Resumo

A violência é um dos desafios que se coloca para os serviços de saúde no Brasil, especialmente os de atenção primária. Este estudo analisa a produção científica nacional acerca da temática da violência na Atenção Primária à Saúde. Realizou-se uma revisão integrativa da literatura com amostra final composta por 18 artigos. O tema predominante foi a violência contra a mulher (nove artigos), seguido da violência contra crianças e adolescentes com quatro, e a violência contra idosos com três. A violência contra os homens teve a menor abordagem, presente em dois artigos. Os estudos evidenciam a invisibilidade da violência nos serviços de atenção primária do Brasil e a necessidade de reorganização do processo de trabalho na atenção primária para além da queixa conduta, pautando-se na abordagem sociocultural e ampliada dos grupos de indivíduos em situações de violência e na intersetorialidade. A integralidade do cuidado e a intersetorialidade nas ações, representam a garantia de uma rede de atenção para a violência.

Palavras-chave
Violência; Atenção Primária à Saúde; Serviços de saúde

Introdução

A violência representa um importante problema social para o Brasil e vem sendo reconhecida na área da saúde como demanda para a oferta assistencial e para a atenção integral da população. Esse fenômeno complexo e multideterminado histórica, social e culturalmente, interfere diretamente na deterioração das condições de saúde e qualidade de vida da sociedade, e dos gastos públicos¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Temático Prevenção de Violência e Cultura da Paz II. Brasília: OPAS; 2008.

2 Minayo MCS, Souza ER. Violência e Saúde como Campo Interdisciplinar e de ação coletiva. Hist Cien Saude 1997; 4(3):513-531.^-33 WHO Global Consultation on Violence and Health. Violence: a public health priority. Genebra: WHO; 1996..

Suas consequências se expressam em diferentes âmbitos da vida e das relações humanas e sociais, inclusive no processo saúde-adoecimento. São exemplos de seus impactos os anos potenciais de vida perdidos, a incapacitação temporária ou permanente resultante de traumas, o aumento de gastos públicos com reabilitação, além do medo e dos sofrimentos que deixam marcas nas trajetórias de vida, os quais não podem ser mensurados, mas também têm significativa força no processo de produção e reprodução social¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Temático Prevenção de Violência e Cultura da Paz II. Brasília: OPAS; 2008.^,22 Minayo MCS, Souza ER. Violência e Saúde como Campo Interdisciplinar e de ação coletiva. Hist Cien Saude 1997; 4(3):513-531.^,44 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes nacionais para a atenção integral à saúde de adolescentes e jovens na promoção, proteção e recuperação da saúde. Brasília: MS; 2010..

Entende-se que todos os grupos populacionais são vulneráveis à violência, ainda que a exposição se diferencie segundo gênero, faixa etária, condições socioeconômicas e tipos de violência a que cada grupo está mais, ou menos, exposto.

No que tange a violência interpessoal, por exemplo, os homens jovens estão mais expostos à violência por arma de fogo, que ocorre nas ruas da sociedade. As mulheres, à violência baseada no gênero que permeia as relações sociais e à violência sexual, física, emocional e psicológica perpetradas pelos parceiros íntimos. As crianças, por sua vez, estão mais expostas à negligência, e às violências sexual e física no âmbito doméstico. E os idosos e pessoas com deficiência, à violência física, emocional, psicológica e patrimonial perpetrada, na maioria das vezes, por cuidadores⁵5 Dahlberg LL, Krug EG. Violência: um problema global de saúde pública. Cien Saude Colet 2007; 11(Supl.):1163-1178..

O reconhecimento do impacto da violência na população brasileira e a necessidade de ação para seu enfrentamento levaram à promulgação, em 2001, da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV)⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência. Brasília: MS; 2001., seguida, em 2004, da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde, com a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em estados e municípios⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Brasília: MS; 2004..

