu impacto na qualificação da assistência prestada.

Duas vacinas foram incorporadas no SUS no período estudado, uma delas substituindo a tríplice viral pela tetraviral, com inclusão de proteção contra varicela no calendário infantil de vacinação. A inclusão de suplementação de micronutrientes para crianças em idade escolar também se configura como uma incorporação de destaque, dado o seu potencial de contribuição ao enfrentamento das anemias carenciais na infância e para auxiliar no pleno desenvolvimento da criança. A incorporação da penicilina oral para prevenção de infecções na criança com doença falciforme revela-se um avanço, possibilitando melhorias na qualidade de vida desses pacientes ³⁴34. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias. Relatório 130 - Suplemento alimentar com múltiplos micronutrientes em pó para implantação do NutriSUS. [acessado 2016 jan 30]. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2014/SuplementoAlimentar-130-FINAL.pdf. 2014.
http://conitec.gov.br/images/Relatorios/...

35. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS . Brasília: MS; 2013. - ³⁶36. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias. Relatório 21 - Vacina Tetraviral (Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela). [acessado 2016 jan 30].Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Incorporados/VacinaTetraviral-final.pdf. 2013.
http://conitec.gov.br/images/Incorporado... .

A ampliação de uso ou a ratificação de profilaxia e tratamento para hanseníase, leishmaniose, coqueluche e febre maculosa, também possuem potencial para garantir a assistência aos usuários, apesar de não se configurarem como inovações ou melhorias significativas. Três recomendações estavam relacionadas, ainda, à tentativa de estabelecer alternativas para o tratamento dos casos de sífilis, dado o quadro de desabastecimento de penicilina que ocorreu no país, situação preocupante que foi objeto de audiência pública no Congresso Nacional em 2015 e que levou o Ministério da Saúde a definir medidas de priorização de acesso e a realizar a aquisição de penicilinas no mercado internacional ³⁷37. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 109/2015. Priorização de Uso da Penicilina . Brasília: MS; 2015. , ³⁸38. Brasil. Câmara dos Deputados. Ministério atua para garantir penicilina no SUS, afirma diretor [Internet]. 2016. [acessado 2016 abr 28]. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/SAUDE/497088-MINISTERIO-ATUA-PARA-GARANTIR-PENICILINA-NO-SUS,-AFIRMA-DIRETOR.html
http://www2.camara.leg.br/camaranoticias... .

Os critérios de apresentação de evidências comuns às demais tecnologias e exigidos pela Conitec podem prejudicar o envio de demandas para doenças da pobreza, uma vez que não conta com o mesmo investimento científico e há muitas lacunas de qualidade das provas científicas quando se compara com tecnologias inovadoras de alto custo, uma vez que o foco de produção da evidência científica mundial está centrada nas pesquisas de doenças crônicas como câncer, com pouca participação dos países em desenvolvimento e suas doenças típicas no cenário global ³⁹39. Gomes RDP, Pimentel VP, Landim AB, Pieroni JP. Ensaios clínicos no Brasil: competitividade internacional e desafios. Rio de Janeiro: IBGE; 2012. .

Apesar do esforço da Conitec em orientar as principais áreas demandantes sobre os documentos de admissibilidade e criar estratégias para a redução de demandas não conformes ao longo dos anos, não há formalmente nenhum fluxo ou regra diferenciada para a análise de produtos com pouco interesse do mercado, o que, na prática, não fomenta a submissão desse tipo de demanda, principalmente por laboratórios farmacêuticos ⁴⁰40. Rabelo RB, Petramale CA, Silveira LC, Canuto VSC, Caixeta HG. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS: um balanço de seus primeiros anos de atuação. Rev Eletrônica Gestão Saúde 2015; 6(Supl. 4):3225-3240. .

A exigência prévia de registro na Anvisa pode ser um dos principais entraves para a submissão de propostas por laboratórios farmacêuticos, pois, como verificado anteriormente, além das barreiras regulatórias desses medicamentos no país, é pouco estratégico para a empresa iniciar um pedido de registro sem ter certeza que será absorvido em determinados programas nacionais de saúde, como tuberculose, malária, hanseníase, leishmaniose, caracterizados por um financiamento historicamente centralizado e com acesso exclusivo de tratamento via SUS.

Alguns produtos lançados nos últimos anos por indústrias farmacêuticas para essas doenças já estão incluídos em listas de alguns países, mas ainda não foram submetidos à avaliação do SUS como a miltefosina para leishmaniose, bedaquilina para tuberculose, arterolana + piperaquina para malária ou mesmo novas formulações solúveis de benznidazol para a doença de Chagas, todos sem registro no Brasil.

Apesar da exigência de registro prévio, a via alternativa parece ser a análise via demanda interna do próprio Ministério da Saúde, pois, dos itens demandados para estas doenças, cinco medicamentos não possuíam registro e necessitariam passar por processos de importação via organismo internacional para disponibilização no SUS.

Esse quadro de negligência tecnológica pode ser explicado por três principais motivos: (i) o baixo número de pesquisas realizadas para doenças da pobreza e consequentemente menor número de inovações; (i) a pouca mobilização do mercado farmacêutico e da sociedade para demandar a incorporação ou a revisão dos tratamentos para esse tipo de doença; e (iii) processo de ATS não adaptado à análise de tecnologias de baixo custo ou de doenças da pobreza.

Uma postura proativa para fomentar a análise de itens como esses poderia resultar na ampliação do acesso e na melhoria no tratamento de doenças que atingem pessoas com menor poder de mobilização social e, consequentemente, não conseguem pressionar o sistema de saúde. Uma proposta de ação equitativa para análise de tecnologias pode ser centrada no desenvolvimento pelo SUS de atividades conhecidas como “monitoramento do horizonte tecnológico” (MHT) para doenças relacionadas à pobreza.

Vital et al. ⁴¹41. Vidal AT, Nascimento A, Aragão E, Petramale CA, Almeida RT. O desenvolvimento do Monitoramento do Horizonte Tecnológico no mundo e a proposta brasileira. BIS Bol do Inst Saúde 2013; 14(2):171-177. apontam que, com a estruturação dessas atividades de MHT no âmbito do Ministério da Saúde, é possível contribuir para a definição das tecnologias prioritárias para o SUS e para a orientação de investimentos em pesquisa e desenvolvimento de medicamentos que atendam às necessidades nacionais.

Considerações Finais

A criação da Anvisa, em 1999, e da Conitec, em 2011, refletem o amadurecimento das políticas públicas que materializam o aprimoramento do SUS. Entretanto, o presente trabalho apontou a necessidade de se avançar na regulação de medicamentos sem interesse mercadológico, situação essa que pode gerar barreiras de acesso às tecnologias para as populações vulneráveis. Aprimorar os mecanismos para avaliação de tecnologias e incentivar a demanda dos entes do SUS para submissão de propostas na Conitec sobre doenças da pobreza também se revela etapa precípua para qualificar a assistência à saúde.

Como limitação do presente estudo, aponta-se principalmente a questão da classificação que se opta para as doenças da pobreza, o que, a depender do referencial teórico e da definição a ser seguida, altera-se o escopo das doenças e, consequentemente, as informações objeto de análise.

Por fim, pode-se afirmar que a agenda de saúde sobre doenças da pobreza merece especial atenção e investimento do Estado brasileiro, seja no campo da pesquisa, desenvolvimento e produção de medicamentos, na ampliação do acesso da população às tecnologias já incorporadas e na criação e aperfeiçoamento do arcabouço jurídico-sanitário.

Referências

Datas de Publicação

Histórico