Com os avanços das discussões e como parte dos mecanismos de enfrentamento da violência, foram promulgadas diferentes políticas e legislações públicas de foro específico, que tomam a violência como objeto de ações a serem implementadas, tais como: Política de Enfrentamento da violência contra a mulher⁸8 Brasil. Secretaria de Políticas para Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para Mulheres; 2011.; a Lei Maria da Penha⁹9 Brasil. Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006. Lei Maria da Penha. Diário Oficial da União 2006; 9 ago.; a Política Nacional de Enfrentamento à Violência Sexual contra as Mulheres⁸8 Brasil. Secretaria de Políticas para Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para Mulheres; 2011., e o Plano Nacional de Enfrentamento à Violência Sexual contra crianças e adolescentes¹⁰10 Brasil. Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH). Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual contra Crianças e Adolescentes (PNEVSCA). Brasília: SEDH; 2013..

No Brasil, essas e outras políticas públicas¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: MS; 2004.

12 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança. Brasília: MS; 2015.

13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: MS; 2006.

14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência. Brasília: MS; 2010.

15 Brasil. Presidência da República. Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH). Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília SEDH; 2009.^-1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: MS; 2008. se articulam com as legislações específicas⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência. Brasília: MS; 2001.

7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Brasília: MS; 2004.

8 Brasil. Secretaria de Políticas para Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para Mulheres; 2011.

9 Brasil. Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006. Lei Maria da Penha. Diário Oficial da União 2006; 9 ago.^-1010 Brasil. Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH). Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual contra Crianças e Adolescentes (PNEVSCA). Brasília: SEDH; 2013.^,1717 Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da criança e do adolescente. Diário Oficial da União 1990; 14 jul.

18 Brasil. Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Estatuto do idoso. Diário Oficial da União 2003; 2 out.^-1919 Brasil. Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Estatuto da Pessoa com Deficiência. Diário Oficial da União 2015; 7 jul., e cooperam no reconhecimento da violência como demanda social, na consolidação de estratégias intra e intersetoriais para a assistência mais integral e resolutiva, e, direta ou indiretamente, no enfrentamento do fenômeno. Dito de outro modo, elas somam esforços em aperfeiçoar e integrar equipamentos, profissionais e modos de agir, em busca de oferecer respostas mais singulares e efetivas no interior de um olhar ampliado que respeite, garanta, proteja e promova os direitos humanos.

Nesse cenário, a Atenção Primária à Saúde (APS) assume importante papel enquanto principal porta de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS), e como propositora de uma atenção integral realizada em rede. Seus pressupostos de humanização, continuidade do cuidado e territorialização coloca a APS como ponto estratégico na rede para a prevenção, identificação, notificação e coordenação do cuidado e assistência às pessoas em situação de violência²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília: MS; 2010.

21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situações de Violências. Brasília: MS; 2010.^-2222 Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Couto MT, Hanada H, Kiss LB, Durand JG, Puccia MI, Andrade MC. Violência contra mulheres entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo. Rev Saude Publica 2007; 41(3):359-367..

A Atenção Primária à Saúde pode atuar de modo central na articulação de parcerias entre os diversos setores sociais, tais como: saúde, educação, assistência social e justiça. Reúne condições de articular diferentes fatores na atenção integral à saúde, quais sejam, socioeconômicos, culturais, familiares, comunitários, individuais e de gênero, estruturantes da sociedade e de composições plurais da violência.

Ainda que o trabalho em rede seja incipiente e não estejam instauradas condições plenas para o desenvolvimento de ações de prevenção, identificação e assistência a pessoas em situação de violência, de modo extensivo, nos serviços de atenção primária²²22 Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Couto MT, Hanada H, Kiss LB, Durand JG, Puccia MI, Andrade MC. Violência contra mulheres entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo. Rev Saude Publica 2007; 41(3):359-367.^,2323 Mascarenhas MDM, Andrade SSCA, Neves ACM, Pedrosa AAG, Silva MMA, Malta DC. Violência contra pessoa idosa: análise das notificações realizadas no setor de saúde - Brasil, 2010. Cien Saude Colet 2012; 17(9):2331-2341., reconhece-se experiências exitosas, ainda que isoladas, de atuação da APS²⁴24 d'Oliveira AFPL, Schraiber LB, Hanada H, Durand J. Atenção integral à saúde de mulheres em situação de violência de gênero: uma alternativa para a atenção primária em saúde. Cien Saude Colet 2009; 14(4):1037-1050..

Nesse sentido, de modo a contribuir com a implementação de novas iniciativas e de amadurecer estratégias de enfrentamento da violência, cabe arguir da produção brasileira como a interface entre as temáticas violência e APS vem sendo abordada? Em outras palavras, como a literatura científica nacional tem versado sobre a inserção desse tema enquanto demanda potencial, ou seja, objeto de atuação para a APS? O presente trabalho tem por objetivo apresentar os resultados de revisão integrativa que busca respostas a essas questões.

Métodos

Foi realizada revisão integrativa da literatura, a qual procurou ordenar, sistematizar e incluir pesquisas com diferentes enfoques metodológicos, permitindo somar e combinar dados teóricos e empíricos proporcionando maior compreensão do objeto de estudo²⁵25 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão Integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764.

26 Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11.^-2727 Knafl K, Whittemore R. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs 2005; 52(5):546-553..

Foram seguidas as etapas preconizadas para a realização da revisão integrativa: 1. Estabelecimento do problema (definição do tema da revisão em forma de questão ou hipótese primária); 2. Seleção da amostra, após definição dos critérios de inclusão e exclusão; 3. Caracterização dos estudos (definem-se as características ou informações a serem coletadas dos estudos, por meio de critérios claros). 4. Análise dos resultados (identificando similaridades e conflitos); 5. Apresentação e discussão dos achados²⁵25 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão Integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764.

26 Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11.^-2727 Knafl K, Whittemore R. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs 2005; 52(5):546-553..

Considerando a opção por analisar estudos brasileiros, a composição da amostra foi realizada por meio de buscas nas seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). As buscas foram direcionadas por descritores controlados combinados com operadores booleanos: (violência OR violence OR violencia) AND (atenção primária OR primary health care OR atención primaria OR atenção básica).

Os critérios de inclusão de artigos foram estudos realizados no Brasil e periódicos com texto completo nos idiomas português, inglês e espanhol. Já os critérios de exclusão foram: dissertações de mestrado, teses de doutorado, estudos repetidos e estudos que não incluíssem o objeto de pesquisa. As buscas foram realizadas no período de janeiro a março de 2016, sem recorte temporal. Inicialmente foram encontradas 35 publicações conforme os critérios indicados. Desses estudos, 18 compuseram o conjunto final conforme descrito na Figura 1.

A violência e a APS: como se caracterizam os estudos da área

Dos 18 trabalhos analisados na íntegra, a violência contra as mulheres está representada em nove publicações, seguida pelo grupo das crianças e adolescentes em quatro, e pelo conjunto de artigos que trabalha a violência contra idosos em três artigos. O grupo populacional que apresenta o menor número de publicações é o dos homens, com duas publicações. Um artigo não tratava de nenhum segmento populacional específico, focando na abordagem da violência sob a perspectiva de profissionais da APS.

É importante destacar que não foram encontradas publicações para a população das pessoas com deficiência nem para a população de homossexuais, bissexuais, transexuais, transgêneros e intersexuais.

A relação dos artigos estudados nesta revisão é apresentada no Quadro 1. Para melhor visualização e análise, os artigos foram classificados por grupos populacionais e apresentados segundo periódico, ano de publicação, autores, título, objetivos e principais resultados.

Quanto às formas de violência, a maioria dos artigos diz respeito à violência familiar e doméstica, independente do grupo populacional. Esse achado apoia a importância de os serviços de APS desenvolverem ações que permitam reconhecer vulnerabilidades produzidas nas relações familiares, e a necessidade de se trabalhar o contexto sociocultural e histórico da dinâmica familiar. Além da relevância de se investigar as alternativas de ativação de redes sociais de apoio.

Quanto a metodologia empregada, observou-se a predominância de pesquisas com métodos qualitativos, com maior poder explicativo, que objetivaram, em sua maioria, dar voz aos sujeitos envolvidos, tanto pessoas em situação de violência, quanto profissionais da APS. Assim, 11 trabalhos utilizaram de abordagem qualitativa (VG1, VCM1, VCM2, VCM4, VCM5, VCM6, VCM8, VCM9, VCCA1, VCCA2, VCI1, VCI2); quatro associando a abordagem quantitativa e qualitativa (VCM3, VCM7, VCCA1, VH2) e três predominantemente quantitativa (VCCA3, VCI3, VH1).

A predominância da abordagem qualitativa nos estudos assinala a relevância dada pelos autores em compreender o tema a partir da visão sociocultural dos entrevistados. Além disso, a violência como um fenômeno social e histórico se distingue nos diferentes contextos e, portanto, passa a ser melhor compreendida quando há interação dos pesquisadores com as histórias de vida e percepções de mundo dos sujeitos da pesquisa²⁸28 Bosi ML. Pesquisa qualitativa em saúde coletiva: panorama e desafios. Cien Saude Colet 2012; 17(3):575-586..

Nos demais estudos, observou-se que os dados quantitativos priorizam identificar e analisar a prevalência da violência, os tipos mais comuns de violência infligidos, os grupos mais vulneráveis e os desfechos das exposições ao fenômeno, em relação à APS (VCM2, VCM9, VCCA1, VCCA3, VCI3, VH2).

Violência e APS: um diálogo entre avanços, potencialidades e desafios

Um dos aspectos mais significativos na literatura analisada é a importância da APS e a reorganização do processo de trabalho em saúde para o enfrentamento do fenômeno da violência.

É consenso que as diferentes formas de manifestação da violência e seu impacto no processo saúde-adoecimento vêm exigindo novas formas de abordar o problema nos serviços de saúde, demandando a readequação do processo de trabalho e a organização em rede para consolidar o que é preconizado pelas políticas públicas brasileiras.

Deste modo, a abordagem dos indivíduos nos serviços de atenção primária precisa assegurar a integralidade e a intersetorialidade nos atendimentos. A violência não é um fenômeno específico da saúde, portanto, as ações para seu enfrentamento não devem terminar na APS e não são exclusivas desse setor (VG, VCM, VCCA, VCI, VH).

Embora as ações para o enfrentamento da violência precisem compor com a intersetorialidade, para os autores, a APS é um lugar privilegiado na atenção a situações de violência, uma vez que esses serviços estão inseridos nos territórios favorecendo diálogos mais horizontais e dinâmicos com o usuário, relações duradouras e preocupadas com vínculo, além de parcerias pautadas na escuta acolhedora, na valorização da autonomia e na corresponsabilização do cuidado em saúde (VG1, VCM1, VCM2, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA1, VCCA2, VCCA3, VCI1).

Os profissionais da saúde que compõe a APS são sujeitos estratégicos para a prevenção, identificação e intervenção precoce em situações de violência, sendo fundamental que recebam formação continuada (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3, VCI2).

Outra força da APS, que os estudos analisados destacam, se refere à sua importância como articuladora do cuidado em rede e à Estratégia de Saúde da Família (ESF) como proposta para a reorganização do modelo assistencial, com condições de propor e criar, a partir dos territórios, formas locais de intervenção e enfrentamento desse fenômeno. Nesse sentido, a ESF é destacada como lugar privilegiado e protagonista de espaços produtores de reflexão e articulações estratégicas com a rede de assistência a situações de violência (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3).

Este mesmos estudos que indicam a potência da APS e da ESF para o enfrentamento das diferentes manifestações da violência, denunciam lacunas significativas entre os princípios e diretrizes preconizados nas políticas de saúde e de atenção a pessoas em situação de violência, e o cotidiano de trabalho nas unidades de saúde (VG, VCM, VCCA, VCI, VH).

Eles reafirmam que se os próprios profissionais não conseguem apreender, na maioria das vezes, as situações de violência como um problema de saúde pública, passível de prevenção e assistência na atenção primária, essa possibilidade torna-se ainda menor para os usuários, implicando na constante invisibilidade da violência neste nível de atenção (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3, VCI2). As barreiras acabam por se sobrepor às potencialidades da atenção primária à saúde, e os profissionais que atuam nesse nível de atenção acabam por reproduzir atendimentos pontuais, pautados na queixa-conduta e na espera “da violência bater na porta da unidade de saúde”, sem, no entanto, torná-la um espaço legítimo para esse acolhimento (VG1, VCM, VCCA, VCI, VH).

Os estudos analisados corroboram com outras referências da área que apontam a APS como espaço onde se expressam formas de criação e de apropriação da produção e reprodução da vida que, se admitido como espaço de práticas indutoras de mudanças do cotidiano, ganha materialidade política e social como equipamento que compõe a rede de enfrentamento da violência²⁹29 Schaiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 2000.^,3030 Pinheiro R, Luz MT, organizadores. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO; 2007.. Sendo assim, o principal desafio apontado pelos estudos está na sensibilização, formação e capacitação dos profissionais que atuam na ESF e na APS³¹31 Machado DF, Mclellan KCP, Murta-Nascimento C, Castanheira ERL, Almeida MAS. Abordagem da Violência contra a Mulher no Ensino Médico: um Relato de Experiência. Rev Bras Educ Med 2016; 40(3):511-520..

Nesse sentido, a percepção da violência só será desvelada aos profissionais de acordo com o processo de trabalho estabelecido, ou seja, estar próximo do indivíduo e da comunidade, por si só, não garante o reconhecimento de suas peculiaridades. É preciso estabelecer modelos de atenção que apreendam os sujeitos, seus costumes e necessidades, de forma interativa e dinâmica²⁹29 Schaiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonçalves RB. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 2000.^,3131 Machado DF, Mclellan KCP, Murta-Nascimento C, Castanheira ERL, Almeida MAS. Abordagem da Violência contra a Mulher no Ensino Médico: um Relato de Experiência. Rev Bras Educ Med 2016; 40(3):511-520., entendendo o processo de trabalho em saúde como cenário vivo e um vir a ser centrado no indivíduo, considerando, pois, a mobilidade do sujeito múltiplo acompanhado das instabilidades dos locus sociais³⁰30 Pinheiro R, Luz MT, organizadores. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO; 2007..

O processo de trabalho, assim concebido, demanda a ampliação da concepção da violência e a desconstrução de alguns paradigmas ainda consolidados na área da saúde, começando por desvelar, desnaturalizar, “desbiologizar” e “desmedicalizar” a violência e suas consequências, passando assim a ressignificá-la enquanto questão sociocultural com impacto na saúde pública e não apenas na saúde mental e na segurança pública. Tal como ressaltam alguns autores, há a necessidade de ações em saúde que não se restrinjam aos efeitos da violência, mas que ao contrário, sejam ações que incorporem o olhar para o indivíduo e sua visão de mundo, seus costumes, hábitos e valores adquiridos no decorrer de suas trajetórias de vida (VG1, VCM1, VCM3, VCM7).

A ruptura de paradigmas implica em práticas mais humanizadas, contextualizadas e imersas na realidade local, uma vez que a contribuição da saúde na atenção a situações de violência vai além das intervenções fundamentadas em sintomas e de cunho medicamentoso, percorrendo os espaços da prevenção, da assistência integral e do trabalho em rede³²32 Oliveira JR, Albuquerque MCS, Brêda MZ, Barros LA, Lisbôa GLP. Concepções e práticas de acolhimento apresentadas pela enfermagem no contexto da atenção básica a saúde. Rev Enferm UFPE 2015; 9(Supl. 10):1545-1555.

33 Favoreto CAO. A narrativa na e sobre a clínica na atenção primária: uma reflexão sobre o modo de pensar e agir dirigido pelo diálogo à integralidade e ao cuidado em saúde [tese]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007.^-3434 MS, Backes DS, Sousa FGM, Erdmann AL. A emergência da integralidade e interdisciplinaridade no sistema de cuidados em saúde. Rev Eletr Quadr Enferm 2009; 17..

Nesse contexto, as práticas de saúde, especialmente na atenção primária necessitam, pois, ser orientadas por três dimensões da integralidade que devem orientar a organização do processo de trabalho: a dimensão da interface entre o individual e o coletivo: núcleo de uma concepção ampliada de saúde que permite a compreensão dos sujeitos e das demandas relacionadas à violência no interior de modos de ser, produzir e reproduzir a vida em sua singularidade e multiplicidade³⁵35 Dalmolin BB, Backes DS, Zamberlan C, Schaurich D, Colomé JS, Gehlen MH. Significados do conceito de saúde na perspectiva de docentes da área da saúde. Esc Anna Nery 2011; 15(2):389-394.; a dimensão da continuidade do atendimento: que pressupõe a responsabilização da APS para acompanhamento contínuo das famílias e indivíduos de determinado território; e a intersetorialidade: que reconhece a necessidade da articulação das políticas de saúde com as políticas de educação, segurança pública, assistência social, entre outras, para potencializar as ações de saúde³⁵35 Dalmolin BB, Backes DS, Zamberlan C, Schaurich D, Colomé JS, Gehlen MH. Significados do conceito de saúde na perspectiva de docentes da área da saúde. Esc Anna Nery 2011; 15(2):389-394..

A integralidade no cuidado implica no reconhecimento do outro enquanto sujeito e protagonista de seu cuidado, além da oferta de cuidado contínuo, buscando, em rede, contribuir para o cuidado que possa contemplar todas as dimensões que compõe a vida do sujeito. Essa dimensão da integralidade requer, pois, a construção de projetos terapêuticos singulares que permitam a construção conjunta de planos e metas para solução do problema. Para isso, é necessário que a relação de cuidado seja desenvolvida na perspectiva da saúde ampliada e da atuação entre sujeitos sociais, vivos, ativos e corresponsáveis (profissionais e usuários), necessitando para isso abordagens interdisciplinares. (VG1, VCM1, VCM3, VCM7).

A integralidade nas ações deve possibilitar e efetivar práticas de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde, garantindo aos indivíduos em situação de violência um acompanhamento amplo nos diferentes níveis de atenção. A continuidade do cuidado traz o foco para a responsabilidade central da APS no cuidado dos indivíduos, família e comunidade, ou seja, o indivíduo em situação de violência deverá ser atendido nos diferentes níveis de atenção à saúde, de acordo com a complexidade do seu caso, mas mantendo, como referencial de acompanhamento, os profissionais da APS aos quais estão vinculados²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília: MS; 2010.^,2121 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situações de Violências. Brasília: MS; 2010.^,3030 Pinheiro R, Luz MT, organizadores. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO; 2007..

Como estratégias para a prevenção de situações de violência são sinalizadas: ações expandidas para o território; promoção do diálogo e construção de vínculos entre os profissionais de saúde e a população atendida; adoção de práticas democráticas e não repressivas nos serviços de saúde; combate à violência institucional e desburocratização do atendimento; ações de sensibilização sobre situações de violência; promoção de direitos e o fortalecimento e emancipação de usuários e trabalhadores (VG, VCM, VCCA, VCI, VH).

A abordagem em grupos e a visita domiciliar são indicadas como formas de potencializar o processo de trabalho dos profissionais de atenção primária a saúde no enfrentamento das situações de violência, especialmente a violência contra a mulher. À medida que a abordagem em grupo dá voz aos usuários e permite processos identificatórios, por vezes facilitadores para a revelação de situações de violência, a visita domiciliar permite o contato direto com a realidade dos sujeitos, além de favorecer o vínculo e a escuta em ambiente particular e velado, facilitando a detecção precoce de situações de violência (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3, VCI2).

Embora alguns autores salientem que a formação continuada é potencializadora desse processo de trabalho com práticas em saúde mais humanizadas, ampliadas, resolutivas e de melhor qualidade, ressaltam também que a principal dificuldade dos profissionais de saúde em abordar a violência na atenção primária reside, justamente, na falta de formação destes para uma abordagem holística dos determinantes sociais que in­terferem no processo saúde e doença.

Enquanto um dos princípios que orienta a atenção primária, qual seja, a integralidade, visa a promoção da saúde e a prevenção das doenças buscando garantir o conceito ampliado de saúde, as práticas ainda se pautam em sintomas fisiológicos com conduta medicamentosa³¹31 Machado DF, Mclellan KCP, Murta-Nascimento C, Castanheira ERL, Almeida MAS. Abordagem da Violência contra a Mulher no Ensino Médico: um Relato de Experiência. Rev Bras Educ Med 2016; 40(3):511-520.. Ou seja, se os profissionais não foram capacitados e sensibilizados para perceber as questões socioculturais que envolvem o ato violento, as consequências de sua prevalência e o caminho individual percorrido pelos envolvidos em situações de violência, menos ainda conseguirão atuar em conjunto com outras políticas para o enfrentamento do fenômeno²²22 Schraiber LB, D'Oliveira AFPL, Couto MT, Hanada H, Kiss LB, Durand JG, Puccia MI, Andrade MC. Violência contra mulheres entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo. Rev Saude Publica 2007; 41(3):359-367.^,2323 Mascarenhas MDM, Andrade SSCA, Neves ACM, Pedrosa AAG, Silva MMA, Malta DC. Violência contra pessoa idosa: análise das notificações realizadas no setor de saúde - Brasil, 2010. Cien Saude Colet 2012; 17(9):2331-2341..

Os profissionais que atuam na atenção primária em saúde precisam, de fato, assumir e incorporar no seu cotidiano o papel da APS como articuladora do cuidado, com uma postura reflexiva e protagonista, rompendo barreiras reducionistas e focando nas múltiplas dimensões da vida de forma dialética³³33 Favoreto CAO. A narrativa na e sobre a clínica na atenção primária: uma reflexão sobre o modo de pensar e agir dirigido pelo diálogo à integralidade e ao cuidado em saúde [tese]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007.^,3434 MS, Backes DS, Sousa FGM, Erdmann AL. A emergência da integralidade e interdisciplinaridade no sistema de cuidados em saúde. Rev Eletr Quadr Enferm 2009; 17..

Quanto ao outro aspecto da integralidade do cuidado, a saber, a dimensão da atuação em rede integrada e intersetorial, os estudos reconhecem que, assim como a violência é um fenômeno social que interfere no processo saúde-adoecimento, seu enfrentamento também perpassa os espaços de saúde e requer integração com outras políticas, como a de Assistência Social, de Segurança Pública, entre outras (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3, VCI2).

No entanto, para além de reconhecer e identificar outras políticas que trabalham no combate à violência, é preciso estabelecer diálogos com os diferentes serviços e profissionais operadores destas políticas que têm público alvo em comum, de forma a não justapor os atendimentos, mas sim, integrá-los³⁴34 MS, Backes DS, Sousa FGM, Erdmann AL. A emergência da integralidade e interdisciplinaridade no sistema de cuidados em saúde. Rev Eletr Quadr Enferm 2009; 17.^,3636 Noronha JC, Pereira TR. Princípios do sistema de saúde brasileiro. In Fundação Oswaldo Cruz. A saúde no Brasil em 2030 - prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: organização e gestão do sistema de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/MS/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República; 2013. p. 19-32.^,3737 Brasil. Secretaria da Saúde. Violência Doméstica contra a Pessoa Idosa: Orientações Gerais. Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde. São Paulo: Secretaria da Saúde; 2007..

A constituição de redes de atenção intersetorial e a implementação de linhas de cuidados para os casos de violências nos diferentes grupos populacionais (mulheres; crianças e adolescentes; idosos; pessoas com deficiência, LGBT e homens), configuram-se como a melhor estratégia de ação para esse problema, tanto que, são preconizadas pelas políticas que atuam com esse segmento⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência. Brasília: MS; 2001.

7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Brasília: MS; 2004.^-88 Brasil. Secretaria de Políticas para Mulheres. Política Nacional de Enfrentamento à Violência Contra as Mulheres. Brasília: Secretaria de Políticas para Mulheres; 2011.^,1010 Brasil. Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH). Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual contra Crianças e Adolescentes (PNEVSCA). Brasília: SEDH; 2013.^,3737 Brasil. Secretaria da Saúde. Violência Doméstica contra a Pessoa Idosa: Orientações Gerais. Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde. São Paulo: Secretaria da Saúde; 2007..

Contudo, os próprios estudos colocam desafios no estabelecimento dessas redes devido às dificuldades de convencimento das coordenações dos serviços e profissionais, em compartilharem conhecimentos e experiências na busca por aprendizados que os façam avançar na produção de novos sentidos e modos de viver, que recuperem direitos, estimule e produza a integralidade no cuidado e torne a violência visível (VG1, VCM3, VCM7, VCM8, VCM9, VCCA2, VCCA3, VCI2).

Compreende-se que as ações destinadas aos diferentes grupos em situação de violência devem se alicerçar em uma assistência corresponsável entre serviços de saúde, usuários e demais serviços que atuam com essa demanda, de forma a garantir um acompanhamento integral e intersetorial a esses indivíduos.

Considerações finais

Para além do limite que envolve o recorte adotado, a revisão realizada possibilitou analisar a produção recente sobre o fenômeno da violência no contexto da atenção primária no Brasil e sobre quais concepções e bases teóricas estão sendo construídas.

Apesar das singularidades das formas assumidas pelas práticas de violência, e das especificidades no atendimento em relação aos diferentes grupos populacionais, o principal desafio colocado para a atenção primária a saúde é a detecção e o acompanhamento da violência para além da perspectiva fisiológica, dado o fato de ser um fenômeno sociocultural.

Sob o olhar da saúde, esse objeto ainda se mostra fundamentado e significado no interior de conceitos hegemônicos, racionalizadores e “biologizantes”, que não comportam sua gênese e neutralizam práticas mais ampliadas, humanizadas e integrais que poderiam ser mais efetivas.

Existem grandes lacunas entre as recomendações presentes nas políticas e o processo de trabalho realizado, como nas construções de vínculos, no atendimento integral em suas diferentes dimensões, no acompanhamento contínuo, no reconhecimento da violência como um problema de saúde e consequentemente nas ações de promoção e prevenção da saúde.

Investir em mudanças no processo de trabalho se coloca como meio para se garantir a integralidade do cuidado e a intersetorialidade nas ações, possibilitando uma rede de atenção para a violência. As mudanças serão possíveis a partir da compreensão da violência como um processo social que pode se expressar na saúde dos diferentes segmentos etários e da formação e capacitação de profissionais, tanto no que se refere à maior compreensão do fenômeno, quanto a incorporação de estratégias de prevenção e de proteção para situações de violência, a partir do uso de tecnologias que impliquem numa relação dialógica com os usuários.

Referências

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